Traitement de la pancréatite chronique

L’objectif du traitement de la pancréatite chronique est de créer un repos fonctionnel pour le pancréas, de soulager la douleur, d’inhiber la sécrétion pancréatique et de prévenir le développement de complications.

Indications d'hospitalisation

La manifestation et l’exacerbation d’une pancréatite chronique doivent être considérées comme des indications d’hospitalisation.

Traitement non médicamenteux de la pancréatite chronique

Les principes de base du traitement de la pancréatite chronique comprennent la prescription obligatoire d'une nutrition thérapeutique à teneur réduite en graisses et d'une norme protéique physiologique pour assurer le repos fonctionnel du pancréas.

La nutrition thérapeutique pour la pancréatite chronique repose sur l'épargne mécanique, thermique et chimique du pancréas, la suppression de l'hyperfermentémie, la réduction de la congestion des canaux et du duodénum et la réduction de l'excitabilité réflexe de la vésicule biliaire.

À ce jour, un concept de soutien nutritionnel pour la pancréatite a été développé, et la durée du régime de jeûne, parentéral (PP) et entérale (EN), a été révisée. Il a été démontré que le jeûne augmente le taux de lipolyse, provoque une hypoprotéinémie et une dysprotéinémie, une acidose métabolique et aggrave les modifications dégénératives du pancréas.

Le soutien nutritionnel comprend une alimentation complète avec nutrition parentérale et entérale partielle ou complète. L'objectif principal de cette méthode est d'apporter à l'organisme des substances énergétiques (glucides, lipides) et des nutriments (acides aminés), ainsi que de corriger les troubles métaboliques et de rétablir l'état trophique du patient. Une nutrition parentérale et entérale précoce accélère les processus de réparation du tractus gastro-intestinal. L'algorithme de soutien nutritionnel est adapté à l'état du patient; le régime n° 5a est indiqué. La nutrition thérapeutique est une pharmacothérapie de divers troubles métaboliques; elle constitue le principal moyen de répondre efficacement aux besoins énergétiques et plastiques du patient.

Dans les cas graves de pancréatite chronique, une nutrition parentérale complète est prescrite; c'est la seule façon d'assurer un apport nutritionnel protéino-énergétique dans une telle situation. Les médicaments modernes pour la nutrition parentérale permettent de normaliser les métabolismes azoté, énergétique et hydrosodés; ils comprennent des donneurs de matière plastique pour la synthèse protéique (solutions d'acides aminés), des solutions glucidiques (maltodextrose) et des émulsions lipidiques qui favorisent l'immobilisation de la lipase pancréatique circulante et la compensation des carences en acides gras essentiels oméga-3 et oméga-6.

Les solutions d'acides aminés (aminosteril, aminosol, polyamine, etc.) sont administrées par voie intraveineuse; les besoins quotidiens en protéines des enfants sont de 2 à 4 g/kg. Une solution d'aminosol est prescrite à la dose de 600 kcal par voie intraveineuse, par perfusion, à raison de 20 à 40 perfusions par minute, soit 500 à 1 000 ml/jour. Pour les nouveau-nés pesant jusqu'à 5 kg, 100 à 200 ml/jour et pour les enfants de plus de 5 kg, 1 000 ml/jour.

Les émulsions lipidiques intralipidiques ou lipofundine 10-20 % doivent représenter 5 à 10 % de l'apport calorique de l'alimentation. Une solution de lipofundine à 10 % est administrée par voie intraveineuse en perfusion, à raison de 20 à 30 doses par minute, à raison de 1 à 2 g/kg par jour (10 à 20 ml/kg par jour), et une solution à 20 % à raison de 5 à 10 ml/kg par jour, la dose quotidienne maximale étant de 4 g/kg.

Le glucose constitue la principale valeur calorique des mélanges de nutrition parentérale. Chez les enfants de moins d'un an, les besoins quotidiens en glucose atteignent 25 à 30 g/kg. Les solutions de nutrition parentérale contiennent également de l'eau, des électrolytes, des minéraux et des vitamines. L'efficacité de la nutrition parentérale est évaluée par la stabilisation du poids corporel de l'enfant, l'augmentation de l'albumine sérique, l'hémoglobine et le rétablissement de la motilité gastro-intestinale.

Lorsque le syndrome douloureux et les troubles dyspeptiques s'atténuent, l'enfant est transféré vers une nutrition entérale par sonde nasogastrique (installée dans le jéjunum) ou par préparation orale. Si les fonctions principales du tractus gastro-intestinal sont préservées, la nutrition entérale précoce est privilégiée, car elle présente de nombreux avantages. Si, avec la nutrition parentérale, le tractus gastro-intestinal est exclu de la digestion, ce qui entraîne une diminution du taux d'enzymes digestives et l'arrêt de leur circulation active dans le système intestin grêle-sang-tissus, avec la nutrition entérale, le taux d'entrée des nutriments dans la cellule est régulé par des mécanismes qui maintiennent l'homéostasie.

En cas de pancréatite, les mélanges « Nutrien », « Nutrizon », « Pentamen » et autres sont prescrits aux enfants. Les lipides contenus dans ces mélanges sont des triglycérides contenant des acides gras à chaîne moyenne, facilement hydrolysés par la lipase pancréatique et absorbés dans les vaisseaux sanguins de la veine porte, contournant le système lymphatique. Les acides gras à chaîne moyenne présents dans les mélanges pour nutrition entérale réduisent l'osmolarité, augmentent l'absorption des macronutriments et réduisent le volume des selles. Ces mélanges spécialisés peuvent être utilisés sous forme de cocktails ou de boissons (deuxième petit-déjeuner ou goûter).

Traitement médicamenteux de la pancréatite chronique

Français Dans la période aiguë de la pancréatite, le soulagement de la douleur est de la plus haute importance, pour laquelle une combinaison d'analgésiques et d'antispasmodiques est le plus souvent utilisée. Le métamizole sodique est prescrit par voie orale aux enfants de 2 à 3 ans à raison de 50 à 100 mg; 4 à 5 ans - 100 à 200 mg; 6 à 7 ans - 200 mg. 8 à 14 ans - 250 à 300 mg 2 à 3 fois par jour, par voie intramusculaire ou intraveineuse, solution à 50 % à raison de 0,1 à 0,2 ml/10 kg, sans dépasser 2 g par jour. Le paracétamol par voie orale aux enfants de 6 à 12 mois est prescrit à raison de 0,0025 à 0,05 g; 2 à 5 ans - 0,1 à 0,15 g; 6 à 12 ans - 0,15 à 0,25 g 2 à 3 fois par jour; Plus de 12 ans: 0,5 g 2 à 3 fois par jour. La papavérine est prescrite par voie orale, sous-cutanée, intramusculaire et intraveineuse. Enfants de 6 mois à 1 an: 10 mg; 1 à 2 ans: 20 mg; 3 à 4 ans: 30 mg; 5 à 6 ans: 40 mg; 7 à 10 ans: 50 mg; 10 à 14 ans: 100 à 200 mg par jour. La drotavérine est administrée par voie orale aux enfants de 1 à 6 ans à raison de 0,001 à 0,02 g 1 à 2 fois par jour, et aux enfants de 6 à 12 ans à raison de 0,02 g 1 à 2 fois par jour. Une solution à 2 % du médicament est administrée par voie intramusculaire ou intraveineuse aux enfants de 1 à 4 ans à raison de 0,5 ml: 5 à 6 ans: 0,75 ml; 7 à 9 ans: 1,0 ml; 10-14 ans - 1,5 ml 1 à 3 fois par jour.

Les anticholinergiques M sont également utilisés pour soulager la douleur. La platyphylline est prescrite par voie orale, sous-cutanée ou intramusculaire, à raison de 0,2 à 3 mg par dose, selon l'âge: la dose unique maximale est de 0,01 g, et de 0,03 g par jour. Le butylbromure d'hyoscine est prescrit par voie orale aux enfants de moins de 6 ans: 10 mg 3 à 5 fois par jour; aux enfants de plus de 6 ans: 1 à 20 mg 3 à 5 fois par jour par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse: aux enfants de moins de 3 ans: 5 mg 3 à 4 fois par jour; aux enfants de 3 à 6 ans: 10 mg 3 à 4 fois par jour; aux enfants de plus de 6 ans: 20 mg 3 fois par jour.

Pour assurer le repos fonctionnel du pancréas et supprimer la sécrétion gastrique, des agents antisécrétoires sont utilisés: inhibiteurs sélectifs des récepteurs H2 de l'histamine _et inhibiteurs de la pompe à protons. Ces médicaments sont indiqués 1 à 2 fois par jour ou une fois le soir pendant 2 à 3 semaines. La ranitidine est prescrite aux enfants par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse à raison de 2 à 8 mg/kg 2 à 3 fois par jour (sans dépasser 300 mg par jour) pendant 14 à 21 jours. La famotidine est administrée par voie orale aux enfants de moins de 7 ans à raison de 20 mg par jour; aux enfants de plus de 7 ans: 20 à 40 mg par jour pendant 14 à 21 jours. L'oméprazole est prescrit par voie orale ou intraveineuse à raison de 20 mg par jour pendant 7 à 10 jours.

La correction de la fonction motrice de l'estomac, du duodénum et des voies biliaires est obtenue par la prescription de médicaments qui normalisent l'activité d'évacuation. La dompéridone est prescrite par voie orale aux enfants de plus de 5 ans à raison de 5 mg 2 fois par jour, et de plus de 10 ans à raison de 10 mg 2 fois par jour pendant 7 à 10 jours. Le cisapride est prescrit par voie orale aux enfants de moins de 1 an à raison de 1 à 2 mg 2 fois par jour; de 1 à 5 ans à raison de 2,5 mg; de 6 à 12 ans à raison de 5 mg; et de plus de 12 ans à raison de 5 à 10 mg 3 fois par jour pendant 7 à 14 jours.

Le principal médicament utilisé pour inhiber l'hyperfermentémie pancréatique lors d'une exacerbation de pancréatite est l'octréotide, un analogue de la somatostatine endogène. L'administration d'octréotide soulage rapidement la douleur, inhibe significativement la sécrétion du pancréas, de l'estomac, du foie et de l'intestin grêle, inhibe la motilité gastro-intestinale, réduit l'hypertension intracanalaire et inhibe la sécrétion de substances biologiquement actives (sécrétine, cholécystokinine, pancréozymine, acide chlorhydrique, pepsine). L'effet anti-inflammatoire de l'octréotide est associé à la stabilisation des membranes cellulaires, au blocage de la cytokinèse et à la production de prostaglandines. La durée d'action du médicament est de 10 à 12 heures. Il est administré par voie sous-cutanée et intraveineuse. Les enfants de moins de 7 ans reçoivent 25 à 50 µg et les plus de 7 ans 50 à 100 µg 2 à 3 fois par jour pendant 5 à 10 jours.

Les enzymes pancréatiques sont largement utilisées pour soulager les douleurs intenses. Leur effet analgésique est dû au fait que, lorsque les enzymes protéolytiques (trypsine) pénètrent dans le duodénum, la sécrétion de sécrétine et de cholécystokinine est inhibée, ainsi que la sécrétion pancréatique, la pression dans les canaux et le parenchyme de la glande et l'intensité de la douleur.

Le traitement enzymatique substitutif de la pancréatite chronique vise à éliminer les troubles de la digestion des graisses, des protéines et des glucides. En pédiatrie, on privilégie les préparations enzymatiques résistantes à l'acide chlorhydrique grâce à leur enveloppe acido-résistante, présentant une activité lipasique d'au moins 25 000 U par dose, une action optimale à un pH compris entre 5 et 7, se mélangeant uniformément et rapidement aux aliments et contenant des microcapsules de 2 mm de diamètre maximum, libérant rapidement les enzymes dans le duodénum. Les enzymes microgranulées les plus efficaces sont le Créon et le Pancitrate.

Les préparations enzymatiques approuvées pour une utilisation chez les enfants de différents âges sont Creon 10 000 et Creon 25 000. La dose d'enzymes est choisie individuellement jusqu'à l'obtention d'un effet thérapeutique, en tenant compte de la dynamique des paramètres cliniques et biologiques. Une fois la rémission obtenue, le patient est transféré vers un traitement d'entretien par enzymes pancréatiques. Creon 10 000 (2 500 à 3 333 U de lipase) est prescrit par voie orale aux enfants de moins d'un an pour 120 ml de lait maternel ou de lait maternisé: 1/4 à 1/3 de gélule, la dose maximale ne devant pas dépasser 10 000 U par kg de poids corporel par jour; aux enfants de plus d'un an et aux adultes: 1 à 2 gélules par repas, 1/2 à 1 gélule avec une collation légère, la dose maximale ne devant pas dépasser 15 000 à 20 000 U par kg de poids corporel par jour. La pancréatine est prescrite par voie orale aux enfants de moins de 1 an à raison de 0,1 à 0,15 g; 1 à 2 ans - 0,2 g, 3 à 4 ans - 0,25 g; 5 à 6 ans - 0,3 g: 7 à 9 ans - 0,4 g; 10 à 14 ans - 0,5 g 3 à 6 fois par jour.

Il a été démontré que l'introduction d'une enzyme exogène dans le duodénum bloque la production d'enzymes pancréatiques, réduit la sécrétion pancréatique, diminue la pression intracanalaire et soulage la douleur. Les critères d'une dose adéquate d'enzymes digestives sont une prise de poids, une diminution des flatulences et une normalisation des selles et des indicateurs de coprogramme.

Pour maximiser l'effet thérapeutique du traitement substitutif, il est recommandé de prescrire des antiacides qui inhibent l'action de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique. Il est conseillé d'utiliser des antiacides non résorbables contenant des composés d'aluminium et de magnésium (Almagel, Maalox, Phosphalugel). L'utilisation de carbonate de calcium et d'oxyde de magnésium est déconseillée, car ces médicaments peuvent aggraver la stéatorrhée. Le phosphate d'aluminium est prescrit par voie orale aux enfants de moins de 6 mois à raison de 4 g (1/4 de sachet ou 1 cuillère à café) jusqu'à 6 fois par jour; après 6 mois: 8 g (1/2 sachet ou 2 cuillères à café) jusqu'à 4 fois par jour; aux enfants de plus de 6 ans: 16 à 32 g (1 à 2 sachets) 2 à 3 fois par jour, 1 heure après les repas pendant 14 à 21 jours. L'hydroxyde d'aluminium est prescrit par voie orale aux enfants de moins de 7 ans à raison de 5 ml 3 fois par jour, de plus de 7 ans - 10 à 15 ml 3 fois par jour (1 heure après les repas et le soir).

En cas d'exacerbation sévère de pancréatite chronique, on administre au patient de la rhéopolyglucine, des solutions glucosées, une solution d'albumine à 10-20 %, et du PFC. L'albumine est utilisée en solution à 10 %, administrée par voie intraveineuse en perfusion de 100 ml par jour, pour un total de 3 à 5 administrations. Le PFC est utilisé par voie intraveineuse en perfusion de 100 à 200 ml par jour, pour un total de 3 à 5 administrations. Un traitement antibactérien est indiqué pour prévenir une infection secondaire, en cas de risque de formation de kystes, de fistules, de péritonite et d'autres complications. L'association amoxicilline/acide clavulanique est prescrite par voie orale aux enfants de moins de 1 an à raison de 0,187-0,234 g; aux enfants de 1 à 7 ans: 0,375-0,468 g; De 7 à 14 ans: 0,750 à 0,936 g en 3 doses, par voie intraveineuse de 1 mois à 12 ans, à raison de 90 mg/kg de poids corporel par jour; de plus de 12 ans, à raison de 3,6 à 4,8 g par jour par prise. Le céfotaxime est administré par voie intramusculaire et intraveineuse à raison de 50 à 100 mg/kg par jour en 2 à 4 prises.

En cas d'insuffisance pancréatique exocrine, une correction du taux de vitamines liposolubles (A, D, E, K), ainsi que de vitamines C et B, est justifiée d'un point de vue pathogénique. L'efficacité du traitement de la pancréatite chronique est évaluée par l'évolution de la douleur et des syndromes dyspeptiques, la normalisation de l'activité enzymatique sanguine et urinaire, les paramètres des coprogrammes, le taux d'élastase fécale et l'augmentation du poids corporel de l'enfant.

Traitement chirurgical de la pancréatite chronique

En cas d'anomalies du développement des organes de la zone gastroduodénocholédochopancréatique, de pancréatite destructrice et de diverses complications de la pancréatite chronique, un traitement chirurgical est indiqué.

Gestion ultérieure

L'état des patients atteints de pancréatite chronique doit être surveillé à long terme; la durée de l'observation dépend de la forme de la pancréatite, de son évolution et du degré d'altération des fonctions sécrétoires externes et internes. Les cures thermales, notamment en stations thermales, constituent un facteur important du traitement complexe de la pancréatite chronique.

Prévision

Chez l'enfant, un traitement complexe de la pancréatite permet de stabiliser le processus et de compenser les troubles du tractus gastro-intestinal. Chez certains patients présentant une évolution sévère de la maladie, en raison d'anomalies du duodénum, des voies biliaires, de la structure du pancréas, du caractère héréditaire de la pathologie et de l'apparition de complications, le pronostic est moins favorable. Une bonne organisation de la rééducation permet d'obtenir de bons résultats thérapeutiques, ce qui prévient la progression de la pancréatite chronique, améliore la qualité de vie et l'adaptation médicale et sociale de l'enfant.