Diagnostic de la maladie d'Icenko-Cushing

Le diagnostic de la maladie d'Itsenko-Cushing est posé sur la base de données cliniques, radiologiques et de laboratoire.

Les examens radiologiques sont d'une importance capitale pour le diagnostic. Ils permettent de détecter une ostéoporose osseuse de gravité variable (chez 95 % des patients). La taille de la selle turcique peut caractériser indirectement l'état morphologique de l'hypophyse, sa taille. Dans les microadénomes hypophysaires (environ 10 % des cas), la selle augmente de taille. Les microadénomes peuvent être détectés par tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique (60 % des cas) et par adénomectomie chirurgicale (90 % des cas).

L'examen radiographique des glandes surrénales est réalisé à l'aide de diverses méthodes: supraradiographie à l'oxygène, angiographie, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique. La supraradiographie réalisée en conditions de pneumopéritoine est la méthode la plus accessible pour visualiser les glandes surrénales, mais il est souvent difficile d'évaluer leur véritable hypertrophie, car elles sont entourées d'une épaisse couche de tissu adipeux. L'examen angiographique des glandes surrénales, associé à la détermination simultanée du taux d'hormones dans le sang prélevé au niveau des veines surrénales, fournit des informations fiables sur l'état fonctionnel de ces glandes. Cependant, cette méthode invasive n'est pas toujours sûre pour les patients atteints de la maladie d'Itsenko-Cushing.

La visualisation des glandes surrénales par tomodensitométrie permet de déterminer leur forme, leur taille et leur structure. Cette méthode présente un grand potentiel et peut être utilisée sans risque chez les patients gravement malades et lorsque d'autres méthodes sont contre-indiquées. Dans la maladie d'Itsenko-Cushing, une hyperplasie surrénalienne est détectée dans plus de la moitié des cas. La tomodensitométrie permet de détecter des adénomes uniques ou multiples (macroadénomatose secondaire) mesurant 0,3 à 1 cm d'épaisseur ou situés à la périphérie de la glande surrénale. Lorsque les glandes surrénales ne sont pas hypertrophiées, une augmentation de la densité d'une ou des deux glandes est observée.

L'échographie est un examen simple et non invasif des glandes surrénales, mais il n'est pas toujours possible de détecter de manière fiable l'hypertrophie des glandes avec leur hyperfonctionnement à l'aide de cette méthode.

En imagerie radio-isotopique, une méthode utilisant du 19-iode-cholestérol marqué à l'iode ¹³¹ par voie intraveineuse permet d'obtenir une image radio-isotopique des glandes surrénales. L'imagerie radio-isotopique des glandes surrénales permet de préciser leur hyperplasie bilatérale dans le cas de la maladie d'Itsenko-Cushing, grâce à l'accumulation accrue de l'isotope. En cas de tumeur (glucostérone), seule la glande tumorale est obtenue, la glande surrénale opposée étant atrophiée.

Les méthodes radio-immunes de détermination du taux d'hormones dans le sang et l'urine sont utilisées pour étudier le fonctionnement du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Dans la maladie d'Itsenko-Cushing, les taux sanguins de cortisol et d'ACTH sont élevés et leur sécrétion est perturbée (absence de baisse des taux d'hormones nocturnes). La production de cortisol par le cortex surrénalien est 4 à 5 fois plus élevée chez les patients que chez les personnes en bonne santé.

La méthode la plus utilisée en clinique est la détermination de l'excrétion urinaire quotidienne de 17-oxycorticostéroïdes (17-OCS) – cortisol, cortisone et leurs métabolites – et de 17-cétostéroïdes neutres (17-KS) – déhydroépiandrostérone, androstérone et étiocholanolone. L'excrétion urinaire de 17-OCS dans la maladie d'Itsenko-Cushing est toujours augmentée. Le dosage des fractions de 17-OCS chez les patients atteints de la maladie d'Itsenko-Cushing a montré que la teneur en cortisol libre dans les urines est significativement plus élevée que chez les personnes en bonne santé. La teneur en 17-KS dans l'hyperplasie corticosurrénalienne est soit augmentée, soit dans la plage normale; le taux de testostérone augmente chez la femme.

La concentration urinaire de 17-OCS est déterminée avant et après l'administration d'ACTH, de métopirone, de dexaméthasone et de CRH. Chez les patients atteints de la maladie d'Itsenko-Cushing, l'administration d'ACTH, de métopirone et de CRH augmente l'excrétion de 17-OCS de 2 à 3 fois par rapport au taux initial, contrairement aux patients atteints de tumeurs corticosurrénales. Le test à la dexaméthasone repose sur l'inhibition de la sécrétion d'ACTH par de fortes concentrations de corticostéroïdes dans le sang, selon le principe du mécanisme de rétroaction. La dexaméthasone est prescrite à raison de 2 mg toutes les 6 heures pendant 2 jours. Dans la maladie d'Itsenko-Cushing, on observe une diminution de l'excrétion de 17-OCS de plus de 50 % et cette diminution ne varie pas avec les tumeurs.

Diagnostic différentiel de la maladie d'Itsenko-Cushing. Le diagnostic différentiel doit être établi avec le syndrome d'Itsenko-Cushing causé par une tumeur du cortex surrénalien (corticostérome), ou par des tumeurs produisant des substances analogues à l'ACTH, ou par une dysplasie corticosurrénalienne observée à l'adolescence et au début de l'âge adulte; avec un hypercorticisme fonctionnel dans le cadre d'un dyspituitarisme pubertaire-adolescent et dans l'obésité survenant avec hypertension, vergetures, troubles du métabolisme glucidique, et chez la femme, avec des troubles du cycle menstruel. Un hypercorticisme fonctionnel peut être observé en cas d'alcoolisme et de grossesse.

Le syndrome d'Itsenko-Cushing ne diffère pas de la maladie par ses manifestations cliniques. Par conséquent, pour le diagnostic de ces maladies, les examens radiographiques et la scintigraphie des glandes surrénales, ainsi que les tests fonctionnels à l'ACTH, à la CRH, à la métopirone et à la dexaméthasone sont d'une importance capitale. Les méthodes radiographiques et radio-isotopiques permettent de déterminer la localisation tumorale, ce qui est important pour le choix du traitement chirurgical. Les tests à l'ACTH, à la métopirone, à la dexaméthasone et à la CRH n'entraînent pas de modification de la concentration urinaire de 17-OCS, car la production d'hormones par la tumeur ne dépend pas de la relation hypothalamo-hypophysaire.

Le diagnostic le plus difficile est celui du syndrome causé par des tumeurs extra-surrénaliennes et extra-hypophysaires. Parfois, la radiographie permet de détecter une tumeur localisée à un endroit ou à un autre, par exemple au médiastin ou aux poumons.

L'hypercorticisme, observé dès le plus jeune âge, doit être distingué de la maladie d'Itsenko-Cushing. Des formes dites familiales, caractérisées par une dysplasie nodulaire des glandes surrénales et une diminution de la sécrétion d'ACTH, ont été décrites. Les principales manifestations de la maladie comprennent une ostéoporose prononcée, une petite taille, un retard de développement sexuel et un retard de l'âge osseux par rapport à l'âge réel. L'examen du fonctionnement du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien révèle un taux plasmatique élevé de cortisol pendant la journée et une teneur réduite en ACTH, ainsi qu'une absence de réaction du cortex surrénalien à l'administration d'ACTH, de métopirone et de dexaméthasone, témoignant de l'autonomie de la sécrétion hormonale par le cortex surrénalien. On suppose que cette forme du syndrome est associée à une anomalie congénitale.

L'hypercorticisme fonctionnel, qui se développe chez les patients obèses, les dyspituitarismes juvéniles, les femmes enceintes et les personnes souffrant d'alcoolisme chronique, doit également être différencié de la maladie et du syndrome d'Itsenko-Cushing.

Le dyspituitarisme pubertaire-juvénile, qui se manifeste par un dysfonctionnement du système hypothalamo-hypophysaire, diffère également de la maladie d'Itsenko-Cushing. Il se caractérise par une obésité uniforme, des vergetures roses et fines, et une hypertension artérielle, le plus souvent transitoire. Les vergetures et l'hypertension peuvent disparaître spontanément ou avec une perte de poids. Contrairement à la maladie d'Itsenko-Cushing, les patients sont toujours de taille normale ou grande. Dans cette maladie, la structure osseuse est inchangée; la différenciation et la croissance du squelette sont accélérées. Tout cela indique la prédominance des processus anaboliques dans le dyspituitarisme, tandis que dans la maladie et le syndrome d'Itsenko-Cushing, apparus à la puberté, ce sont les processus cataboliques qui prédominent: retard de croissance et de développement du squelette, ossification lente des « zones de croissance », atrophie de l'appareil musculaire. Dans le dyspituitarisme, on observe un taux normal ou légèrement augmenté de sécrétion de cortisol, aucune augmentation de la teneur en cortisol inchangé dans l'urine et une diminution du 17-OCS après l'administration de petites doses de dexaméthasone (8 mg du médicament pendant 2 jours).

Chez l'adulte, la maladie d'Itsenko-Cushing doit être différenciée d'un ensemble de symptômes caractérisés par l'obésité et des vergetures. Suite à une prise de poids significative, les patients présentent une perturbation du métabolisme glucidique et développent un syndrome hypertensif. Il convient de souligner que l'ostéoporose n'est jamais détectée dans cette maladie, contrairement à la maladie d'Itsenko-Cushing. Pour établir le diagnostic, la détermination de la fonction corticosurrénale est cruciale. Chez les patients obèses, la sécrétion quotidienne de cortisol par le cortex surrénal est 1,5 à 2 fois supérieure à celle des personnes en bonne santé de poids normal. Cependant, une réaction normale à un petit test à la dexaméthasone est observée, ce qui, associé à d'autres signes, exclut la maladie d'Itsenko-Cushing. L'hypercorticisme chez les personnes obèses est également qualifié de réactionnel, car la perte de poids normalise la fonction surrénale.

Pendant la grossesse, la fonction du système hypophyso-surrénalien s'améliore généralement. Il a été démontré que le lobe moyen de l'hypophyse, dont le fonctionnement est déficient chez l'adulte, augmente de volume pendant la grossesse et que la sécrétion d'ACTH augmente. Les symptômes d'hypercorticisme n'apparaissent pas chez la femme enceinte, car un excès de cortisol se dépose suite à une sécrétion accrue de la transcortine, protéine qui se lie aux glucocorticoïdes. Très rarement, des manifestations incomplètes d'hypercorticisme peuvent être observées après l'accouchement, lesquelles, en général, peuvent régresser spontanément.

L'alcoolisme chronique entraîne le développement d'un faux hypercorticisme, avec des manifestations cliniques de la maladie d'Itsenko-Cushing. Dans ces cas, l'hypercorticisme est associé à un dysfonctionnement hépatique et à une perturbation du métabolisme hormonal. De plus, il est possible que les métabolites de l'alcool stimulent la fonction du cortex surrénalien et modifient les concentrations d'amines biogènes cérébrales impliquées dans la régulation de la sécrétion d'ACTH par l'hypophyse. Le refus de consommer de l'alcool s'accompagne parfois d'une diminution des symptômes d'hypercorticisme.

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