Diagnostic de la lymphohistiocytose

Parmi les caractéristiques de laboratoire de la lymphohistiocytose, les plus importantes sont: la modification de la configuration du sang périphérique, certains paramètres biochimiques et une pléocytose modérée de la liqueur lymphocytaire monocytaire. L'anémie et la thrombocytopénie les plus fréquemment détectées. L'anémie est généralement normocytaire, avec une réticulocytose inadéquate, en raison de la destruction intramédullaire des globules rouges et de l'effet inhibiteur du TNF. La thrombocytopénie est un élément plus important du point de vue diagnostique, permettant d’évaluer le degré d’activité du syndrome et l’activité du traitement. Le nombre de leucocytes peut être différent, mais on trouve plus souvent une leucopénie avec un taux de neutrophiles inférieur à 1 000 par μL, et on trouve souvent des lymphocytes atypiques avec un cytoplasme hyperbasophile dans les formules de leucocytes.

La cytopénie du sang périphérique n'est généralement pas associée à une hypocellularité ni à une dysplasie de la moelle osseuse. En revanche, la moelle osseuse est riche en éléments cellulaires, excluant les stades avancés de la maladie. Selon G.Janka, les 2/3 des 65 patients ne présentent aucun changement de la moelle osseuse ou des changements spécifiques sans perturbation de la maturation et de l'hypocellularité. Le phénomène d'hémophagocytose n'est pas détecté chez tous les patients et, souvent, seules des études répétées de la moelle osseuse et d'autres organes affectés peuvent détecter des cellules hémophagocytaires.

Les changements dans la composition biochimique du sang sont plus diversifiés. Parmi eux, les principaux sont les indicateurs caractérisant les troubles du métabolisme des graisses et de la fonction hépatique. Ainsi, le métabolisme lipidique détecté chez 90 à 100% des patients est mis en évidence par une hyperlipidémie due à une augmentation des taux de triglycérides, à une augmentation de la fraction des pré-protoprotéines de très faible densité de type IV ou V et à une diminution des lipoprotéines de haute densité, probablement due à la suppression de la synthèse de la lipoprotéine lipase par la FTO nécessaire la mise en œuvre de l'hydrolyse lipidique des triglycérides. Les taux élevés de triglycérides constituent une mesure fiable de l'activité de la maladie.

La fréquence de l'hypertransaminasémie (5 à 10 fois supérieure à la norme) et de l'hyperbilirubinémie (jusqu'à 20 normes), augmentant au fur et à mesure de l'évolution de la maladie, est détectée chez 30 à 90% des enfants. Il existe souvent de tels changements caractéristiques de divers processus inflammatoires, tels que des niveaux plus élevés de ferritine, de lactate déshydrogénase (LDH), d’hyponagrémie et d’hypoprotéinémie / hypoalbuminémie.

Parmi les indicateurs du système d'hémostase, une diminution du taux de fibrinogène détecté aux premiers stades de la maladie chez 74 à 83% des enfants est significative sur le plan diagnostique. On suppose que l’hypofibrinogénémie est associée à une production accrue d’activateurs du plaminogène par les macrophages. Dans le même temps, les violations des paramètres du coagulogramme, qui permettent de suspecter un DIC, ou une déficience en facteurs du complexe prothrombique, ne sont généralement pas détectées. Le syndrome hémorragique dans la lymphohistiocytose hémophagocytaire est provoqué par une thrombocytopénie et une hypofibrinogénémie.

Les désordres immunologiques sont représentés par une diminution de l'activité de la cytotoxicité cellulaire, principalement due à une diminution de l'activité des cellules NK, dont la fonction peut être partiellement normalisée pendant la rémission, mais n'est complètement rétablie qu'après TKM. Dans la phase active de la maladie, un nombre accru de lymphocytes activés (CD25 + HLA-DR +) et de cytokines (IFNy, TNF, récepteurs solubles de l'IL-2, 1L-J, C-6) sont déterminés.

Changements pathologiques

Le substrat morphologique de la lymphohistiocytose est une infiltration lymphohistiocytaire diffuse avec hémophagocytose, principalement dans la moelle osseuse, la rate, les ganglions lymphatiques, le système nerveux central, le foie et le thymus.

Les histiocytes portent les marqueurs des macrophages ordinaires matures et ne présentent pas de signes cytologiques de malignité ni d’augmentation de l’activité mitotique. L'hémophagocytose est un symptôme morphologique pathologique majeur, mais non spécifique, de la lymphohistiocytose hémophagocytaire. L'évaluation histopathologique est difficile chez 30 à 50% des patients en raison de l'absence d'hémophagocytose au début de la maladie ou de sa disparition sous l'influence du traitement. Certains auteurs associent le degré d'infiltration lymphohistiocytaire et la présence d'une hémophagocytose à la croissance du patient et à la durée de la maladie.

En règle générale, étant donné la présence de cytopénie et de splénomégalie, signes obligatoires de la lymphohistiocytose hémophagocytaire, la moelle osseuse est examinée à temps. Lors de l'examen initial de la moelle osseuse, une hémophagocytose n'est retrouvée que chez 30 à 50% des patients. La biopsie à la tréphine avec des résultats négatifs pour la ponction de la moelle osseuse est obligatoire, mais ses capacités de diagnostic sont également limitées. Aux stades «avancés» de la maladie, la Cellularité de la moelle osseuse est nettement réduite, ce qui peut être interprété par erreur en faveur de maladies du sang régénératives ou pris comme un effet secondaire de la chimiothérapie.

L'hémophagocytose est rarement retrouvée dans les ganglions lymphatiques, à l'exception des stades avancés de la maladie. Les capacités diagnostiques de l’étude morphologique du foie sont plutôt limitées: l’hémophagocytose est rarement détectée, la prolifération des cellules de Kupffer est modérée, mais le tableau histologique global ressemblant à une hépatite chronique persistante, avec d’autres manifestations de la maladie, peut devenir un critère supplémentaire important pour la lymphohistiocytose hémophagocytaire. L'activité hémophagocytaire est presque toujours détectée dans la rate, mais en raison de difficultés techniques, la biopsie de la rate est extrêmement rare.

Avec des symptômes neurologiques assez vifs et fréquents, sa base morphologique est généralement représentée par une infiltration lymphohistiocytaire des méninges et de la substance cérébrale. En soi, il est dépourvu de tout signe spécifique. L'hémophagocytose n'est pas toujours prononcée et, dans les cas graves, de multiples foyers de nécrose de la substance cérébrale sont retrouvés sans occlusion vasculaire prononcée.

Dans d'autres organes, l'image de l'hémophagocytose est rarement détectée.

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Diagnostics

Comme il a été montré ci-dessus, il est extrêmement difficile d'objectiver le diagnostic allégué de lymphohistiocytose hémophagocytaire. La difficulté du diagnostic est associée à un déficit de symptômes cliniques et de laboratoire spécifiques. L'établissement d'un diagnostic nécessite une évaluation minutieuse et complète de toutes les données anamnestiques, cliniques, de laboratoire et morphologiques.

Étant donné l'absence de signes pathognomoniques de la maladie, la Société internationale pour l'étude des maladies histiocytaires a proposé les critères de diagnostic suivants (1991).

Critères de diagnostic de la lymphohistiocytose hémophagocytaire, 1991.

Critères cliniques:

1. Fièvre de plus de 7 jours à plus de 38,5 degrés.
2. Splénomégalie 3 et plus, à partir du bord de l’arc costal.

Critères de laboratoire:

1. 1. Cytopénie du sang périphérique avec une lésion d’au moins deux pousses en l’absence d’hypocellularité ou de modifications myélodysplasiques de la moelle osseuse: (hémoglobine inférieure à 90 g / l, plaquettes inférieure à 100 x 10 ⁹ / l, neutrophiles inférieure à 1,0 x 10 ⁹ / l).
2. 2. Hypertriglebirémie et / ou hypofibrinogénémie (triglycéridémie> 2,0 mmol / l; fibrinogène <1,5 g / l).

Critères histopathologiques:

1. Hémophagocytose dans la moelle osseuse, la rate ou les ganglions lymphatiques.
2. Aucun signe de malignité.

Remarque: Le diagnostic de lymphohistiocytose familiale hémophagocytaire est établi uniquement avec des antécédents familiaux ou des mariages connexes.

Commentaires: la présence de pléocytose à caractère mononucléaire dans le liquide céphalo-rachidien, un tableau histologique au niveau du foie selon le type d'hépatite chronique persistante et une activité réduite des tueurs naturels peuvent être utilisés comme critères additionnels. D' autres signes cliniques et de laboratoire, qui, avec le reste des symptômes peuvent indiquer le diagnostic de Lymphohistiocytose Hémophagocytaire suivants: symptômes neurologiques de type méningo, lymphadénopathie, jaunisse, éruption cutanée, des enzymes hépatiques élevées, giperferritinemiya, hypoprotéinémie, hyponatrémie. Si des manifestations d'hémophagocytose ne sont pas détectées, il est nécessaire de poursuivre la recherche d'une confirmation morphologique. L'expérience accumulée montre que si la ponction de la moelle osseuse et / ou la trépanobiolyse ne constituent pas un diagnostic, il est nécessaire d'effectuer une biopsie par ponction d'un autre organe (rate ou ganglion lymphatique) et des tests répétés de la moelle osseuse sont justifiés pour confirmer le diagnostic.

Selon ces critères de diagnostic, il est nécessaire de disposer de 5 critères pour poser un diagnostic de lymphohistiocytose primitive hémophagocytaire: fièvre, cytopénie (sur 2 lignes sur 3), splénomégalie, hypertriglycéridémie et / ou hypofibrinogénémie et hémophagocytose. Pour confirmer la forme familiale de la maladie, des antécédents familiaux positifs ou un mariage connexe sont requis.

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Diagnostic différentiel

La gamme de maladies différenciées par une lymphohistiocytose hémophagocytaire est assez large. Ce sont des infections virales, des infections bactériennes, la leishmaniose; maladies du sang - anémie hémolytique et aplastique, syndrome myélodysplasique, déficit immunitaire combiné. La lymphohistiocytose hémophagocytaire peut également survenir sous l'apparence de lésions graves du système nerveux central.

Lors du diagnostic différentiel avec l'histiocytose d'autres passages, l'histiocytose des cellules de Langerhans, qui survient lors de lésions multisystémiques, mérite la plus grande attention. Tant dans la lymphohistiocytose hémophagocytaire que dans la variante multisystémique de la lymphohistiocytose hémophagocytaire, les nourrissons et les enfants en bas âge sont malades, mais dans la lymphohistiocytose hémophagocytaire, il n'y a toujours pas d'antécédents familiaux. Parmi les différences cliniques, les plus caractéristiques sont les lésions osseuses dans la lymphohistiocytose hémophagocytaire, qui ne se produisent jamais dans la lymphohistiocytose hémophagocytaire et une éruption cutanée caractéristique (semblable à la séborrhée), qui ne se produit pas non plus dans la lymphohistiocytose. Les dommages au système nerveux central, qui se retrouvent dans 80% des cas dans la lymphohistiocytose hémophagocytaire, sont extrêmement rares dans la lymphohistiocytose hémophagocytaire. L'une des différences les plus significatives entre PGLG et GCR concerne les caractéristiques morphologiques et immunohistochimiques. Dans l'infiltration de la lymphohistiocytose hémophagocytaire, il existe une prolifération monoclonale de CL, aucun mélange de lymphocytes et d'histiocytes, ni de signes d'atrophie lymphoïde et d'hémophagocytose. Les cellules contiennent l’antigène CDla, la protéine S-100 et les granules de Bnrbek.

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