Traitement de lymphogystyocytose

Dans la plupart des cas, la maladie est fatale, dans l'une des premières enquêtes de Lymphohistiocytose Hémophagocytaire, a rapporté que l'espérance de vie moyenne après l'apparition des premiers signes de la maladie est d'environ 6-8 semaines. Avant l'introduction des protocoles modernes de traitement chimio- et immunosuppresseur et TCM / TSCA, l'espérance de vie moyenne était de 2-3 mois.

Selon G. Janka, montré dans une revue de la littérature en 1983 année, 40 des 101 patients sont décédés au cours du premier mois de la maladie, une autre 20 dans le deuxième mois de la maladie, seulement 12% des patients ont survécu plus de six mois, 3 ont survécu seulement un bébé.

Le premier succès thérapeutique réel dans la lymphogystyocytose hémophagocytaire était l'utilisation de l'épipodophyllotoxine VP16-213 (VP-16) chez 2 enfants, ce qui a permis une rémission complète (1980). Cependant, à l'avenir, les deux enfants ont développé une rechute avec des lésions du système nerveux central, qui se sont soldées par un résultat létal après 6 mois et 2 ans après le diagnostic. En partant du fait que VP-16 ne pénètre pas la barrière hémato-encéphalique. A. Fischeretal. En 1985, traitement combiné de quatre enfants VP-16, stéroïdes en combinaison avec l'administration intrathécale de méthotrexate, ou l'irradiation crânienne. Les quatre enfants au moment de la publication étaient en rémission avec une catamnèse de 13-27 mois.

Le sujet de discussion est l'utilisation de fortes doses de dérivés d'épipodophyllotoxine en raison de la possibilité de développement de tumeurs secondaires, mais jusqu'à présent dans la littérature, il n'y a qu'un seul rapport sur le développement du syndrome myélodysplasique (MDS) chez un enfant lymphohistiocytose macrophagique primaire, l' obtention d' un total de 6,9 g / m2 d'étoposide Administré par voie intraveineuse et 13 6 g / m2 par voie orale, et de 3,4 g / m ² téniposide. En outre, le risque de mourir de Lymphohistiocytose Hémophagocytaire beaucoup plus de chances de recevoir de nouvelles tumeurs secondaires, de sorte que le traitement de base pour Lymphohistiocytose est étoposide.

En 1993 godu JL Stephan a rapporté l'utilisation efficace des médicaments immunosuppresseurs globuline angitimotsitarnogo {ATG) et cyclosporine A - patients avec Lymphohistiocytose primaire. Chez 5 des 6 enfants ayant reçu l'ATG et la cyclosporine A, une rémission a été obtenue, un patient est décédé d'une lésion sévère progressive du SNC. Poursuite de l'amélioration des protocoles de traitement a été associé à l'inclusion de ces médicaments immunosuppresseurs - ciclosporine et ATG, y compris le dernier - comme l'un des composants (avec busulfan et cyclophosphamide) régime de conditionnement prégreffe.

Il convient de noter que, malgré plus la probabilité d'obtenir une rémission clinique en utilisant une combinaison de thérapie immunosuppressive, sont toujours stockés des signes biologiques ou cliniques distincts de la maladie (hépato-splénomégalie, l'anémie, l'hypertriglycéridémie, réduit l'activité des cellules NK, augmentation du taux de lymphocytes activés dans le sang et d'autres .), ce qui ne permet pas de parler de rémission complète et partielle seulement lymphohistiocytose hémophagocytaire. La seule méthode thérapeutique radicale est une greffe de moelle osseuse provenant d'un donneur allogénique.

À l'heure actuelle, pour induire une rémission de la Lymphohistiocytose primaire macrophagique a deux options thérapeutiques: HLH-94 protocole consistant en étoposide, la dexaméthasone, la cyclosporine A et le méthotrexate ou intrathécale protocole proposé en 1997 godu N. Oabado de l'hôpital Necker, Paris (protocole recommandé ESID / EBMT Groupe de travail), comprenant metilprednieolon, cyclosporine A, ATG et le méthotrexate intrathécale et Depomedrol. Les deux protocoles impliquent la liaison ultérieure allogénique BMT / GSK ou autre, des activités connexes compatibles - non apparentée incompatible ou compatible - donneur.

Protocole pour la thérapie de HLG (Nada Jabado, Hôpital Necker - Enfants Halades), 1997

À partir du moment du diagnostic:

1. Méthylprednisolone:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / j pour 2 injections (48 heures);
• d3 - »d4: 3 mg / kg / jour (48 heures);
• d 4: 2 mg / kg / j,
• puis une diminution progressive jusqu'à l'annulation s'il y a contrôle de la maladie (dans un délai d'un mois).

2. ACA lapin:

• 10 mg / kg / j par jour pendant 5 jours;
• sous forme de perfusion IV pendant 6-8 heures (50 ml de glucose 5% pour 25 mg d'ATG), en commençant par D1.

3. Ciclosporine A:

• début 48-72 heures après le début de l'ATG;
• 3 mg / kg / j sous la forme d'une perfusion intraveineuse à long terme avant d'atteindre le niveau de cyclosporinémie 200 ng / ml; traitement per os - dans la mesure du possible.

4. MTX intrathécal:

Doses: Âge:

6 mg / 0-1 années

8 mg / 1-2 ans

10 mg / 2-3 ans

12 mg / 3 ans

+ Depomedrol 20 mg ou dexa selon le cas. Dosage

4. Mode de traitement intrathécal:

• avec l'implication du système nerveux central:
  • 2 fois par semaine pendant 2 semaines
  • 1 fois par semaine pendant 1 semaine
  • En outre - adapter en fonction de la réponse: en règle générale, 1 fois par semaine jusqu'à TGSK;
• en l'absence de participation du SNC:
  • 1 toutes les 6 semaines, jusqu'au TSCC
  • Le traitement intrathécal est annulé si le TSCC n'est pas prévu dans un proche avenir.
  • Pas plus de 8 injections IT.

En 2002, la Société internationale pour l'étude des maladies histiocytaires a résumé les résultats du protocole. Chez 88 des 113 patients analysés, le traitement était efficace: les patients ont survécu jusqu'à ce que la TSCT soit réalisée ou soit restée en rémission au moment de la dernière observation. Des données impressionnantes ont été publiées en 2006 par Chardin M et al. (un groupe de chercheurs français dirigé par A. Fischer de l'hôpital Necker-Enfants Malades) concernant l'analyse des résultats de TSCC chez 48 patients avec HLG provenant à la fois du donneur apparenté et du donneur alternatif. La survie globale était de 58,5% (suivi médian de 5,8 ans, suivi maximal de 20 ans). Selon les auteurs, les patients dans la phase active de la maladie qui reçoivent des TSCS d'un donneur haplo-identique ont un pronostic plus sombre, car dans ces conditions, le GLG est associé à une incidence plus élevée de rejet de greffe. Douze patients ont reçu 2 transplantations en raison d'un rejet (n = 7), ou d'une perte secondaire de la greffe, ce qui a entraîné une récidive de GLH (n <5). Une rémission stable a été obtenue chez tous les patients présentant un chimérisme donneur> 20% (par leucocytes). Auparavant, il a également été souligné à plusieurs reprises que pour les patients avec HLG (contrairement à la plupart des autres indications de HSCT), le chimérisme mixte est suffisant pour maintenir la rémission et l'absence de renouvellement du syndrome d'activation lymphocyte / macrophage. En ce qui concerne les effets à long terme après TSCC, seulement 2 des 28 patients survivants (7%) ont des troubles neurologiques neuronaux. Cette étude confirme l'opinion des médecins que TSCC est de loin la seule méthode radicale pour la thérapie de HLG, indépendamment de la présence ou l'absence d'un «idéal», c'est-à-dire un donneur compatible HLA.