Crise d'hypertension

La crise hypertensive est une hypertension artérielle sévère accompagnée de signes de lésions des organes cibles (principalement le cerveau, le système cardiovasculaire et les reins).

Le diagnostic repose sur la mesure de la tension artérielle, l'ECG, l'analyse d'urine et le dosage des taux d'urée et de créatinine dans le sang. Le traitement des crises hypertensives consiste à réduire immédiatement la tension artérielle par administration intraveineuse de médicaments (p. ex., nitroprussiate de sodium, bêtabloquants, hydralazine).

Les lésions des organes cibles comprennent l'encéphalopathie hypertensive, la prééclampsie et l'éclampsie, l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë avec œdème pulmonaire, l'ischémie myocardique, la dissection aortique aiguë et l'insuffisance rénale. Ces lésions progressent rapidement et sont souvent mortelles.

L'encéphalopathie hypertensive peut impliquer des troubles de la régulation centrale de la circulation sanguine. Normalement, si la pression artérielle augmente, les vaisseaux cérébraux se contractent pour maintenir un apport sanguin constant au cerveau. Lorsque la pression artérielle atteint un niveau supérieur au seuil critique, soit environ 160 mm Hg (et inférieur chez les patients dont la pression artérielle est normale en cas d'augmentation soudaine), les vaisseaux cérébraux commencent à se dilater. Par conséquent, l'hypertension artérielle se propage directement aux capillaires, entraînant une transsudation et une exsudation de plasma dans le cerveau, ce qui entraîne un œdème cérébral, notamment un œdème papillaire.

Bien que de nombreux patients victimes d'un AVC ou d'une hémorragie intracrânienne souffrent d'hypertension artérielle, celle-ci est souvent une conséquence plutôt qu'une cause de ces affections. On ignore si une réduction rapide de la tension artérielle est bénéfique dans ces pathologies; dans certains cas, elle peut même être néfaste.

Une pression artérielle très élevée (par exemple, diastolique > 120-130 mmHg) sans atteinte des organes cibles (sauf en cas de rétinopathie de stade I à III) peut être considérée comme une crise hypertensive. Une pression artérielle de ce niveau inquiète généralement le médecin, mais les complications aiguës sont rares; il n'est donc pas urgent de la réduire rapidement. Dans le même temps, les patients ont-ils besoin d'une association de deux médicaments par voie orale? Une surveillance attentive (pour déterminer l'efficacité du traitement), continue en ambulatoire, est-elle nécessaire?

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Symptômes d'une crise hypertensive

La pression artérielle est élevée, souvent significativement (diastolique > 120 mm Hg). Les symptômes touchant le SNC incluent des symptômes neurologiques à évolution rapide (par exemple, troubles de la conscience, cécité transitoire, hémiparésie, hémiplégie, convulsions). Les symptômes cardiovasculaires incluent des douleurs thoraciques et une dyspnée. L'atteinte rénale peut être asymptomatique, mais une azotémie sévère due à une insuffisance rénale peut provoquer léthargie et nausées.

Diagnostic de crise hypertensive

Lors de l'examen physique, une attention particulière est portée aux organes cibles (examen des systèmes nerveux et cardiovasculaire, et ophtalmoscopie). Des symptômes cérébraux généraux (notamment troubles de la conscience, stupeur, coma), avec ou sans manifestations locales, indiquent une encéphalopathie; un état mental normal avec symptômes locaux est un signe d'AVC. Une rétinopathie sévère (sclérose, rétrécissement des artérioles, hémorragies, œdème de la papille du nerf optique) est souvent présente dans l'encéphalopathie hypertensive, et un certain degré de rétinopathie est possible dans de nombreux autres types de crises. Une tension des veines jugulaires, une respiration sifflante dans les parties basales des poumons et le troisième bruit cardiaque indiquent un œdème pulmonaire. Une asymétrie du pouls dans les bras peut être le signe d'une dissection aortique.

L'évaluation comprend généralement un ECG, une analyse d'urine, un dosage de l'urée sérique et de la créatinine. Les patients présentant des symptômes neurologiques nécessitent un scanner cérébral afin d'exclure une hémorragie intracrânienne, un œdème cérébral ou un infarctus cérébral. Les patients souffrant de douleurs thoraciques et de dyspnée nécessitent une radiographie pulmonaire. En cas d'atteinte d'organe cible, les signes ECG incluent une hypertrophie ventriculaire gauche ou une ischémie aiguë. Les résultats de l'analyse d'urine sont typiques d'une atteinte rénale et incluent une hématurie et une protéinurie.

Le diagnostic est posé sur la base de valeurs de pression artérielle très élevées et de lésions des organes cibles.

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Traitement de la crise hypertensive

Les patients en crise hypertensive sont pris en charge en unité de soins intensifs. La PA est réduite progressivement (mais pas brutalement) par des médicaments intraveineux à courte durée d'action. Le choix du médicament et la vitesse de réduction de la PA peuvent varier et dépendent de l'organe cible atteint. Le plus souvent, une réduction de 20 à 25 % par heure est obtenue jusqu'à l'obtention d'une PA significative; la suite du traitement dépend des symptômes. Il n'est pas nécessaire d'atteindre une PA « normale » très rapidement. Le nitroprussiate de sodium, le fénoldopam, la nicardipine et le labétalol sont généralement les médicaments de première intention. La nitroglycérine en monothérapie est moins efficace.

Médicaments contre les crises hypertensives

Les formes orales ne sont pas prescrites, car les crises hypertensives varient et ces médicaments sont difficiles à doser. La nifédipine orale à courte durée d'action, bien qu'elle abaisse rapidement la tension artérielle, peut provoquer des événements cardiovasculaires et cérébraux aigus (parfois mortels) et n'est donc pas recommandée.

Le nitroprussiate de sodium est un vasodilatateur veineux et artériel qui réduit la précharge et la postcharge, ce qui le rend particulièrement utile chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Il est également utilisé dans l'encéphalopathie hypertensive et en association avec les bêtabloquants dans la dissection aortique. La dose initiale est de 0,25 à 1,0 µg/kg par minute, puis 0,5 µg/kg est ajouté jusqu'à un maximum de 8 à 10 µg/kg par minute. La dose maximale est administrée pendant 10 minutes maximum afin de prévenir le risque de toxicité au cyanure. Le médicament se dégrade rapidement en cyanure et en monoxyde d'azote (le principe actif). Le cyanure est transformé en thiocyanate. Cependant, l'administration de plus de 2 µg/kg par minute peut entraîner une accumulation de cyanure et une toxicité cardiaque et du système nerveux central; les manifestations comprennent agitation, convulsions, instabilité cardiaque et acidose métabolique anionique. Une utilisation prolongée (plus d'une semaine ou de 3 à 6 jours chez les patients insuffisants rénaux) entraîne une accumulation de thiocyanate, responsable de léthargie, de tremblements, de douleurs abdominales et de nausées. Parmi les autres effets secondaires, on peut citer une perte de cheveux transitoire et la chair de poule en cas de baisse trop rapide de la tension artérielle. Le taux de thiocyanate doit être surveillé quotidiennement après trois jours consécutifs d'utilisation; le médicament doit être arrêté si la concentration sérique de thiocyanate est > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Le médicament étant détruit par les rayons ultraviolets, le récipient et la tubulure intraveineux doivent être scellés dans un emballage spécial.

Médicaments parentéraux pour le traitement des crises hypertensives

Préparation	Dose	Effets secondaires*	Indications spéciales
Nitroprussiate de sodium	0,25 à 10 mcg/kg par minute pour perfusion intraveineuse (dose maximale, l'effet dure 10 min)	Nausées, vomissements, agitation, contractions musculaires, transpiration (avec diminution rapide de la pression artérielle), toxicité similaire dans son mécanisme à celle des thiocyanates et des cyanures	La plupart des crises hypertensives; à utiliser avec prudence chez les patients présentant une pression intracrânienne élevée ou une azotémie
Nicardipine	5 à 15 mg/h par voie intraveineuse	Tachycardie, maux de tête, rougeurs du visage, phlébite locale	La plupart des crises hypertensives, à l'exception de l'insuffisance cardiaque; à utiliser avec prudence chez les patients souffrant d'ischémie myocardique
Fénoldopam	0,1-0,3 mcg/kg par minute pour administration intraveineuse; dose maximale 1,6 mcg/kg par minute	Tachycardie, maux de tête, nausées, rougeurs du visage, hypokaliémie, augmentation de la pression intraoculaire chez les patients atteints de glaucome	La plupart des crises hypertensives; à utiliser avec prudence chez les patients souffrant d'ischémie myocardique
Nitroglycérine	5-100 mcg/min, perfusion intraveineuse	Maux de tête, tachycardie, nausées, vomissements, anxiété, tension, contractions musculaires, palpitations, méthémoglobinémie, tolérance en cas d'utilisation à long terme	Ischémie myocardique, insuffisance cardiaque
Énalaprilate	0,625-5 mg IV toutes les 6 heures	Provoque une chute brutale de la pression artérielle chez les patients présentant des taux élevés de rénine, sensibilité variable	Insuffisance ventriculaire gauche aiguë, éviter l'utilisation en cas d'infarctus du myocarde aigu
Hydralazine	10 à 40 mg par voie intraveineuse; 10 à 20 mg par voie intramusculaire	Tachycardie, rougeurs du visage, maux de tête, nausées, augmentation de l'angine de poitrine	Éclampsie
Labétalol	Bolus IV de 20 mg sur 2 min; puis continuer avec 40 mg toutes les 10 min, puis jusqu'à 3 doses de 80 mg; ou perfusion IV de 0,5 à 2 mg/min	Nausées, douleurs au cuir chevelu, maux de gorge, étourdissements, nausées, bloc cardiaque, hypotension orthostatique	La plupart des crises hypertensives, à l’exception de l’insuffisance ventriculaire gauche aiguë, doivent être évitées chez les patients souffrant d’asthme bronchique.
Esmolol	250-500 mcg/kg par minute pendant 1 min, puis 50-100 mcg/kg par minute pendant 4 min; peut être répété plus tard	Hypotension artérielle, nausées	En périopératoire pour dissection aortique

*Une hypotension artérielle peut se développer avec l’utilisation de n’importe quel médicament.

⁺ Nécessite des dispositifs spéciaux pour l'administration (par exemple, une pompe à perfusion pour le nitroprussiate de sodium, pour la nitroglycérine).

Le fenoldopam est un agoniste périphérique de la dopamine de type 1 qui induit une vasodilatation et une natriurèse systémiques et rénales. Son délai d'action est rapide et sa demi-vie courte, ce qui en fait une alternative efficace au nitroprussiate de sodium, avec l'avantage supplémentaire de ne pas franchir la barrière hémato-encéphalique. La dose initiale est de 0,1 µg/kg par minute en perfusion intraveineuse, suivie de 0,1 µg/kg toutes les 15 minutes jusqu'à une dose maximale de 1,6 µg/kg par minute.

La nitroglycérine est un vasodilatateur qui agit davantage sur les veines que sur les artérioles. Elle peut être utilisée pour contrôler l'hypertension pendant et après un pontage aortocoronarien, un infarctus aigu du myocarde, une angine instable et un œdème pulmonaire aigu. La nitroglycérine intraveineuse est préférable au nitroprussiate de sodium chez les patients atteints de coronaropathie sévère, car elle augmente le débit sanguin coronaire, tandis que le nitroprussiate de sodium le diminue dans les zones des artères atteintes, probablement en raison d'un syndrome de vol. La dose initiale est de 10 à 20 µg/min, puis 10 µg/min sont ajoutés toutes les 5 minutes jusqu'à l'obtention de l'effet hypotenseur maximal. Pour un contrôle à long terme de la pression artérielle, la nitroglycérine peut être utilisée en association avec d'autres médicaments. L’effet secondaire le plus courant est le mal de tête (environ 2 % des cas), mais une tachycardie, des nausées, des vomissements, de l’anxiété, de la fatigue, des contractions musculaires et des palpitations surviennent également.

La nicardipine est un inhibiteur calcique de la famille des dihydropyridines, dont l'effet inotrope négatif est moins prononcé que la nifédipine; elle agit principalement comme vasodilatateur. Elle est le plus souvent utilisée en période postopératoire et pendant la grossesse. La dose initiale est de 5 mg/h par voie intraveineuse, augmentée toutes les 15 minutes jusqu'à un maximum de 15 mg/h. La nicardipine peut provoquer des bouffées vasomotrices, des céphalées et une tachycardie; elle peut inhiber la fonction de filtration rénale chez les patients insuffisants rénaux.

Le labétalol est un inhibiteur adrénergique possédant des propriétés _α1 -bloquantes, ce qui entraîne une vasodilatation sans la tachycardie réflexe typique. Il peut être administré en perfusion continue ou en bolus fréquents; l'utilisation de bolus n'a pas démontré de baisse significative de la pression artérielle. Le labétalol est utilisé pendant la grossesse, en cas de pathologie intracrânienne nécessitant un contrôle de la pression artérielle et après un infarctus du myocarde. La perfusion est administrée à raison de 0,5 à 2 mg/min, puis la dose est augmentée jusqu'à un maximum de 4 à 5 mg/min. L'administration en bolus commence par 20 mg par voie intraveineuse, se poursuit à 40 mg toutes les 10 minutes, puis 80 mg (jusqu'à 3 doses) jusqu'à une dose maximale de 300 mg. Les effets secondaires sont minimes, mais en raison de son activité β-bloquante, le labétalol ne doit pas être prescrit en cas de crises hypertensives chez les patients souffrant d'asthme bronchique. De faibles doses peuvent être utilisées en cas d'insuffisance ventriculaire gauche, simultanément à l'administration de nitroglycérine.