Aneurysm clipping

La dilatation pathologique des artères, appelée anévrisme, est une affection très dangereuse et potentiellement mortelle. La prévention rapide de complications peut être évitée grâce à la chirurgie, le clipping anévrismal étant la méthode la plus courante. Il s'agit d'une intervention complexe: lorsqu'elle est pratiquée sur les artères cérébrales, elle nécessite une trépanation du crâne. L'intervention est généralement réalisée en urgence et est prescrite en cas de risque élevé de rupture de l'expansion pathologique. [ 1 ]

Indications pour la procédure

Les anévrismes vasculaires sont des modifications pathologiques des vaisseaux sanguins, caractérisées par une dilatation et un bombement locaux, menaçant de provoquer une nouvelle rupture des parois et une hémorragie interne. Une cavité anévrismale se forme dans la zone de déformation. Le risque vital du patient devient trop élevé et, dans ce cas, des mesures thérapeutiques radicales s'avèrent nécessaires, notamment une intervention chirurgicale par clippage de l'anévrisme. [ 2 ]

La décision de procéder à l'opération est prise par le médecin traitant. Les principales indications sont:

• Dilatation anévrismale de 7 mm ou plus;
• Prédisposition héréditaire à la rupture d'anévrisme (il y a eu des cas d'une telle complication chez des proches).

Préparation

En quoi consiste la préparation à la pose d'un clip chirurgical sur un anévrisme? Le médecin peut prescrire les examens préopératoires suivants:

• Analyses cliniques générales de sang et d’urine;
• Chimie du sang;
• Radiographies, cardiographie;
• Consultation avec un thérapeute et un neurologue, anesthésiste;
• Angiographie par résonance magnétique;
• Scanner (particulièrement pertinent pour détecter le calcium et la thrombose);
• Angiographie soustractive numérique.

Au stade préparatoire avant la coupe, il est nécessaire de corriger le diabète sucré, de l'amener dans un état de compensation, de stabiliser la pression artérielle, de traiter ou de prévenir les exacerbations des maladies chroniques. [ 3 ]

À la veille de l’opération, il est déconseillé au patient de manger ou de boire des liquides.

Technique ng aneurysm clipping

Le clipping des anévrismes cérébraux est une intervention directe sous anesthésie générale. L'incision est pratiquée au niveau de la protubérance pathologique, et une trépanation crânienne est réalisée lorsque le vaisseau cérébral est atteint. Dans ce cas, on parle de trépanation ostéoplastique, l'incision permettant le retour ultérieur de tous les éléments osseux à leur place initiale. Il s'avère qu'après le clipping de l'anévrisme, l'intégrité du crâne est totalement restaurée. [ 4 ], [ 5 ]

En général, la procédure de découpage implique les manipulations suivantes:

• Réaliser une incision tissulaire ou une ouverture du crâne pour accéder au vaisseau artériel affecté par l'anévrisme;
• Élévation de la zone cérébrale exposée après trépanation, suivie de l'élévation du vaisseau pathologiquement altéré à la surface;
• Application d'un clip spécial sur la zone pathologiquement altérée, coupant l'anévrisme existant;
• Dissection d'anévrisme;
• Pour enlever le sang répandu.

Une telle chirurgie est une méthode efficace pour traiter une artère bombée anormale, mais elle ne peut pas empêcher la formation d'un nouvel anévrisme, ce qui doit être envisagé chez les patients présentant des anévrismes multiples ou une prédisposition à en développer. [ 6 ]

Contre-indications à la procédure

Les contre-indications peuvent être relatives ou absolues, et le risque de complications, y compris la possibilité de rupture de l’artère altérée, est toujours évalué. [ 7 ]

Parmi les contre-indications les plus courantes à la réalisation d'un clipping d'anévrisme, on trouve:

• États décompensés;
• Troubles du système de coagulation sanguine;
• Septicémie aiguë;
• Stades avancés du diabète sucré;
• Processus infectieux et inflammatoires aigus;
• Asthme bronchique sévère, insuffisance respiratoire;
• Périodes aiguës (rechutes) de pathologies chroniques.

Le médecin peut refuser de clipper si l’anévrisme est trop profondément localisé.

Conséquences après la procédure

L'apparition d'effets indésirables après clippage d'anévrisme est relativement rare et totalement disproportionnée par rapport aux conséquences possibles de la rupture d'un site artériel dilaté pathologiquement. Selon les statistiques, la fréquence des divers troubles postopératoires ne dépasse pas 10 %. Dans la plupart des cas, on observe des troubles de la parole, des troubles de la mémoire et de l'attention, des céphalées, une ischémie tissulaire et, dans les cas compliqués, un œdème pulmonaire et le décès du patient.

Malgré les risques existants, il est déconseillé de refuser la réalisation d'un clipping pour des raisons d'indication, car l'opération n'est prescrite qu'en cas de risque réel de rupture du vaisseau affecté. Il est important de s'assurer au préalable de choisir des spécialistes qualifiés et expérimentés dans ce type d'intervention. [ 8 ]

Si une complication se développe sous la forme d'une rupture préopératoire ou d'un saignement peropératoire, les conséquences suivantes peuvent survenir:

• Parésie, paresthésies des extrémités;
• Troubles fonctionnels de l'appareil de la parole et de la vision;
• Thrombose intravasculaire;
• Psychopathologie, développement de l'épilepsie.

Complications après la procédure

Pour que le patient puisse reprendre une vie normale après une ablation d'anévrisme, une attitude optimiste et une paix émotionnelle et mentale sont essentielles. Au début de l'intervention, le patient peut ressentir une fatigue accrue et une faiblesse générale. Pour minimiser ces symptômes, il est recommandé de rester au lit pendant la première séance.

La période de convalescence implique des spécialistes tels que des chirurgiens, des psychologues, des physiothérapeutes, des rééducateurs et des kinésithérapeutes. Les patients devront effectuer les tâches suivantes:

• S'adapter aux éventuelles conséquences post-opératoires;
• Pour restaurer la fonction perdue.

Après la ligature d'un anévrisme cérébral, des maux de tête, des migraines prolongées ou des spasmes, causés par un traumatisme des tissus mous pendant l'intervention, peuvent survenir. Le patient peut ressentir une sensation de pression au niveau des tempes, une sensation de brûlure et de lourdeur dans la tête, ainsi que des pulsations douloureuses. Généralement, ces douleurs disparaissent au cours du traitement en deux mois environ. Dans certains cas, la symptomatologie persiste plus longtemps; il est alors recommandé de réaliser un scanner de contrôle. Un diagnostic est obligatoire chez les patients présentant des maux de tête soudains alors qu'ils sont en bonne santé, par exemple en cas d'hypertension artérielle, d'activité physique, de flexion ou de port de charges lourdes.

Le médecin décide du traitement des maux de tête après la tonte: au stade initial, des analgésiques opioïdes ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont le plus souvent prescrits. Le médicament de choix est souvent le naproxène, un comprimé dérivé de l'acide propionique qui soulage la douleur et la fièvre dans la demi-heure suivant sa prise.

Après le clippage de l'anévrisme, la température peut atteindre environ 37-37,2 °C. Cette situation est considérée comme normale et est due aux particularités de l'évolution de la plaie. En 2 à 3 jours, la température devrait se stabiliser.

La pression après le clippage d'un anévrisme cérébral peut fluctuer pendant un certain temps, ce qui est associé à des troubles circulatoires régionaux et à la réponse des noyaux sympathiques et parasympathiques du tronc cérébral. [ 9 ]

Soins après la procédure

Le programme de réadaptation est élaboré individuellement pour chaque patient.

La récupération après clippage d'un anévrisme vasculaire cérébral est plus rapide et de meilleure qualité si ces conditions sont remplies:

• Correction nutritionnelle;
• Normalisation de l'activité physique, révision des charges;
• Suivi régulier avec un neurologue;
• Élimination complète des mauvaises habitudes;
• Angiographie par résonance magnétique et tomodensitométrie systématiques pendant les deux premières années après l'intervention (tous les six mois).

La possibilité et la nécessité d'attribuer des groupes de handicap à un patient après un clipping d'anévrisme sont évaluées individuellement, en fonction de l'importance des conséquences, du type et de la localisation du site pathologique. La présence d'autres pathologies, notamment le diabète sucré ou l'épilepsie, est également importante.

Après clippage d'anévrisme cérébral, la vie est presque entièrement rétablie chez 40 % des patients opérés. Pour les autres patients, il est recommandé d'améliorer les conditions de travail et de passer à un régime modéré. Le principal critère d'une récupération postopératoire adéquate est la surveillance médicale systématique et la mise en place périodique de mesures diagnostiques préventives. Une tomodensitométrie de contrôle après clippage d'anévrisme est généralement programmée 6 mois après l'intervention. [ 10 ]

Accouchement après clippage d'anévrisme

La rupture d'un vaisseau pathologiquement altéré constitue le risque le plus grave pour les patientes. Pendant la grossesse, la probabilité de développer une telle complication est considérablement accrue, car les changements hormonaux et autres survenant dans l'organisme de la future mère affectent le réseau vasculaire. Le volume sanguin circulant augmente, ainsi que la pression, ce qui peut provoquer la croissance et la rupture d'un anévrisme.

Autre point important et dangereux: une femme peut découvrir qu'elle a un anévrisme seulement pendant sa grossesse, alors qu'il n'y a aucune possibilité d'intervention chirurgicale. Ces patientes doivent être suivies par un chirurgien vasculaire jusqu'à la naissance de l'enfant (une telle situation constitue une indication absolue de césarienne). [ 11 ]

Si une femme enceinte a déjà subi une ligature, sous réserve d'une rééducation adéquate, on peut parler d'une grossesse en toute sécurité. Si les mesures thérapeutiques ont été mises en œuvre rapidement et intégralement, une récidive est peu probable. Parallèlement, une surveillance particulière par des spécialistes est indispensable. La ligature d'un anévrisme est également une indication de césarienne.