Correction chirurgicale de l'amétropie

En modifiant la puissance optique des deux principaux éléments optiques de l’œil – la cornée et le cristallin – il est possible de former la réfraction clinique de l’œil et ainsi de corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme.

La correction chirurgicale des erreurs de réfraction de l’œil est appelée « chirurgie réfractive ».

Selon la localisation de la zone d'intervention chirurgicale, on distingue la chirurgie de la cornée, ou chirurgie de la cornée, et la chirurgie du cristallin.

La cornée est la lentille biologique la plus accessible du système optique de l'œil. Lorsque sa réfraction diminue ou augmente, la réfraction de l'œil dans son ensemble se modifie considérablement. De plus, la cornée est une structure oculaire idéale pour une intervention chirurgicale. Une cornée saine est dépourvue de vaisseaux, s'épithélialise rapidement et conserve sa transparence. La chirurgie réfractive de la cornée ne nécessite pas d'ouverture du globe oculaire et permet un dosage précis de l'effet réfractif.

Les premières opérations réfractives sur une cornée transparente ont été réalisées par l'ophtalmologue colombien H. Barraquer en 1949. Ces dernières années, le nombre d'opérations réalisées a augmenté rapidement: jusqu'à 1,5 million d'opérations sont réalisées dans le monde chaque année.

L'objectif de l'opération de la myopie est d'affaiblir la puissance réfractive excessive de l'œil focalisant l'image devant la rétine. Cet objectif est atteint en diminuant la réfraction de la cornée au centre de 40,0-43,0 à 32,0-40,0 dioptries, selon le degré de myopie. Les paramètres de l'opération (son plan) sont calculés à l'aide de programmes informatiques spécifiques. Les paramètres anatomiques et optiques de l'œil mesurés avant l'opération, ainsi que ses données de réfraction, sont saisis dans l'ordinateur. L'efficacité de la chirurgie réfractive dépend en grande partie de la précision de la mesure des paramètres anatomiques et optiques de l'œil, du calcul informatique du plan opératoire et de sa mise en œuvre par le chirurgien, ainsi que du respect de toutes les exigences de la chirurgie réfractive.

Pour corriger la myopie, on utilise:

• kératotomie radiale antérieure;
• kératomileusis myopique;
• insertion d'anneaux et de lentilles intracornéennes.

La kératotomie radiale antérieure, développée par S.N. Fedorov en 1974, est utilisée pour corriger une myopie de 0,5 à 6,0 D. La technique opératoire consiste à pratiquer des incisions radiales profondes (90 % de l'épaisseur) non pénétrantes de la cornée en périphérie, à l'aide d'un bistouri diamanté dosé. La partie périphérique de la cornée, fragilisée par les incisions, se bombe sous l'effet de la pression intraoculaire, et la partie centrale s'aplatit.

Le diamètre de la zone optique centrale de la cornée, qui reste sans incisions (3,2-4 mm), le nombre d'incisions (4-12) et leur profondeur sont sélectionnés par le chirurgien à l'aide d'un programme informatique en fonction des paramètres de l'œil et de l'âge du patient.

Pour corriger l'astigmatisme myopique, des opérations spéciales ont été développées qui permettent de réduire la réfraction cornéenne à 4,0 D le long du méridien correspondant à l'axe de l'astigmatisme en utilisant des incisions dosées pratiquées perpendiculairement ou parallèlement à l'axe hautement réfractif - kératotomie tangentielle ou longitudinale.

La technique de kératomileusis myopique, mise au point par H. Barraquer en 1964, a considérablement évolué. Des microkératomes spéciaux permettent de réaliser une incision précise des couches superficielles de la cornée sur une profondeur de 130 à 150 microns (pour une épaisseur de 550 microns) et de former un « couvercle ». Après une seconde incision plus profonde, les couches internes excisées sont retirées et le « couvercle » est remis en place. L'épaisseur du stroma cornéen retiré détermine le degré d'aplatissement du centre de la cornée et l'efficacité de l'opération. Le kératomileusis myopique est utilisé pour les myopies supérieures à 6,0 dioptries.

Actuellement, l'excision mécanique du stroma cornéen a été remplacée par son évaporation à l'aide d'un laser excimer, et cette opération est appelée « LASIK ».

L'introduction d'anneaux en plastique et de lentilles intracornéennes dans les couches périphériques de la cornée est inefficace, c'est pourquoi cette méthode n'est pas répandue dans la pratique clinique.

L'objectif de la chirurgie réfractive cornéenne pour l'hypermétropie est de « renforcer » l'appareil optique fragile de l'œil, en focalisant l'image derrière la rétine. Pour y parvenir, une intervention développée en 1981 par S.N. Fedorov est pratiquée: la thermokératocoagulation cornéenne.

En cas d'hypermétropie, il est nécessaire d'augmenter la puissance réfractive de la cornée de 40,0-43,0 à 42,0-50,0 D, selon le degré d'hypermétropie. Pour ce faire, la partie périphérique de la cornée est exposée à l'énergie infrarouge (thermique). Sous l'effet de cette énergie, le collagène du stroma cornéen se liquéfie, l'anneau cornéen périphérique se contracte et la zone optique centrale se « bombe », tandis que la réfraction de la cornée augmente.

L'exposition thermique est réalisée à l'aide d'une fine aiguille spéciale (électrode), automatiquement tirée jusqu'à une profondeur donnée et chauffée à 700-1000 °C lors de la ponction cornéenne, ce qui provoque une contraction tissulaire sur toute l'épaisseur de la cornée. Le nombre de ponctions et leur localisation sont calculés à l'aide d'un programme informatique spécifique, en fonction des paramètres oculaires du patient. L'opération permet de corriger l'hypermétropie de 0,75 à 5,0 D et l'astigmatisme hypermétrope (en agissant sur l'un des méridiens principaux de l'œil astigmate) jusqu'à 4,0 D.

Actuellement, grâce à l’utilisation d’un laser à l’état solide, l’énergie thermique a été remplacée par l’énergie laser, ce qui entraîne une réduction du traumatisme de l’opération.

La chirurgie réfractive du cristallin comprend plusieurs méthodes permettant d’influencer la réfraction de l’œil:

• ablation du cristallin transparent - lensectomie réfractive avec ou sans introduction d'un cristallin artificiel;
• insertion d'une lentille intraoculaire négative ou positive supplémentaire dans l'œil.

L'ablation du cristallin transparent pour corriger la myopie a été proposée par Fukala dès 1890, mais elle n'a pas été largement utilisée en raison de complications graves. Aujourd'hui, grâce à la technologie microchirurgicale moderne, le risque de complications a été réduit, mais cette méthode peut être utilisée pour les myopies ne dépassant pas 20,0 dioptries.

Afin de corriger une hypermétropie de haut degré, une opération est réalisée pour remplacer la lentille transparente par une lentille intraoculaire plus forte de 30 à 48 dioptries, en fonction des paramètres anatomiques et optiques de l'œil.

Actuellement, pour corriger les amétropies importantes, on utilise une méthode consistant à introduire une lentille correctrice supplémentaire dans l'œil: les « lunettes dans l'œil ». Une lentille élastique ultra-fine est insérée dans la chambre postérieure de l'œil par une incision minimale et placée devant la lentille transparente. C'est pourquoi on l'appelle lentille de contact intraoculaire. Une lentille intraoculaire négative permet de corriger la myopie jusqu'à -20,0-25,0 D, une lentille positive, l'hypermétropie jusqu'à +12,0-15,0 D. Les méthodes modernes de chirurgie réfractive oculaire sont très efficaces, offrent une vision stable et de haute qualité et remplacent efficacement les lunettes et les lentilles de contact.

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