Correction au laser excimer des anomalies de la réfraction

Sous l'influence du rayonnement laser excimer, une lentille d'une puissance optique donnée se forme à partir de la substance même de la cornée.

S. Trokel et al. (1983) ont démontré la possibilité d'une évaporation dosée de la cornée avec une précision de l'ordre du micron en utilisant un laser excimer.

La priorité dans la réalisation d'opérations au laser excimer pour corriger les erreurs de réfraction en Russie appartient à l'école ophtalmologique de l'académicien Svyatoslav Fedorov (1984), et à l'étranger - à T. Seiler (Allemagne, 1985) et L'Esperance (USA, 1987).

Le rayonnement laser d'une longueur d'onde de 193 nm rompt les liaisons interatomiques et intermoléculaires dans les couches superficielles de la cornée avec une précision allant jusqu'au dixième de micron. Cliniquement, ce phénomène se manifeste par une évaporation couche par couche de la cornée: la photoablation.

Les opérations sont réalisées selon des programmes individuels, élaborés à partir de calculs mathématiques complexes. La conception et la mise en œuvre du programme de modification de la réfraction cornéenne sont réalisées par ordinateur. L'opération n'a pas d'impact négatif sur les autres structures de l'œil: cristallin, corps vitré, rétine.

Chaque système laser excimère ophtalmologique comprend un laser excimère (une source de rayonnement ultraviolet), un système optique de formation dont le but est de transformer la structure du faisceau laser et de le délivrer à la surface de la cornée; un ordinateur de contrôle, un microscope opératoire, une chaise de chirurgien et une table d'opération pour le patient.

Selon le type de système de formation, qui détermine les capacités et les caractéristiques de la technologie d'évaporation cornéenne, toutes les installations sont divisées en installations homogènes (diaphragme et masque), à balayage, à semi-balayage et spatiales. Ainsi, avec le principe du diaphragme laser, le rayonnement frappe le diaphragme ou le système de diaphragmes en un faisceau large, s'ouvrant ou se fermant progressivement à chaque nouvelle impulsion. Dans ce cas, une couche de tissu plus épaisse s'évapore au centre de la cornée qu'à ses bords, ce qui la rend moins convexe et diminue la réfraction. Dans d'autres installations, le rayonnement frappe la cornée à travers un masque spécial d'épaisseur inégale. À travers une couche plus fine au centre, l'évaporation est plus rapide qu'à la périphérie.

Dans les systèmes de balayage, la surface de la cornée est traitée avec un faisceau laser de petit diamètre - technologie « flying spot », et le faisceau se déplace le long d'une trajectoire telle qu'une lentille d'une puissance optique donnée se forme sur la surface de la cornée.

Le système « Profile » développé par S.N. Fedorov est un laser spatial. Le principe de base de la distribution spatiale de l'énergie laser dans le système « Profile-500 » est que le rayonnement frappe la cornée avec un faisceau large présentant un profil gaussien, c'est-à-dire parabolique. Ainsi, dans la même unité de temps, aux endroits où l'énergie de plus forte densité a été appliquée, le tissu s'évapore à une plus grande profondeur, et aux endroits où la densité d'énergie était plus faible, à une moindre profondeur.

Les principales chirurgies au laser excimer réfractif sont la kératectomie photoréfractive (PRK) et le kératomileusis intrastromal au laser (LASIK).

Les indications des chirurgies réfractives au laser excimer sont principalement l'intolérance aux lentilles de contact et à la correction des lunettes, la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme de divers degrés de gravité, ainsi que les besoins professionnels et sociaux des patients âgés d'au moins 18 ans.

Les contre-indications à la photokératectomie réfractive incluent le glaucome, les affections rétiniennes précédant un décollement ou une luxation, l'uvéite chronique, les tumeurs oculaires, le kératocône, la diminution de la sensibilité cornéenne, le syndrome de l'œil sec, la rétinopathie diabétique, l'ectopie pupillaire, les allergies sévères, les pathologies auto-immunes et les collagénoses, ainsi que les maladies somatiques et mentales graves. En cas de cataracte, la photokératectomie réfractive est inappropriée, car la réfraction de l'œil peut être corrigée immédiatement après l'extraction de la cataracte par un cristallin artificiel.

La photokératectomie réfractive est réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale. L'intervention sur implants cornéens comprend deux étapes: l'ablation de l'épithélium et l'évaporation du stroma cornéen. La première étape consiste à scarifier l'épithélium de la zone centrale de la cornée par voie mécanique, chimique ou laser. La durée de cette étape dépend du type de laser et peut varier de 20 secondes à plusieurs minutes, après quoi l'évaporation du stroma cornéen est réalisée.

Le premier jour, des douleurs, des larmoiements et une photophobie peuvent être observés. Dès le lendemain de l'opération, le patient se voit prescrire des instillations d'une solution antibiotique jusqu'à l'épithélialisation complète de la cornée (48 à 72 heures). Une corticothérapie est ensuite mise en place selon le schéma habituel pendant 1 à 2 mois. Afin de prévenir l'hypertension due aux stéroïdes, des bêtabloquants sont administrés simultanément 1 à 2 fois par jour.

La technologie décrite permet une correction efficace et sûre de la myopie jusqu'à 6,0 D et de l'astigmatisme jusqu'à 2,5-3,0 D. La technologie de réalisation d'une kératectomie photoréfractive avec une approche transépithéliale (sans scarification préalable de l'épithélium) sur l'installation domestique "Profile-500" permet une correction immédiate de la myopie jusqu'à 16,0 D en combinaison avec un astigmatisme myopique complexe jusqu'à 5,0 D sans aucune intervention supplémentaire.

Les patients souffrant d'hypermétropie et d'astigmatisme hypermétrope ont recours moins fréquemment à la kératectomie photoréfractive, ce qui s'explique par la nécessité de désépithélialisation d'une large zone cornéenne et, par conséquent, par la longue cicatrisation (jusqu'à 7 à 10 jours). En cas d'hypermétropie supérieure à 4,0 D, on a généralement recours au LASIK.

La variation de la réfraction dépend de l'épaisseur de la cornée évaporée. L'épaisseur résiduelle de la cornée dans la zone d'amincissement ne doit pas être inférieure à 250-300 μm afin d'éviter toute déformation postopératoire. Par conséquent, les limites des possibilités de la méthode sont déterminées par l'épaisseur initiale de la cornée.

Les complications postopératoires précoces de la kératectomie photoréfractive comprennent une érosion cornéenne non cicatrisante à long terme (plus de 7 jours); une kératite postopératoire (dystrophique, infectieuse); une épithéliopathie sévère accompagnée d'œdème et d'érosions récurrentes; des opacités sous-épithéliales grossières dans toute la zone d'évaporation cornéenne.

Les complications postopératoires tardives comprennent les opacités cornéennes sous-épithéliales, la surcorrection, la myopisation, l'astigmatisme irrégulier et le syndrome de l'œil sec.

La formation d'opacités sous-épithéliales est généralement associée à une importante évaporation cornéenne et à des anomalies réfractives importantes et corrigibles. En règle générale, la mise en œuvre d'un traitement de résorption permet d'obtenir une disparition complète ou une régression significative des opacités. En cas d'opacités cornéennes persistantes et irréversibles, une kératectomie photoréfractive répétée peut être réalisée.

L'opération LASIK combine chirurgie et laser. Elle se déroule en trois étapes: formation d'un volet cornéen superficiel (valve) sur une tige munie d'un microkératome; évaporation laser des couches profondes de la cornée sous le volet; remise en place de la valve.

Une légère douleur (un « point » dans l'œil) est généralement ressentie dans les 3 à 4 heures suivant l'intervention. Le larmoiement cesse généralement après 1,5 à 2 heures. Le traitement médicamenteux se limite à des instillations d'antibiotiques et de stéroïdes pendant 14 jours après l'intervention.

En cas de correction de la myopie par LASIK, l'effet réfractif maximal est déterminé par les caractéristiques anatomiques de la cornée du patient. Ainsi, étant donné que l'épaisseur de la valve est généralement de 150 à 160 μm et que l'épaisseur résiduelle de la cornée au centre après ablation laser ne doit pas être inférieure à 250 à 270 μm, la correction maximale possible de la myopie par LASIK ne dépasse pas 15,0 à 17,0 dioptries en moyenne.

Le LASIK est considéré comme une intervention dont les résultats sont assez prévisibles en cas de myopie légère à modérée. Dans plus de 80 % des cas, le résultat réfractif postopératoire se situe à 0,5 D près par rapport au résultat prévu. Une acuité visuelle de 1,0 est observée en moyenne chez 50 % des patients présentant une myopie jusqu'à 6,0 D, et une acuité visuelle de 0,5 et plus chez 90 %. La stabilisation du résultat réfractif survient généralement 3 mois après l'opération LASIK. En cas de myopie élevée (supérieure à 10,0 D), des interventions répétées sont nécessaires dans 10 % des cas pour corriger la myopie résiduelle, généralement réalisées dans un délai de 3 à 6 mois. Lors des interventions répétées, le volet cornéen est soulevé sans nouvelle incision au microkératome.

Lors de la correction de l'hypermétropie, un résultat réfractif à 0,5 D de la valeur prévue n'est obtenu que chez 60 % des patients. Une acuité visuelle de 1,0 n'est obtenue que chez 35 à 37 % des patients, et une acuité visuelle de 0,5 et plus est observée chez 80 %. L'effet obtenu chez 75 % des patients reste inchangé. L'incidence des complications lors de la chirurgie LASIK varie de 1 à 5 %, les complications survenant le plus souvent au stade de la formation du volet cornéen.

Il est évident que les progrès techniques permettront prochainement l'émergence et l'utilisation clinique généralisée en médecine, notamment en ophtalmologie, de lasers de nouvelle génération, permettant des chirurgies réfractives sans contact et sans ouverture. L'énergie laser, focalisée en un point, peut détruire les liaisons intermoléculaires et évaporer le tissu cornéen à une profondeur donnée. Ainsi, l'utilisation de systèmes femtosecondes permet d'ores et déjà de corriger la forme de la cornée sans endommager sa surface. La chirurgie réfractive au laser excimère est l'un des domaines de haute technologie les plus dynamiques en ophtalmologie.

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