Corps étrangers dans l'œsophage - Traitement

Objectifs du traitement des corps étrangers œsophagiens

Il est possible d’éliminer le corps étranger plus tôt en utilisant la méthode la plus douce pour éviter le développement de complications.

Indications d'hospitalisation

Tous les cas de corps étrangers confirmés dans l’œsophage et d’ingestion suspectée font l’objet d’une hospitalisation immédiate.

Traitement non médicamenteux des corps étrangers dans l'œsophage

Une alimentation douce après l'ablation des corps étrangers, si nécessaire, un traitement de physiothérapie en cas de complications.

Traitement médicamenteux des corps étrangers dans l'œsophage

Réalisation d'une thérapie antibactérienne, détoxifiante, hyposensibilisante, détoxification extracorporelle dans les corps étrangers compliqués de l'œsophage.

Traitement chirurgical des corps étrangers dans l'œsophage

La méthode d'extraction est déterminée en tenant compte de la nature, de la localisation et de la durée de séjour du corps étranger dans l'œsophage, des complications associées et des interventions endoscopiques antérieures. L'attentisme, espérant une libération et une excrétion spontanées du corps étranger après l'administration d'antispasmodiques, est inacceptable. Chez l'enfant, les corps étrangers ont tendance à ne pas être libérés et sont solidement fixés dans les plis supérieurs de la colonne cervicale.

Lors de l'élimination des corps étrangers, les médecins sont guidés par la taille moyenne de l'œsophage et la distance entre le bord des dents et le rétrécissement physiologique de l'œsophage.

Les corps étrangers fixés dans la première constriction physiologique sont retirés par hypopharyngoscopie directe.

Les corps étrangers sont retirés des deuxième et troisième sténoses physiologiques de l'œsophage par œsophagoscopie à l'aide d'un œsophagoscope de Brunings, sous anesthésie générale, en utilisant la relaxation musculaire lors de la préhension et du retrait de corps étrangers volumineux, lourds, amagnétiques, pointus et complexes, ainsi que sous anesthésie locale. L'œsophagoscopie peut être réalisée en position assise, allongée sur le dos, sur le côté et en position genou-coude. Chez l'enfant, l'extraction des corps étrangers de l'œsophage est réalisée exclusivement sous anesthésie générale.

L'endoscopie rigide sous anesthésie conserve son rôle prépondérant chez l'enfant. En raison des particularités de la structure anatomique de l'œsophage, dans la grande majorité des cas, les corps étrangers sont retenus dans la partie cervicale de l'œsophage, où leur visualisation est particulièrement difficile en raison des plis importants de la muqueuse. Chez l'enfant, la partie cervicale de l'œsophage est non seulement plus étroite, mais aussi proportionnellement plus longue. Un endoscope rigide offre une bonne vue de l'œsophage, le fixe et permet d'extraire le corps étranger avec un risque minimal pour l'enfant.

Lors du retrait d'un corps étranger de l'œsophage, les règles suivantes doivent être strictement respectées:

1. n'utilisez pas de techniques telles que provoquer des vomissements, ne laissez pas le patient avaler des croûtes de pain et d'autres produits alimentaires denses dans le faux but de pousser un corps étranger dans l'estomac, ne poussez pas aveuglément un corps étranger dans l'estomac à l'aide d'une sonde gastrique;
2. retirer le corps étranger uniquement de manière naturelle, en respectant la règle - retirer le corps étranger de la même manière qu'il est entré dans l'œsophage, c'est-à-dire en utilisant l'œsophagoscopie; cette méthode est très efficace dans les cas simples et non compliqués, dans lesquels il n'y a pas de contre-indications locales;
3. Ne pas répéter l'œsophagoscopie pour une nouvelle tentative d'élimination d'un corps étranger si la première tentative échoue, est compliquée par un œdème muqueux, un abcès sous-muqueux ou un hématome infecté, ou dans d'autres cas qui rendent l'œsophagoscopie impossible; dans ces cas, recourir à la méthode chirurgicale d'élimination du corps étranger au moyen d'une œsophagotomie externe.

Lors du retrait d’un corps étranger de l’œsophage, les principes suivants doivent être respectés:

• l'élimination d'un corps étranger de l'œsophage est effectuée uniquement sous contrôle visuel;
• Avant d'extraire un corps étranger, il faut le libérer sans trop d'effort des tissus environnants (muqueuse gonflée) et le positionner de manière à pouvoir le saisir et le retirer en toute sécurité sans endommager la muqueuse;
• Avant de retirer un corps étranger, il faut dégager l'espace au-dessus de celui-ci pour permettre d'amener facilement l'instrument de préhension jusqu'à lui;
• La pince choisie pour retirer un corps étranger doit correspondre à sa forme pour une prise plus sûre et une extraction atraumatique;
• si un corps étranger est placé dans la lumière du tube, il est alors retiré par ce dernier et seulement après cela, le tube lui-même est retiré;
• si le corps étranger ne passe pas dans le tube, il est pressé fermement contre le bec de l'œsophagoscope et retiré avec ce dernier;
• Avant l'œsophagoscopie et l'ablation d'un corps étranger, une prémédication est effectuée - 1 heure avant la manipulation, de l'atropine, du promedol, de la diphenhydramine sont administrés; 10 minutes avant, une application ou une anesthésie par aérosol du pharynx et du laryngopharynx est réalisée avec une solution de cocaïne ou de dicaïne.

L'œsophagoscopie peut s'avérer difficile en cas de cou épais, court et raide, de prognathisme supérieur, de lordose cervicale prononcée et de sensibilité élevée du réflexe pharyngé. Dans ce cas, le recours à une anesthésie intratrachéale avec relaxation musculaire et ventilation artificielle n'est pas exclu. Ces dernières années, ce dernier type d'anesthésie s'est de plus en plus répandu pour l'extraction d'un corps étranger de l'œsophage, car il crée les conditions les plus favorables à l'œsophagoscopie: la contraction des muscles du cou et de l'œsophage est exclue, le réflexe de déglutition est supprimé, la paroi musculaire de l'œsophage, exposée à l'effet relaxant des myorelaxants (Alloférine, Tracrium, Norcuron, Listenon, etc.), se relâche et devient souple au passage du tube œsophagoscope, le spasme œsophagien existant, qui peut masquer le corps étranger, disparaît, facilitant son retrait.

La technique d'extraction d'un corps étranger de l'œsophage dépend de sa consistance (densité), de sa forme (sphérique, ovale, pointue, plate, etc.) et de la nature de sa surface (glissante, rugueuse, dentelée, etc.). Les corps étrangers mous et élastiques, généralement contenus dans le bol alimentaire (morceaux de viande, cartilage) ou dans la portion d'aliments liquides avalés (os), dont la taille dépasse le diamètre du tube de l'œsophagoscope, sont saisis à l'aide d'une pince en forme de bâtonnet. Les pointes pénètrent le corps étranger mou ou enserrent fermement l'os, sont amenées jusqu'au tube et, au contact direct de celui-ci, sont retirées avec l'œsophagoscope. Parfois, un tel corps étranger est extrait par morsure (fragmentation), les parties mordues étant extraites à travers le tube. Pour cela, on utilise une pince en forme de cuillère à mors acérés.

Les corps étrangers durs et plats (boutons, pièces de monnaie, trombones et épingles, arêtes de poisson) sont difficiles à détecter en raison d'un œdème réactionnel de la muqueuse. Il est conseillé de les retirer à l'aide d'une pince spéciale capable de saisir fermement le bord du corps étranger, ou d'une pince permettant un mouvement de rotation du corps étranger, ce qui facilite considérablement sa libération de la muqueuse œdémateuse ou du spasme œsophagien.

Les corps sphériques et ovoïdes (billes, noyaux de fruits) sont retirés à l'aide d'une pince en forme de cuillère, d'anneau ou de dents sphériques. Les corps solides de forme irrégulière et à surface atraumatique sont retirés à l'aide d'une pince dont la taille et la forme permettent une bonne préhension. Les corps solides à surface traumatique (éclats de verre, objets métalliques tranchants, éclats d'os aux bords tranchants en forme d'alène) sont retirés avec précaution, après les avoir placés dans une position permettant de ne pas endommager la muqueuse. Les corps pointus (aiguilles, clous, épingles, os de poulet fins, etc.) sont très dangereux, car c'est lors de leur insertion que se produisent le plus souvent les perforations de l'œsophage. Si l'extrémité pointue d'un tel corps étranger est dirigée vers l'estomac, son retrait ne présente pas de difficulté particulière. Il est seulement important de ne pas pousser l'extrémité émoussée vers le bas ni d'endommager la paroi œsophagienne lors de la recherche et de la saisie. Si l'extrémité pointue d'un tel corps étranger (par exemple, une aiguille) est dirigée vers le haut, une pince Tucker spéciale est nécessaire pour la retirer, à l'aide de laquelle l'extrémité pointue est saisie par cette pince, positionnée le long de l'axe de l'instrument et insérée dans le tube de l'œsophagoscope.

Il existe une autre façon de retirer l'aiguille: le bec du tube est amené à l'extrémité de l'aiguille qui a pénétré la muqueuse, pressé contre la paroi de l'œsophage de sorte que son extrémité soit plus profonde que l'extrémité de l'aiguille, puis le tube dans cette position est déplacé vers l'avant de sorte que l'extrémité de l'aiguille soit dans la lumière du tube derrière le bord du bec, dans la phase finale, une pince en forme de coupe est amenée à l'extrémité de l'aiguille, saisie et retirée.

Un corps étranger sous forme de clous recourbés (en V, en U ou en L) est retiré à l'aide d'un œsophagoscope. Pour ce faire, l'extrémité pointue est insérée dans le tube, tandis que l'extrémité émoussée reste dans la lumière de l'œsophage. Lors du retrait d'un tel corps étranger, son extrémité émoussée glisse le long de la paroi de l'œsophage sans l'endommager. Ce principe est utilisé pour retirer une épingle à nourrice insérée ouverte, extrémité vers le haut.

Si l'extrémité pointue de la broche est dirigée vers la coriandre, elle est saisie à l'aide d'une pince à une dent par l'anneau élastique et insérée dans la lumière de la sonde. La situation est beaucoup plus complexe lorsque la broche est dirigée vers le haut. Toute tentative de rotation avec l'extrémité vers le bas peut endommager la paroi de l'œsophage et souvent entraîner sa perforation. De telles tentatives sont donc strictement interdites. Pour extraire une broche dans cette position, il faut d'abord localiser son extrémité pointue, enfoncée dans la muqueuse, et la libérer. Elle est ensuite saisie avec une pince Tucker et insérée dans la sonde. Le retrait s'effectue à l'aide d'un œsophagoscope, tandis que la surface lisse et arrondie du dispositif de retenue de la broche glisse le long de la muqueuse, repoussant la paroi de l'œsophage vers l'extérieur sans l'endommager.

Il existe d'autres méthodes pour retirer une épingle de sûreté ouverte de l'œsophage. Bien que n'offrant aucun avantage par rapport aux précédentes, elles comportent un risque de perforation de la paroi œsophagienne ou de perte de l'objet retiré. Ainsi, la fermeture préliminaire de l'épingle nécessite un instrument spécial. Au cours de cette procédure, l'épingle risque de glisser de la partie de préhension de l'instrument et de s'enfoncer plus profondément dans la paroi œsophagienne, jusqu'à sa perforation. La fragmentation de l'épingle et son retrait partiel par le tube nécessitent également des pinces spéciales. De plus, la perte de la partie non retirée pendant un certain temps ou l'endommagement de la paroi œsophagienne lors de la morsure de l'acier résistant dont elle est constituée ne sont pas exclus.

Pour retirer un fragment de verre dont la surface, recouverte de mucus, devient particulièrement glissante, utilisez une pince à larges mâchoires, sur laquelle sont placés des morceaux de tube en caoutchouc ou enveloppés de ruban adhésif pour éviter que le corps étranger ne glisse.

Si l'extraction d'un corps étranger par œsophagoscopie est impossible, celui-ci est retiré chirurgicalement. Les indications sont absolues et relatives. Les indications absolues comprennent l'impossibilité d'extraire un corps étranger profondément enfoui par œsophagoscopie sans provoquer de lésions importantes de l'œsophage; une perforation œsophagienne avec signes évidents d'infection secondaire; la présence d'un emphysème périœsophagien, d'une menace d'hémorragie ou d'une fistule œsophago-trachéale. Les indications relatives à l'extraction chirurgicale d'un corps étranger de l'œsophage comprennent une lésion importante de la muqueuse; l'absence d'un œsophagoscopiste expérimenté dans l'établissement médical concerné; et le fait que le patient, pour des raisons objectives, ne soit pas conduit dans les 24 heures vers l'établissement médical approprié où l'extraction par œsophagoscopie pourrait être réalisée.

Parmi les interventions chirurgicales utilisées pour retirer un corps étranger localisé, on trouve l'œsophagotomie cervicale. Elle permet d'exposer le segment cervical de l'œsophage, d'examiner sa lumière par voie digitale ou endoscopique après l'œsophagotomie et, si un corps étranger est détecté, de l'extraire sans difficulté particulière. La médiastinotomie cervicale est également utilisée à cette fin, permettant également de drainer les abcès périœsophagiens. Les processus purulents, qui surviennent suite à la présence d'un corps étranger dans l'œsophage, dans les espaces compris entre l'œsophage, la trachée et le fascia prévertébral, proviennent souvent des ganglions lymphatiques rétropharyngés, où l'infection pénètre par les voies lymphatiques depuis la zone lésée de l'œsophage par un corps étranger, et provoquent un tableau clinique grave. La perforation de la paroi œsophagienne par un corps étranger, ainsi que la rupture par un instrument lors d'une œsophagoscopie, entraînent le développement rapide d'un phlegmon du cou, se propageant vers le bas sans entrave.

L'ablation chirurgicale d'un corps étranger de l'œsophage cervical et le traitement des complications secondaires des perforations œsophagiennes sont réalisés selon les règles générales. Une incision cervicale est pratiquée en fonction de la localisation du corps étranger ou du phlegmon. Les phlegmons et les abcès de la fissure vasculaire sont ouverts le long du bord antérieur ou postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. La pénétration dans l'abcès ou l'œsophage après dissection du fascia superficiel (le long de la sonde rainurée) est réalisée par un instrument contondant. L'introduction de drains rigides dans la cavité purulente ouverte est inacceptable, car elle risque de provoquer une escarre de la paroi vasculaire. L'ablation chirurgicale d'un corps étranger de l'œsophage cervical et le traitement chirurgical de ses complications purulentes sont associés à la prescription d'antibiotiques à large spectre. En cas d'altération sévère de la fonction respiratoire, une trachéotomie est réalisée. Après l'ablation chirurgicale d'un corps étranger de la zone de l'œsophage cervical et thoracique, le patient est alimenté par un tube gastrique fin et élastique; dans de rares cas, une gastrostomie temporaire est appliquée.

S'il est impossible d'utiliser la méthode œsophagoscopique, un corps étranger dans les sections thoracique et abdominale de l'œsophage est retiré, respectivement, par médiastotomie thoracique et laparotomie avec ouverture de l'œsophage au niveau auquel le corps étranger a été détecté lors d'un examen préliminaire du patient.

Indications de la fibroendoscopie pour corps étrangers dans l'œsophage:

• corps étrangers de grande taille qui obstruent étroitement la lumière de l'œsophage et sont inaccessibles en raison de leur taille pour la capture et l'extraction avec des pinces lors d'une endoscopie rigide (dans ces cas, il est possible d'utiliser une anse de polypectomie ou un panier de préhension, placé sous la partie distale du corps étranger);
• petits corps étrangers particulièrement tranchants qui ont pénétré la paroi de l’œsophage et sont inaccessibles à la visualisation et au retrait lors d’une endoscopie rigide;
• corps étrangers dans l'œsophage sténosé pathologiquement altéré (risque élevé de perforation de la paroi œsophagienne lors d'une endoscopie rigide); l'extrémité distale contrôlée du fibroscope permettait de le faire passer à travers la section sténosée pour déterminer l'état de la paroi œsophagienne dans la zone de localisation du corps étranger ou après le retrait d'un corps étranger à bords tranchants; la possibilité de faire passer un fibro-œsophagoscope à travers l'ouverture sténosée de l'œsophage grâce à l'extrémité distale contrôlée du dispositif est d'une grande importance pour déterminer le degré de gravité, la longueur et le niveau inférieur de la sténose, ce qui est d'une importance décisive dans le choix du traitement chirurgical reconstructif ou conservateur ultérieur, le bougienage;
• conditions constitutionnelles défavorables ne permettant pas l’insertion d’un endoscope rigide (col court, dents longues, rigidité de la colonne cervicale, etc.);
• examen endoscopique de contrôle après l'ablation de corps étrangers compliqués de l'œsophage pour identifier les lésions de la paroi œsophagienne après l'ablation de corps étrangers tranchants présents dans l'œsophage depuis longtemps;
• les corps étrangers qui sont descendus dans l'estomac lors de l'œsophagoscopie, restent longtemps dans l'estomac ou présentent un danger lors de leur déplacement ultérieur dans le tractus gastro-intestinal.

Contre-indications à la fibro-oesophagoscopie:

• état extrêmement grave des patients;
• hémophilie, leucémie;
• saignement œsophagien;
• signes de perforation de la paroi œsophagienne;
• modifications inflammatoires prononcées de la muqueuse autour du corps étranger.

Après toute intervention chirurgicale visant à retirer un corps étranger, une fluoroscopie de contrôle est réalisée pour exclure de multiples corps étrangers, ainsi qu'une étude de radiocontraste avec de l'iodolipol ou un produit de contraste soluble dans l'iode pour exclure une perforation de l'œsophage.

Après l'ablation du corps étranger de l'œsophage sténosé, le patient est transféré au service thoracique pour poursuivre le traitement visant à restaurer la lumière de l'œsophage.

Les corps étrangers ayant pénétré la paroi œsophagienne sont retirés par pharyngotomie latérale, œsophagotomie cervicale et médiastinotomie. Si nécessaire, le phlegmon périœsophagien est ouvert simultanément.

Les complications lors de l’élimination de corps étrangers de l’œsophage varient de blessures mineures à la cavité buccale et à la paroi œsophagienne à des blessures mettant la vie du patient en danger.

Les modifications inflammatoires postopératoires de l'œsophage et de la région périœsophagienne se développent rapidement et sont graves, accompagnées de septicémie, de toxicose et d'exsicose.

Une complication grave est la perforation œsophagienne (jusqu'à 4 % des cas) avec développement d'abcès para-œsophagiens (dans 43 %) et d'une médiastinite purulente (16 %). À cet égard, le plus grand danger réside dans la présence de corps étrangers dans l'œsophage sténosé cicatriciel. Dans ces cas, la perforation survient au-dessus du rétrécissement, au niveau de la paroi amincie du sac sus-sténosé. Le tableau clinique de perforation des premières heures est dû au développement d'un emphysème médiastinal, d'un pneumothorax et d'une irritation des puissantes zones réflexogènes du médiastin, provoquant une vive douleur spontanée derrière le sternum, irradiant vers le dos et l'abdomen, et s'aggravant à la déglutition. L'irradiation de la douleur vers l'abdomen est caractéristique de la perforation de l'œsophage thoracique et chez les jeunes enfants, quel que soit le niveau de perforation. La médiastinite se développe rapidement dès les 6 heures suivant la formation de la perforation. Parmi les différences d'âge dans le tableau clinique de la perforation œsophagienne, on remarque sa phasification chez les enfants plus âgés et les adultes: choc, faux calme et aggravation des symptômes de médiastinite; chez les jeunes enfants, l'état s'aggrave brutalement, l'anxiété apparaît, puis cède la place à la léthargie et à l'indifférence, la peau prend une teinte terreuse. Des signes de détresse respiratoire et d'activité cardiaque apparaissent, et la température augmente.

Sur une radiographie de perforation œsophagienne dans les premières heures après l'intervention, on observe une cavité aérienne, le plus souvent dans le tiers inférieur du médiastin, et une pénétration du produit de contraste dans le tissu péri-œsophagien, le médiastin et les bronches.

En cas de petite perforation de l'œsophage cervical sans symptômes de médiastinite, un traitement conservateur est mis en œuvre: alimentation par sonde, nutrition parentérale, traitement antibactérien et détoxifiant massif. En cas de perforation relativement importante, la mise en place d'une gastrostomie, un drainage chirurgical précoce de l'espace périœsophagien et du médiastin par colotomie et médiastinotomie cervicale sont indiqués, ainsi que, si possible, une suture primaire de la lésion de la paroi œsophagienne, associée à une administration locale et parentérale d'antibiotiques.

Prévision

La rapidité du diagnostic de la présence d'un corps étranger dans l'œsophage et son retrait qualifié, si possible à un stade précoce, sont essentiels pour prévenir l'apparition de complications. L'ingestion de corps étrangers par les nourrissons est très dangereuse en raison du risque de complications graves, potentiellement mortelles, et de la difficulté d'extraction de ces objets en raison du petit diamètre de l'œsophage. La mortalité liée à la présence de corps étrangers dans l'œsophage reste élevée, entre 2 et 8 %. Le plus souvent, le décès survient suite à des complications vasculaires et à un sepsis causés par des processus suppuratifs locaux, notamment en cas de pénétration et de migration de corps étrangers.

Prévention des corps étrangers dans l'œsophage

Une bonne organisation des loisirs des enfants et la surveillance parentale des jeunes enfants sont essentielles. Pour prévenir les complications, un diagnostic rapide grâce à l'utilisation optimale de méthodes d'examen modernes, l'élimination des corps étrangers par des méthodes douces, ainsi qu'un examen et une observation attentifs des patients après l'extraction sont essentiels.

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