Corps étrangers dans l'œsophage - Diagnostic

Le diagnostic de corps étrangers dans l'œsophage repose sur l'anamnèse, les signes cliniques à différents niveaux de fixation des corps étrangers dans l'œsophage, ainsi que sur l'examen radiographique et endoscopique de l'œsophage et des tissus environnants. Le diagnostic est particulièrement difficile chez les nourrissons et les jeunes enfants en raison de la possibilité d'une pénétration asymptomatique et de la présence dans l'œsophage de corps étrangers avalés en l'absence des parents, compte tenu du manque de sensibilité de la muqueuse œsophagienne, de la faible radio-opacité des tissus du cou et de l'anxiété des enfants lors de l'examen. Les pédiatres pensent que l'étiologie de symptômes tels que le hoquet, les vomissements et la dysphagie chez l'enfant est due à des erreurs d'alimentation, à une dyspepsie ou à une invasion helminthique.

Le diagnostic de corps étrangers dans l'œsophage commence par l'interrogatoire et l'examen de la victime. Un signe typique d'ingestion d'un corps étranger est la déclaration du patient selon laquelle, au moment d'avaler un liquide (généralement de la nourriture) ou un bol alimentaire, une sensation de douleur lancinante et une distension derrière le sternum sont apparues. Cependant, ce symptôme n'indique pas de manière fiable que le corps étranger est bloqué dans l'œsophage. Si l'intensité de la douleur ne diminue pas, mais au contraire augmente spontanément et s'aggrave avec les mouvements du cou ou du tronc, cela peut indiquer l'introduction d'un corps étranger. La position forcée de la tête et du tronc au repos, ainsi que les mouvements caractéristiques de la tête lors de la déglutition, doivent accroître les soupçons de présence d'un corps étranger introduit. La régurgitation de salive et d'aliments avalés peut également indiquer la présence d'un corps étranger, mais elle peut aussi être causée par un spasme réflexe de l'œsophage, résultant d'une lésion de sa paroi par un corps étranger de transit ayant pénétré dans l'estomac. Ces signes physiques, ainsi que d'autres, ne sont que des symptômes indirects (secondaires) qui ne permettent pas de confirmer la présence d'un corps étranger dans l'œsophage. Un examen radiographique permet d'obtenir un diagnostic fiable. Cependant, même avec cette méthode relativement objective d'identification d'un corps étranger dans l'œsophage, il n'est pas toujours possible d'obtenir un résultat fiable. Seuls des corps étrangers radio-opaques de forme identifiable (par exemple, une épingle à nourrice, un clou, une prothèse dentaire), visualisés dans la lumière de l'œsophage, permettent de confirmer la présence de corps étrangers.

L'anamnèse détermine la nature probable du corps étranger, la durée de sa présence dans l'œsophage, l'évolution des données cliniques indiquant la possibilité de complications, ainsi que la nature et l'étendue des soins médicaux ou autres dispensés antérieurement (les parents tentent parfois de retirer eux-mêmes le corps étranger, provoquant un traumatisme important du larynx avec leurs doigts). Les données anamnestiques sur les pathologies œsophagiennes précédant l'ingestion d'un corps étranger (reflux congénital, diverticules œsophagiens, brûlures chimiques, interventions chirurgicales antérieures sur l'œsophage, etc.) sont essentielles pour prévenir les complications lors de l'ablation du corps étranger.

Examen physiologique

Palpation de la région cervicale, radiographies simple et de contraste de l'œsophage. Les corps étrangers avec produit de contraste sont visibles lors de la fluoroscopie standard et de la radiographie thoracique. En cas de suspicion d'ingestion d'un corps étranger sans produit de contraste, un examen avec produit de contraste est réalisé (on administre au patient une cuillère à café ou une cuillère à dessert de suspension épaisse de baryum, puis on lui boit 2 à 3 gorgées d'eau; normalement, l'eau élimine le baryum, mais en présence d'un corps étranger, une partie du produit de contraste y reste (méthode de S.V. Ivanova-Podobed). Si le corps étranger est localisé dans l'œsophage cervical, une radiographie latérale du laryngo-pharynx est réalisée selon la projection de G.M. Zemtsov, ce qui permet également de diagnostiquer des modifications inflammatoires concomitantes de la région péri-œsophagienne. Lorsque des corps étrangers non contrastés sont localisés dans les sections thoracique et diaphragmatique de l'œsophage, le « symptôme de plâtre » est déterminé - mouvements de type pendule de la suspension de contraste - mouvement vers le haut lors de la déglutition du contraste fixé sur le corps étranger.

Le diagnostic de corps étrangers dans l'œsophage sténosé est facilité par: la visualisation de l'expansion suprasténosée de l'œsophage avec un péristaltisme très faible dû à son atonie; les indications d'interventions chirurgicales, de brûlures et de blessures antérieures; la correction d'une atrésie congénitale, le sondage et la rétention répétée de corps étrangers dans l'œsophage. Le diagnostic préliminaire de sténose cicatricielle de l'œsophage repose sur la rétention répétée dans l'œsophage de corps étrangers ou d'objets qui y transitent habituellement librement (petits morceaux d'aliments, petites pièces de monnaie), ainsi que sur des indications anamnestiques de lésions œsophagiennes. Les corps étrangers volumineux s'accompagnent d'un blocage alimentaire au-dessus de leur localisation, qui se manifeste par une expansion locale des tissus mous prévertébraux, un niveau horizontal de liquide avec de l'air situé au-dessus en forme de triangle.

Lors du diagnostic de corps étrangers dans l'œsophage, des techniques telles que l'ingestion de croûtes de pain pour détecter une réaction douloureuse, un test avec une gorgée d'eau (on demande au patient de boire un demi-verre d'eau d'un trait et s'il n'y a pas de difficulté ou de douleur, une conclusion est tirée sur l'absence de corps étranger) et un examen radiographique à l'aide de boules de coton imbibées d'une suspension de baryum (le test dit de Frankel) sont inacceptables.

Recherche en laboratoire

Tests cliniques communément acceptés pour clarifier la gravité des phénomènes inflammatoires.

Recherche instrumentale

Pharyngoscopie, laryngoscopie miroir, endoscopie (endoscopie rigide et fibroendoscopie).

L'introduction d'objets non contrastés radiographiquement dans l'œsophage peut compromettre les résultats du diagnostic radiologique, notamment en cas de blocage de petits objets, d'arêtes de poisson et de fines plaques de plastique. Lors d'un diagnostic radiologique, il convient de garder à l'esprit que la majorité (70 à 80 %) de ces objets se logent dans le laryngo-pharynx et l'œsophage cervical. Les corps étrangers plus volumineux se fixent dans les sections médianes de l'œsophage.

Pour détecter les corps étrangers radio-opaques, différentes méthodes sont utilisées selon leur niveau. Ainsi, pour détecter les corps étrangers dans l'œsophage cervical, la méthode proposée par S.I. Ivanova (1932) donne des résultats relativement fiables: on demande au patient de prendre 1 à 2 gorgées d'une suspension de sulfate de baryum de densité moyenne directement pendant la fluoroscopie (de préférence en présence d'un endoscopiste). La déglutition et le mouvement du produit de contraste le long de l'œsophage sont observés. L'examen est réalisé en première et deuxième projections obliques. En présence de corps étrangers, une rétention totale ou partielle du produit de contraste est constatée selon la taille, la forme et la localisation des corps étrangers, tandis que le corps étranger radio-opaque est enveloppé de produit de contraste et devient visible. Les gorgées d'eau suivantes éliminent facilement le produit de contraste des parois de l'œsophage, tandis qu'une partie reste sur le corps étranger, permettant de localiser les corps étrangers. De cette façon, il est possible de détecter des corps étrangers plus ou moins volumineux présentant une surface irrégulière retenant le produit de contraste. En revanche, les petits objets linéaires et lisses, tels que les arêtes de poisson en forme d'aiguille, ne sont généralement pas détectés par cette méthode. Dans ces cas, il est recommandé de réaliser une radiographie du cou sans contraste. Le tube à rayons X est installé à une distance de 150 cm du film (13 x 18 cm), contre le cou, à hauteur du bord inférieur de la mâchoire inférieure jusqu'à la tête de l'épaule, à une distance égale à la largeur de l'épaule. L'image est prise à une tension anodique de 80-90 kV et un courant de 50-60 mA, avec une exposition de 0,5 à 1 s en apnée. Selon l'auteur, cette méthode permet de détecter les plus petites arêtes de poisson et autres corps étrangers à faible contraste dans le larynx, le pharynx et l'œsophage cervical. L'auteur souligne que lors de l'interprétation de la radiographie sans contraste, il faut tenir compte des caractéristiques d'âge et de sexe du larynx afin de ne pas confondre les zones de calcification du cartilage laryngé avec des corps étrangers, ce qui survient généralement après 40 ans chez les hommes et plus tard chez les femmes.

En cas de plaies par balle aveugles du pharynx, du larynx ou de l'œsophage cervical, V. I. Voyachek a proposé d'introduire un repère métallique – une sonde – dans le canal de la plaie afin de localiser les corps étrangers. Lors du diagnostic radiologique des corps étrangers dans l'œsophage cervical, ainsi que des projectiles dans les tissus mous du cou, plusieurs facteurs doivent être pris en compte, dont deux sont particulièrement importants: la superposition de l'ombre des corps étrangers sur celle de l'œsophage et le déplacement des corps étrangers et, par conséquent, de leur ombre lors de la rotation de la tête. Compte tenu de ces phénomènes, K. L. Khilov (1951) a proposé, en plus des projections obliques I et II mentionnées ci-dessus, de prendre une troisième image avec une sonde radio-opaque insérée dans le canal de la plaie, dans la position du patient pendant l'intervention. Cette technique permet de localiser le corps étranger par rapport aux organes du cou (pharynx, larynx, trachée, œsophage). Cette méthode facilite l'utilisation de sondes d'induction pendant l'intervention chirurgicale. Celles-ci, insérées dans la plaie et approchées par un corps étranger métallique, produisent un signal sonore. La technologie vidéochirurgicale moderne, associée à la fluoroscopie peropératoire et à la doppleroscopie, permet de détecter et d'extraire un corps étranger sous contrôle visuel sur un écran de télévision.

Pour détecter des corps étrangers non métalliques en présence d'une fistule communicante ou d'un canal de plaie, il est conseillé d'utiliser la fistulographie, proposée pour la première fois en 1897 par A. Graff, qui utilisait une solution d'iode à 10 % dans de la glycérine comme agent de contraste radiographique – une méthode d'examen radiographique des voies fistuleuses. L'objectif principal de cette méthode est d'identifier la direction, la taille et la forme de la voie fistuleuse et de ses ramifications, ainsi que d'établir les connexions et les relations avec les foyers pathologiques – cavité d'abcès, foyer d'ostéomyélite, séquestre compliqué d'un processus purulent, corps étrangers, organes voisins. Des solutions huileuses de composés organiques iodés ou de leurs composés hydrosolubles (médicaments monocomposants – Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; médicaments combinés – Urografin) sont généralement utilisées comme agent de contraste en fistulographie. Avant de combler le canal fistuleux avec l'une des préparations indiquées, une radiographie de la zone étudiée est réalisée en au moins deux projections.

Ensuite, les bords de l'ouverture de la fistule sont lubrifiés avec une solution alcoolique iodée à 5-10 % et le contenu pathologique présent est aspiré du trajet fistuleux. Le produit de contraste est administré immédiatement avant l'examen en salle de radiographie, le patient étant en position horizontale. Le produit de contraste est préchauffé à 37 °C et injecté lentement et sans forcer dans le trajet fistuleux, en veillant à ce que le piston de la seringue se déplace uniformément sans forcer, ce qui indique que le produit de contraste pénètre uniquement dans les cavités pathologiques, sans former de fausse voie. En cas de douleur importante lors de l'administration du produit de contraste, la fistulographie doit être réalisée sous anesthésie locale. Pour ce faire, 1 à 2 ml d'une solution de novocaïne à 2 % ou 1 ml d'ultracaïne sont injectés dans le trajet fistuleux pendant 10 minutes, après quoi le reste de l'anesthésique est aspiré et le produit de contraste est administré. Pour fermer hermétiquement l'ouverture de la fistule avec une canule de seringue (sans aiguille), il est nécessaire d'y insérer un embout spécial de SD Ternovsky ou d'augmenter son diamètre en enroulant une bande de ruban adhésif. Une fois le canal fistuleux bien rempli, son ouverture doit être fermée avec du ruban adhésif. Si, lors du remplissage de la fistule, l'introduction du produit de contraste devient soudainement plus facile, cela peut indiquer soit une rupture de la paroi du canal fistuleux avec pénétration du produit de contraste dans les espaces interstitiels, soit une pénétration du produit de contraste dans la cavité pathologique. De nos jours, la fistulographie peut être utilisée en tomodensitométrie et en IRM.

Grâce à la radiographie, il est possible de diagnostiquer les complications des perforations œsophagiennes telles que la périoesophagite et le phlegmon du tissu périoesophagien.

Après la fluoroscopie diagnostique, qui sert d'outil de diagnostic indicatif pour la présence de corps étrangers dans l'œsophage, une œsophagoscopie est réalisée pour retirer les corps étrangers détectés. Par conséquent, lors de la préparation à l'œsophagoscopie, il est nécessaire de disposer d'un ensemble complet d'instruments pour cette intervention.

L'œsophagoscopie à la recherche de corps étrangers dans l'œsophage est contre-indiquée uniquement en présence de signes fiables de perforation ou de rupture de la paroi œsophagienne. En cas de suspicion de corps étrangers, l'œsophagoscopie est réalisée avec la plus grande prudence par un médecin expérimenté dans l'extraction de corps étrangers de l'œsophage. Il est recommandé aux jeunes médecins, avant de commencer à pratiquer l'œsophagoscopie, de se former à cette procédure complexe et responsable sur des mannequins spéciaux. Lors de la réalisation d'une œsophagoscopie, quatre erreurs principales doivent être prises en compte:

1. incapacité à reconnaître un corps étranger existant;
2. « détection » erronée d’un corps étranger, souvent pris pour des fragments de muqueuse endommagée;
3. Identification erronée d'un corps étranger dans l'œsophage comme un corps étranger dans la trachée; la raison de cette erreur est qu'un corps étranger de volume important peut comprimer la trachée et provoquer des symptômes caractéristiques d'un corps étranger dans la trachée (difficulté à respirer);
4. incapacité à reconnaître une perforation œsophagienne; cette erreur peut être évitée grâce à un examen clinique et radiologique approfondi du patient, qui révèle un emphysème sous-cutané et médiastinal.

Les laxatifs sont strictement interdits chez les patients suspectés d'avoir un prolapsus gastrique. Ces patients sont placés en observation à l'hôpital. Pour faciliter le passage d'un corps étranger dans le tube digestif, une alimentation riche en fibres végétales est recommandée. Le passage de corps étrangers métalliques dans le tube digestif est surveillé par plusieurs radiographies consécutives à des intervalles différents. Il est également nécessaire d'examiner les selles du patient pour s'assurer que le corps étranger a bien été expulsé.

Diagnostic différentiel

Elle est réalisée en cas de malformations congénitales de l'œsophage et de déformations post-traumatiques de sa lumière, de néoplasmes de l'œsophage et des organes adjacents.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

En cas de complications périœsophagiennes, d'extraction difficile de corps étrangers lors d'une endoscopie rigide ou d'une fibroendoscopie, et surtout en cas de nécessité d'extraction d'un corps étranger par œsophagotomie, une consultation avec un chirurgien thoracique est nécessaire. En cas de complications graves, la nature et l'étendue du traitement de désintoxication sont convenues avec un réanimateur.

Si le patient présente des maladies associées des organes et systèmes internes, après consultation d'un thérapeute et d'un anesthésiste, le type de soins anesthésiques est déterminé.

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