Comment la dermatomyosite juvénile est-elle traitée?

Indications d'hospitalisation

L'examen primaire et le traitement des patients atteints de dermatomyosite juvénile sont toujours effectués dans un hôpital spécialisé en rhumatologie.

Traitement non médicamenteux de la dermatomyosite juvénile

Il est recommandé aux patients atteints de dermatomyosite juvénile de bénéficier d'une activation précoce afin de prévenir le développement d'une dystrophie musculaire sévère, de contractures et d'ostéoporose. À mesure que l'activité de la maladie diminue, des exercices physiques dosés (LFK) sont prescrits. Les massages ne sont pratiqués qu'une fois l'activité inflammatoire musculaire complètement résorbée. Pendant la période de rémission, une rééducation est possible dans des sanatoriums spécialisés (bains de soufre, de radon ou de saumure) afin de réduire la gravité des contractures.

Traitement médicamenteux de la dermatomyosite juvénile

Un traitement immunosuppresseur et anti-inflammatoire pathogénique (de base) est indiqué.

Le traitement principal de la dermatomyosite juvénile vise à supprimer l'inflammation auto-immune de la peau, des muscles et d'autres organes. Le traitement pathogénique de la dermatomyosite juvénile repose sur les glucocorticoïdes; des cytostatiques sont prescrits selon les indications.

La thérapie symptomatique vise à éliminer la microcirculation et les troubles métaboliques, à maintenir les fonctions des organes internes, à prévenir les complications de la maladie et à la thérapie.

Principes de la thérapie pathogénique:

• rendez-vous anticipé;
• une approche individuelle pour choisir le schéma thérapeutique le plus rationnel, en tenant compte des manifestations cliniques, du degré d'activité et de la nature de l'évolution de la maladie;
• continuité (alternance opportune des doses suppressives et d'entretien des médicaments, en tenant compte de la phase de la maladie);
• surveillance continue de l’efficacité et de la sécurité de la thérapie;
• durée et continuité du traitement;
• réduction progressive et lente de la dose;
• annulation uniquement dans le contexte d'une rémission clinique et biologique persistante.

Le traitement de la dermatomyosite juvénile, comme de nombreuses autres maladies rhumatismales, repose sur les glucocorticoïdes systémiques. Les glucocorticoïdes sont prescrits par voie orale; en cas de dysphagie, ils peuvent être administrés par sonde; en cas de dysphagie sévère, par voie parentérale. Le traitement de la dermatomyosite juvénile repose sur des glucocorticoïdes à courte durée d'action (prednisolone, méthylprednisolone).

Le traitement de la dermatomyosite juvénile débute immédiatement après le diagnostic, car une apparition précoce permet d'obtenir de meilleurs résultats, jusqu'à la régression complète de la maladie. La dose maximale de prednisolone pour la dermatomyosite juvénile est de 1 mg/kg. En cas d'activité élevée de la maladie ou de crise, une dose plus élevée peut être prescrite, sans dépasser 1,5 mg/kg. Il est préférable d'associer la prednisolone à une dose de 1 mg/kg par voie orale à d'autres traitements. La dose quotidienne est fractionnée et prescrite dans la première moitié de la journée, en privilégiant les premières heures du matin. Une administration alternée (un jour sur deux) est inefficace dans la dermatomyosite juvénile.

La dose maximale est prescrite entre la 6e et la 8e semaine (selon l'activité de la maladie), après quoi une réduction progressive et lente de la dose jusqu'à la dose d'entretien est initiée (la prednisolone doit être remplacée par la méthylprednisolone en raison de sa moindre activité minéralocorticoïde; 5 mg de prednisolone équivalent à 4 mg de méthylprednisolone). Plus la dose de prednisolone est faible, plus sa réduction est lente, et ce, en la prenant plus tard. En cas de bonne réponse aux glucocorticoïdes, la dose de prednisolone est réduite de manière à atteindre au moins 0,5 mg/kg après 6 mois de traitement, et au moins 0,25 à 0,3 mg/kg par rapport à la dose initiale (1 mg/kg) à la fin de la première année de traitement. En cas de signes d'engourdissement, la réduction de la dose de glucocorticoïdes est ralentie et des traitements complémentaires sont utilisés pour surmonter la résistance aux stéroïdes.

La durée du traitement par glucocorticoïdes est calculée individuellement en fonction de l'efficacité de ce type de traitement chez le patient, déterminée par le délai de soulagement des manifestations cliniques et l'obtention d'une rémission, la présence de rechutes et la rapidité de la mise en route d'un traitement adéquat. Cependant, même avec une administration précoce de glucocorticoïdes, une bonne réponse au traitement et l'absence de rechutes, la durée totale du traitement est d'au moins 3 ans (en moyenne 3 à 5 ans), et en cas d'évolution lente et/ou récurrente, elle est de 3 ans ou plus. Le traitement par glucocorticoïdes n'est arrêté qu'en cas de rémission clinique et biologique persistante et prolongée (> 1 an).

En cas d'activité élevée de la maladie (degré d'activité II-III, crise), de troubles potentiellement mortels ou d'indications particulières, le traitement est complété par des traitements complémentaires. Parmi ceux-ci figurent la thérapie pulsée par glucocorticoïdes, notamment en association avec la plasmaphérèse, les cytostatiques et les immunoglobulines intraveineuses.

La thérapie pulsée consiste en l'administration intraveineuse de doses ultra-élevées du médicament. Son utilisation permet de soulager le plus rapidement possible l'activité inflammatoire importante de la maladie, évitant ainsi le recours à de très fortes doses de glucocorticoïdes oraux. La méthylprednisolone est administrée en dose unique de 10 à 15 mg/kg, en moyenne 2 à 5 séances par jour ou tous les deux jours. Le médicament est dilué dans 100 à 250 ml de solution physiologique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 % et administré en 35 à 45 minutes. Des études ouvertes ont démontré l'efficacité de la thérapie pulsée chez les patients atteints d'une maladie aiguë et active; une administration précoce réduit le degré d'insuffisance fonctionnelle et la prévalence des calcifications ultérieures. La thérapie pulsée à la méthylprednisolone a fait ses preuves dans les exacerbations légères de dermatomyosite juvénile, permettant de soulager l'activité croissante de la maladie sans augmenter la dose de prednisolone. Les exacerbations sévères de dermatomyosite juvénile nécessitent cependant toujours d'augmenter la dose de glucocorticoïdes oraux au maximum.

Des études nationales contrôlées ont démontré l'efficacité de la plasmaphérèse discrète (DPP) dans la dermatomyosite juvénile, notamment en association avec la thérapie pulsée, appelée thérapie synchrone. Selon l'activité de la maladie, 3 à 5 séances de DPP sont réalisées tous les deux jours, la thérapie pulsée étant administrée 6 heures après chaque séance à raison de 10 à 12 mg/kg. L'utilisation de la DPP sans immunosuppression adéquate entraîne une aggravation de la maladie due au développement d'un syndrome de rebond. L'indication de la synchronisation de la DPP avec la thérapie pulsée par glucocorticoïdes est une forte activité de la dermatomyosite juvénile (grade III, crise myopathique), y compris des exacerbations sévères (dans le contexte d'une augmentation de la dose de prednisolone jusqu'à 1 mg/kg). Autres indications de la thérapie synchrone dans la dermatomyosite juvénile: syndrome cutané étendu prononcé, processus non traité ou insuffisamment traité à long terme, torpeur des symptômes cliniques sous corticothérapie orale.

Les stratégies modernes de prise en charge des patients atteints de dermatomyosite juvénile impliquent l'administration précoce de cytostatiques en cas d'activité modérée à élevée de la maladie, ce qui permet d'obtenir plus rapidement une rémission clinique et biologique stable et de réduire la durée de prise de fortes doses de glucocorticoïdes. Il est important de rappeler que les cytostatiques sont inefficaces en monothérapie; ils ne sont prescrits dans la dermatomyosite juvénile qu'en association avec des glucocorticoïdes.

Traditionnellement, le méthotrexate est utilisé dans la dermatomyosite juvénile; dans de nombreuses recommandations pour le traitement des myopathies inflammatoires, il est désigné comme le médicament de choix parmi les « agents de deuxième intention » en raison de son rapport efficacité/toxicité optimal. Le méthotrexate est classé comme agent antiprolifératif, mais à faible dose, il a un effet principalement anti-inflammatoire.

Le méthotrexate est prescrit une fois par semaine, car une utilisation plus fréquente est associée au développement de réactions toxiques aiguës et chroniques. Chez l'enfant, le méthotrexate est administré par voie orale à une dose de 10 à 15 mg/m² ^de surface corporelle une fois par semaine. La dose est augmentée progressivement sous contrôle de la numération formule sanguine et des transaminases. Pour réduire la toxicité du médicament, de l'acide folique est également prescrit à la dose de 1 mg/jour, sauf le jour de la prise de méthotrexate. L'effet se manifeste après 1 à 2 mois de traitement, la durée d'administration étant de 2 à 3 ans jusqu'à l'obtention d'une rémission clinique et biologique stable, en l'absence de complications.

Les cytostatiques alternatifs pour la dermatomyosite juvénile (par exemple, lorsque le méthotrexate est inefficace) sont l'azathioprine, le cyclophosphamide et la cyclosporine A. L'azathioprine est moins efficace que le méthotrexate.

Le cyclophosphamide est administré par voie orale à la dose de 1 à 2 mg/kg ou en traitement intermittent (10 à 15 mg/kg par mois) en cas de modifications potentiellement mortelles. Ce médicament a fait ses preuves dans le traitement des lésions pulmonaires interstitielles de la dermatomyosite juvénile.

Dans la forme corticorésistante de la maladie, la cyclosporine A est efficace, administrée à une dose de 3 à 5 mg/kg par jour, suivie d'une transition vers une dose d'entretien de 2 à 2,5 mg/kg par jour pendant plusieurs mois ou années jusqu'à l'obtention d'un effet clinique. Actuellement, ce médicament est utilisé avec succès dans le traitement des pneumopathies interstitielles, y compris celles à progression rapide.

Les aminoquinoléines (antipaludéens) n'ont pas d'intérêt dans le traitement de la dermatomyosite juvénile; leur efficacité est controversée. Dans la littérature étrangère, certains suggèrent que ces médicaments peuvent être utilisés pour soulager les exacerbations du syndrome cutané de la dermatomyosite sans augmentation de la dose de glucocorticoïdes, et qu'ils sont efficaces en monothérapie dans la « dermatomyosite sans myosite ». Dans certains cas, ils sont utilisés pour maintenir la rémission de la maladie avec une faible dose d'entretien de glucocorticoïdes.

Les données sur l’efficacité de nouveaux médicaments tels que le mycophénolate mofétil, le tacrolimus, la fludarabine et les agents biologiques (infliximab, rituximab) dans la dermatomyosite adulte et juvénile sont contradictoires.

Les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) occupent une place particulière dans le traitement de la dermatomyosite juvénile. Dans ce contexte, l'efficacité des IgIV a été démontrée par plusieurs études ouvertes, dont une analyse multicentrique menée par Rider L. et Miller F. en 1997. Elle a montré que l'utilisation d'IgIV à la dose de 2 g/kg par mois pendant 3 à 9 mois (en association avec la prise de GC) permettait de stopper les manifestations du syndrome cutané chez 29 % et 30 % des 27 patients atteints de dermatomyosite juvénile résistante à la corticothérapie. Une diminution ou une disparition des calcifications a été constatée chez 8 patients. Français Les mécanismes de l'action immunosuppressive de l'IVIG sont considérés comme l'inhibition des cytokines pro-inflammatoires, le blocage du dépôt des composants du système du complément, la liaison compétitive aux récepteurs Fc des macrophages, des lymphocytes B et des antigènes cibles, la compétition pour la reconnaissance des antigènes par les cellules T sensibilisées. Dans la dermatomyosite, le plus important est la capacité de l'IVIG à bloquer le dépôt de complexes protéiques du complément (MAC) dans les capillaires endomysiaux en raison de la liaison de C3b, ce qui empêche l'inclusion de la protéine C3 activée dans la convertase C5.

Il n'existe pas de schéma thérapeutique clair pour l'utilisation des IgIV dans la dermatomyosite juvénile. Pour obtenir un effet immunosuppresseur, les IgIV sont prescrites à la dose de 2 mg/kg par mois, fractionnées en deux prises pendant deux jours consécutifs (une autre option est la dose de 0,4 mg/kg par jour pendant cinq jours consécutifs). Le traitement est poursuivi pendant 6 à 9 mois jusqu'à l'obtention d'une amélioration clinique significative, la normalisation des enzymes de dégradation musculaire et la réduction de la dose de glucocorticoïdes. Les IgIV sont inefficaces en traitement initial et en monothérapie pour la dermatomyosite; elles sont utilisées en complément des formes corticorésistantes.

L'IgIV est également utilisée comme traitement de substitution dans le développement d'infections intercurrentes. Dans ce cas, la dose thérapeutique est de 200 à 400 mg/kg; l'efficacité maximale est observée en associant l'IgIV à des antibactériens.

D'une grande importance dans le traitement de la dermatomyosite juvénile est la thérapie symptomatique visant à corriger les troubles causés par la maladie elle-même et à prévenir et traiter les complications de la thérapie.

En période aiguë de dermatomyosite juvénile, il est nécessaire de prescrire une perfusion, une détoxification (solutions glucosées), des médicaments améliorant la microcirculation (pentoxifylline, nicotinamide), des antiplaquettaires et des anticoagulants. En cas de vascularite sévère associée à un syndrome des antiphospholipides, après la fin d'un traitement par anticoagulants directs (héparine sodique), le patient est transféré vers un traitement par anticoagulants oraux (warfarine) avec ajustement de la dose en fonction des valeurs de l'INR. L'utilisation prolongée d'acide acétylsalicylique est possible.

Pour améliorer la microcirculation lorsque l'activité du processus diminue, pendant la période de rémission incomplète, tout en prenant des glucocorticoïdes, le patient atteint de dermatomyosite juvénile reçoit en permanence des médicaments vasculaires (pentoxifylline, nicergoline, etc.) et des agents antiplaquettaires.

La prévention la plus efficace de la calcinose est un traitement adéquat, permettant un soulagement rapide du processus inflammatoire-nécrotique musculaire. Cependant, l'acide étidronique, qui possède également un effet anti-ostéoporotique modéré, est également utilisé pour la prévention et le traitement de la calcinose. L'acide étidronique est utilisé en usage interne, sous forme d'applications avec du DMSO et d'électrophorèse sur les zones de calcinose. Malheureusement, une calcinose étendue et ancienne est pratiquement impossible à corriger, mais les calcifications relativement récentes sont réduites, voire complètement résorbées.

Il est nécessaire d'administrer rapidement des médicaments prévenant l'apparition d'effets secondaires graves des glucocorticoïdes. La prévention de l'ostéoporose stéroïdienne est essentielle: pendant toute la durée du traitement par glucocorticoïdes, le patient reçoit des préparations à base de calcium (sans dépasser 500 mg/jour) en association avec du cholécalciférol et de la calcitonine. Lors de la prise de prednisolone ou de méthylprednisolone, surtout à fortes doses, une prévention quasi constante des lésions du tractus gastro-intestinal supérieur est nécessaire: alternance d'antiacides et d'agents enveloppants. Compte tenu de la capacité des glucocorticoïdes à augmenter l'excrétion de potassium et de magnésium, le patient doit recevoir en permanence les médicaments appropriés.

Traitement chirurgical de la dermatomyosite juvénile

Récemment, des données sont apparues dans la littérature sur la possible correction chirurgicale des conséquences invalidantes sévères de la dermatomyosite juvénile (calcifications, contractures).

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Il est conseillé aux patients atteints de dermatomyosite juvénile, comme à tous les patients prenant des glucocorticoïdes, de consulter un ophtalmologiste une fois tous les 6 mois en raison du fait que l'un des effets secondaires rares est la cataracte.

Prévision

Ces dernières années, grâce à l'amélioration des diagnostics et à l'élargissement de la gamme de médicaments, le pronostic de la dermatomyosite juvénile s'est considérablement amélioré. Avec une prise en charge précoce et un traitement adéquat, la plupart des patients peuvent obtenir une rémission clinique et biologique stable. Selon L.A. Isaeva et M.A. Zhvania (1978), qui ont observé 118 patients, une issue fatale a été constatée dans 11 % des cas et une invalidité profonde chez 16,9 % des enfants. Ces dernières décennies, une insuffisance fonctionnelle sévère s'est développée dans la dermatomyosite juvénile dans moins de 5 % des cas, et la proportion d'issues fatales ne dépasse pas 1,5 %.

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