Pathogenèse des démangeaisons cutanées

Les démangeaisons (prurit) sont une sensation sensorielle ou nociception spécifique à la peau (et aux muqueuses adjacentes), qui agit physiologiquement comme un système de signal d'alerte en cas d'irritation par chatouillement, de sensations de douleur subliminale et, dans diverses gradations qualitatives et quantitatives, accompagne de nombreuses maladies de la peau.

Les démangeaisons sont l'un des problèmes de peau les plus fréquents. Il s'agit d'une sensation désagréable qui s'accompagne d'un besoin constant de réponse mécanique de la peau. Les démangeaisons chroniques, comme la douleur, peuvent affecter significativement l'état général du patient et, dans les cas extrêmes, conduire au suicide. Cependant, les démangeaisons et le grattage qui s'ensuit sont socialement perçus négativement et, par conséquent, notamment au niveau anogénital, sont souvent décrits par les patients comme une sensation de brûlure ou de sécheresse. Les démangeaisons, d'une part, sont une nociception fonctionnelle qui sert à éliminer les parasites et les débris végétaux nocifs de la peau, et d'autre part, elles sont le symptôme d'une maladie pouvant entraîner des lésions cutanées.

Les démangeaisons sont étroitement liées à la douleur, mais s'en distinguent sur les points suivants: les deux sensations sont désagréables, mais la douleur met en œuvre le réflexe d'évitement, tandis que les démangeaisons, au contraire, sont un réflexe de traitement presque forcé, dont la mise en œuvre lors du grattage ou du frottement entraîne un soulagement immédiat (même de courte durée). Ce changement de sensation, passant du désagréable au agréable, est l'une des raisons pour lesquelles les maladies de peau sont perçues comme personnelles. De plus, les effets du grattage dû aux démangeaisons sont inclus dans le tableau morphologique de nombreuses dermatoses et peuvent, à leur tour, par un cercle vicieux, être impliqués dans la pathogenèse des démangeaisons et des maladies de peau.

La base structurelle commune de la douleur et des démangeaisons est illustrée par de nombreuses observations: l’absence de ces sensations, congénitales ou acquises, se produit presque toujours par paires. Cependant, les démangeaisons ne sont pas identiques à une douleur légère, car les deux sensations ont leur propre qualité et leur propre spectre d’intensité, ne se confondent pas et sont dissociables: chauffer la peau à 40 °C bloque les démangeaisons, mais augmente la sensation de douleur; l’ablation de l’épiderme entraîne la disparition des démangeaisons, mais la douleur persiste; l’irritation par des courants à haute fréquence provoque une douleur accompagnée d’une légère irritation.

Dans la médiation des démangeaisons et de la douleur, les terminaisons libres des fibres delta de type A et de type C jouent un rôle déterminant. Si auparavant ce résultat n'était confirmé que par des observations cliniques, des études neurophysiologiques étayent désormais la théorie selon laquelle les fibres des démangeaisons et de la douleur forment un tout unique, avec des seuils d'activité différents.

Le spectre de perception des démangeaisons varie d'un léger chatouillement, d'une sensation de brûlure et de picotement à une sensation sourde et douloureuse. Par conséquent, les réactions réflexes de traitement sont radicalement différentes: le grattage, comme dans l'eczéma, correspond à une tentative d'éliminer les sources ponctuelles de démangeaisons de la peau (acte destructeur); le frottement doux, comme dans le lichen plan; la source de démangeaisons mal localisée ou étendue (par exemple, mycosis fongoïde ou urticaire mécanique) ou le refroidissement (urticaire aiguë). Le grattage n'est donc pas une conséquence évidente des démangeaisons. Cette différence de perception des démangeaisons est probablement compensée par la diversité des médiateurs causaux ou leur évolution.

Outre les fonctions de barrière physique, chimique, biochimique, antimicrobienne et immunologique de la peau, en tant que zone de frontière entre le corps et l'environnement, l'innervation du derme et de l'épiderme joue un rôle déterminant dans la sensation et la réponse correspondante. Aujourd'hui, l'existence de récepteurs spécifiques distincts pour différentes sensations n'est plus acceptable. On suppose désormais l'existence de récepteurs mixtes pour la perception de la chaleur, du froid, de la douleur, des démangeaisons et du toucher. Certains nocicepteurs réagissent aux stimuli chimiques, mais leur comportement face à différentes substances chimiques est également clairement différent. À l'heure actuelle, il n'existe pas de substances chimiques clairement définies provoquant uniquement des démangeaisons ou uniquement de la douleur; même l'histamine provoque soit des démangeaisons, soit de la douleur, selon la dose.

Ni la microscopie optique ni la microscopie électronique ne permettent de différencier complètement et sans ambiguïté les neurones sensoriels épidermiques. Seule la technique d'immunohistochimie, combinée à la microscopie immunoélectronique et à l'utilisation d'anticorps dirigés contre les neuropeptides, a permis une différenciation plus poussée. Au sein des fibres nerveuses cutanées, des substances telles que la substance P, le peptide du gène de la calcitonine, la neurotrophine et le peptide intestinal vasoactif (VIP) ont pu être localisées. On sait également que certaines fibres sont enrichies d'une combinaison de ces neuropeptides.

Du point de vue de la physiologie sensorielle, le processus d'apparition des démangeaisons en tant que symptôme dépend de l'innervation cutanée. Différents récepteurs cutanés transmettent la sensation de démangeaison principalement par les fibres nerveuses polymodales C et A. Parmi ces récepteurs cutanés, on distingue:

• Récepteurs tactiles: (disques de Merkel, fibres A, corpuscules tactiles de Meissner, corpuscules lamellaires de Vater-Pacini et corpuscules de Golgi-Mazzoni).
• Récepteurs de température: (le réseau nerveux superficiel du derme contient des récepteurs pour la perception du froid - les corpuscules de Krause, et pour la perception de la chaleur - les corpuscules de Ruffini).
• Les récepteurs de la douleur sont représentés par des terminaisons nerveuses libres.

Les démangeaisons se transmettent principalement au système nerveux central par des fibres C amyéliniques à conduction lente. Elles sont provoquées par une stimulation mécanique, thermique, électrique ou chimique des fibres C polymodales. Les terminaisons nerveuses libres de ces fibres nerveuses amyéliniques, situées à la jonction épidermique-dermique, servent de nocicepteurs et sont excitées directement ou indirectement par la libération de divers médiateurs. Les substances responsables des démangeaisons comprennent les amines (histamine, sérotonine), les protéases (papaïne exogène, kallicréine, trypsine), divers peptides (bradykinine, sécrétine), les neuropeptides (substance P, polypeptide intestinal vasoactif), la calcitonine, une hormone thyroïdienne, ainsi que les métabolites de l'acide arachidonique, l'interleukine-2, les facteurs de croissance et diverses substances biologiquement actives des éosinophiles et des plaquettes. Les prostaglandines et les endorphines agissent comme modulateurs des systèmes nerveux périphérique et central. Nombre de ces substances sont potentiellement libératrices d'histamine; d'autres, comme la papaïne et la kallicréine, provoquent directement des démangeaisons. L'histamine est un médiateur important, mais non exclusif, des démangeaisons, ce qui explique la réponse thérapeutique parfois insatisfaisante aux antihistaminiques.

Les impulsions nerveuses qui provoquent la sensation de démangeaison sont transmises par des fibres nerveuses afférentes aux cornes postérieures de la moelle épinière, où elles sont transmises aux neurones du tractus spinothalamique, à travers lesquels elles sont transmises au thalamus puis à la zone sensorielle du cortex cérébral.

En raison de l'excitabilité croisée des fibres C polymodales, les démangeaisons prennent différentes formes. Par exemple, la mucanaïne, isolée des gousses de la plante Mycina pruriens, provoque des démangeaisons pures, tandis que la sensation histaminique typique se compose d'environ 60 % de démangeaisons et 40 % de douleur. En revanche, l'huile de moutarde provoque une sensation de brûlure pure. La stimulation des récepteurs nociceptifs par la bradykinine et, possiblement, l'environnement tissulaire acide dans les dermatoses inflammatoires conduisent à ce que l'action électrophorétique de l'histamine soit perçue comme une brûlure.

Des médiateurs individuels ou une combinaison de ceux-ci sont capables d'activer des récepteurs individuels dans les fibres C mentionnées ci-dessus, ce qui entraîne le dépassement d'un certain seuil d'irritation ou le lancement d'une cascade qui, lors de la stimulation nerveuse, est traitée dans le système nerveux central comme un signal interprétatif de démangeaisons.

Le centre typique des démangeaisons dans le SNC n'a pas encore été identifié. La tomographie par émission de positons fonctionnelle a démontré qu'une augmentation de la vitesse du flux sanguin dans le cortex cingulaire était un signe d'activation neuronale lors des démangeaisons induites par l'histamine. Certains chercheurs suggèrent que cette région pourrait être responsable de l'aspect sensoriel des démangeaisons induites par l'histamine, tandis que la zone prémotrice serait probablement responsable de la préparation au grattage.

L'histamine est la substance la plus connue étudiée en lien avec le prurit. C'est un composant des mastocytes, et lorsqu'elle est libérée par leur dégranulation et leur liaison aux récepteurs alpha, trois phénomènes se produisent, selon Lewis (1927): un érythème tacheté avec dilatation capillaire, une rougeur sans augmentation de la masse tissulaire, l'apparition d'une papule après 60 à 90 secondes, suivie de la formation d'une petite zone anémique causée par un œdème et la compression associée des capillaires.

L'action de l'histamine peut être totalement ou partiellement stoppée en bloquant les récepteurs histaminiques à l'aide d'antihistaminiques H1. C'est pourquoi les antihistaminiques ont toujours été utilisés pour soulager les démangeaisons liées à diverses affections cutanées et internes. Parallèlement, il s'est avéré que certaines formes de démangeaisons ne répondent pas aux antihistaminiques, ce qui rend la recherche d'autres médiateurs encore plus nécessaire.

Une autre amine biogène, la sérotonine, peut également provoquer des démangeaisons et des papules lorsqu'elle est injectée ou soumise à une électrophorèse. Cependant, son effet pruritogène est plus faible que celui de l'histamine. La sérotonine ne s'accumule pas dans les mastocytes et peut produire des effets algésiques et analgésiques. Elle pourrait jouer un rôle particulier dans les démangeaisons urémiques ou hépatiques. Des études ont montré que la capsaïcine, bien qu'elle réduise les papules induites par la sérotonine, n'a aucun effet sur l'érythème environnant. Les protéinases sont également pruritogènes. La trypsine et la chymotrypsine provoquent des démangeaisons; leur effet est cependant atténué par l'utilisation d'antihistaminiques; il convient de noter que la modulation se fait par la libération d'histamine. La papaïne et la kallicréine, en revanche, n'ont pas d'effets histamino-dépendants.

La relation entre neuropeptides et démangeaisons a récemment fait l'objet d'une attention particulière. La substance P provoque d'intenses démangeaisons, en partie par l'intermédiaire de l'histamine. L'utilisation thérapeutique de la capsaïcine a permis de clarifier cette question. L'application locale de capsaïcine sur la peau entraîne une déplétion de la substance P par les neuropeptides, au point d'endommager les fibres amyéliniques de type C. Initialement, une sensation de brûlure et de douleur intenses, accompagnées de démangeaisons, se manifeste, puis la perception ou la production de substance P est bloquée.

L'action des opioïdes a permis de mieux comprendre la nature des démangeaisons. La morphine soulage la douleur, mais provoque des démangeaisons. Bien que les opioïdes comme la morphine provoquent des démangeaisons en libérant de l'histamine par les mastocytes, les antihistaminiques sont incapables de les interrompre par blocage des récepteurs.

Les prostaglandines et les eicosanoïdes, présents en grande quantité dans la peau lors de réactions immunologiques et allergiques, semblent également jouer un rôle dans les démangeaisons. Après injection, les prostaglandines peuvent provoquer des démangeaisons légères, bien moins intenses que celles provoquées par l'histamine, mais apparemment induites par l'histamine. Ces démangeaisons peuvent être amplifiées par la prostaglandine E2. Les leucotriènes, comme le LTB4, provoquent un érythème, mais ne produisent pas de cloques après injection cutanée. Les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines, comme l'acide acétylsalicylique ou l'indométacine, sont incapables de réguler ces démangeaisons. En revanche, l'acide acétylsalicylique joue un rôle déterminant dans le traitement des démangeaisons sévères au troisième trimestre de la grossesse et est plus efficace que la chlorphéniramine, un antagoniste des récepteurs H1.

Le rôle des cytokines et des facteurs de croissance dans leur possible association avec les démangeaisons est en cours de clarification. À cet égard, l'étude qui a démontré le rôle du facteur neurotrope neurotrophine-4 dans les démangeaisons liées à la dermatite atopique est particulièrement importante.

Les démangeaisons sont le symptôme le plus fréquent en dermatologie, qui peut survenir en lien avec un certain nombre de maladies de peau ou sans maladie cutanée cliniquement visible: xérodermie (peau sèche), dermatozoonoses (gale, pédiculose, piqûres d'insectes), dermatite atopique, dermatite de contact, toxicodermie médicamenteuse, lichen plan, eczéma, urticaire, prurigo, dermatose herpétiforme de Dühring, dermatite solaire.

Dans les dermatoses, les démangeaisons sont un symptôme et une conséquence d'une maladie de peau. La dermatose correspondante est diagnostiquée par des éruptions cutanées typiques. De nombreuses maladies cutanées s'accompagnent de démangeaisons. Des démangeaisons intenses, entraînant le grattage et ses conséquences, sont observées dans l'eczéma, la dermatite atopique, certaines mycoses et les dermatoses parasitaires. Dans de nombreuses dermatoses (lichen plan, urticaire), malgré l'intensité des démangeaisons, le grattage est insensible, car la peau est frottée et non grattée. Ces patients présentent des ongles brillants caractéristiques. Les crises de démangeaisons sont typiques de la dermatite atopique. Dans le prurigo subaigu simple, le grattage provoque une éruption cutanée, puis les démangeaisons cessent brutalement; seules des croûtes hémorragiques subsistent, sans aucune trace de grattage. Les démangeaisons sont également un symptôme de l'urticaire et sont intensifiées par le grattage, mais sans excoriations.

Les bains chauds fréquents ou les douches chaudes quotidiennes avec des savons allégés et surtout des additifs pour le bain peuvent dessécher la peau, avec souvent une desquamation à peine visible, et provoquer des démangeaisons intenses. Chez les personnes âgées, les zones cutanées pauvres en glandes sébacées démangent, notamment les avant-bras et les tibias, surtout en hiver, lorsque l'humidité de l'air est faible en raison du chauffage.

Tout patient souffrant de démangeaisons doit être examiné pour dépister une dermatozoonose (gale, piqûres d'insectes, pédiculose). La gale est la maladie cutanée parasitaire prurigineuse la plus fréquente. Les démangeaisons associées à la gale sont particulièrement fréquentes la nuit. En cas de démangeaisons du cuir chevelu et des oreilles, il faut exclure la présence de poux; en cas de démangeaisons au niveau du pubis, du périnée, de la poitrine ou des aisselles, il faut exclure une pédiculose pubienne; en cas de démangeaisons au niveau des lombaires, des omoplates ou du cou, il faut exclure une pédiculose due aux poux de corps.

Les démangeaisons sont un symptôme constant de la dermatite atopique. Leur intensité varie; elles peuvent être diffuses ou localisées, parfois limitées à la zone d'éruptions cutanées isolées. Ces dernières surviennent chez les patients atopiques âgés présentant des lésions prurigineuses. Les démangeaisons peuvent précéder une rechute de la dermatite atopique. Le grattage provoqué par les démangeaisons ferme le cercle vicieux, provoquant une inflammation, conduisant à une infection staphylococcique, et donc à une nouvelle inflammation, contribuant à la persistance de la maladie.

Les démangeaisons cutanées associées aux éruptions urticariennes, ainsi que la dermatite atopique, sont causées par l'histamine, un médiateur classique. De nombreuses autres maladies cutanées peuvent également s'accompagner de démangeaisons. Le diagnostic de « prurit sine materia » peut être posé lorsque toutes les options diagnostiques ont été épuisées et que la cause somatique du prurit prolongé n'est pas établie. Le grattage forcé inconscient entraîne des stries linéaires sur la peau. Les dermatologues parlent parfois de « prurit sine materia » lorsque, à l'examen, la peau est par ailleurs saine. Le symptôme du prurit dépend moins de l'histamine que d'autres médiateurs (sérotonine, prostaglandine et autres substances vasoactives). Les démangeaisons chroniques sans cause évidente touchent plus souvent les personnes âgées, en particulier les hommes. Dans le diagnostic différentiel, il convient d'envisager un prurit sénile ou une xérose générale (peau sèche).

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