Comment le neuroblastome est-il traité?

Actuellement, le traitement du neuroblastome est adapté au groupe de risque. Les facteurs de risque indépendants comprennent l'âge du patient supérieur à un an et la présence d' une amplification du gène N-MYC. De nombreux groupes de recherche intègrent divers facteurs de risque supplémentaires.

L'efficacité du traitement est évaluée selon les critères de réponse au traitement:

• rémission complète (RC) - la tumeur n'est pas détectée;
• très bonne rémission partielle (VGPR) - réduction du volume tumoral de 90 à 99 %;
• rémission partielle (RP) - réduction du volume tumoral de plus de 50 %;
• rémission mixte (RM) - pas de nouvelles lésions, réduction des lésions anciennes de plus de 50 %, augmentation de certaines lésions de 25 % au maximum;
• pas de rémission (NR) - diminution des foyers de moins de 50 %, augmentation de certains foyers de pas plus de 25 %;
• progression (PROG) - nouvelles lésions ou augmentation des anciennes lésions de plus de 25 % ou lésions de novo de la moelle osseuse.

Le traitement du neuroblastome doit être complet. L'ablation chirurgicale de la tumeur repose sur le principe de l'excision la plus complète possible au sein des tissus sains. La localisation de la tumeur dans des zones difficiles d'accès peut constituer un obstacle au respect de ce principe. Les résultats de la plupart des études montrent que l'ablation complète de la tumeur primitive améliore la survie.

Les tactiques de traitement dépendent du stade du processus et du groupe à risque.

Aux stades I-II, on distingue un groupe « observation », pour lequel la chimiothérapie n'est pas administrée. Ce groupe comprend les patients de moins d'un an sans amplification du gène N- MYC et sans symptômes menaçant le pronostic vital (état général sévère, insuffisance respiratoire et rénale sévère, etc.). Certains chercheurs incluent également dans ce groupe les enfants de plus d'un an atteints d'un neuroblastome de stade 1-IIa sans amplification du gène N-MYC et sans symptômes menaçant le pronostic vital.

Le taux de guérison des patients à faible risque dépasse 90 %. La plupart des chercheurs incluent dans ce groupe le stade I-II de la maladie en l'absence d' amplification du gène N MYC et le stade IVS en présence de facteurs biologiques favorables (type histologique favorable, hyperploïdie et absence d' amplification du gène N MYC ). Au stade I, le traitement se limite à l'exérèse chirurgicale de la tumeur et à la surveillance. En cas de tumeur résiduelle, une chimiothérapie est administrée. La présence de complications graves mettant en jeu le pronostic vital constitue une indication de chimiothérapie. Les médicaments les plus couramment utilisés sont le carboplatine, le cyclophosphamide, la doxorubicine et l'étoposide. En l'absence d'effet, une radiothérapie peut être utilisée. Dans certains cas (absence de complications graves et de type tumoral), la prise en charge du stade IVS se limite à la simple surveillance. Dans une étude portant sur 80 enfants atteints d'un neuroblastome de stade IVS, le taux de survie avec cette stratégie était de 100 %; lorsque les symptômes sont apparus, la chimiothérapie à faible dose a permis une survie de 81 %. Selon plusieurs études, la résection tumorale dans ces cas n’entraîne pas d’augmentation de la survie.

Le groupe à risque moyen comprend les patients de moins d'un an atteints d'un neuroblastome de stade III-IV sans amplification du gène NMyC, ainsi que les patients de plus d'un an atteints d'un neuroblastome de stade III, sans amplification du gène NMyC et présentant une variante tumorale histologique favorable. La guérison des patients du groupe à risque moyen est possible dans 70 % des cas. De plus, les taux de guérison les plus élevés sont observés chez les enfants de moins d'un an. La chimiothérapie comprend les mêmes médicaments que pour le groupe à faible risque, mais sa durée et les doses cumulées de cytostatiques sont augmentées.

La tâche la plus difficile consiste à traiter les patients à haut risque, notamment les cas présentant une amplification échographique NM et/ou une variante histologique défavorable de la tumeur et un stade IV chez les enfants de plus d'un an. Le taux de survie dans ce groupe est faible, de l'ordre de 10 à 40 %. Malgré des traitements agressifs, des rechutes sont fréquentes.

L'approche standard consiste à utiliser des protocoles de chimiothérapie à haute dose comprenant le cyclophosphamide, l'ifosfamide, le cisplatine, le carboplatine, la vincristine, la doxorubicine, la dacarbazine et l'étoposide. Le site tumoral primitif est ensuite irradié.

L'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques joue un rôle important dans l'amélioration des résultats thérapeutiques. Dans une vaste étude randomisée menée auprès d'enfants ayant reçu une chimiothérapie à haute dose avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques purifiées, la survie sans événement à 3 ans était de 34 % (contre 18 % seulement dans le groupe d'enfants n'ayant reçu qu'une chimiothérapie de consolidation). La même étude a démontré l'intérêt de l'isotrétinoïne (acide 13-cis-rétinoïque) pendant 6 mois après la fin de la chimiothérapie. La survie sans événement à 3 ans avec ce médicament en traitement différenciant était significativement plus élevée.

De nouvelles approches thérapeutiques pour le traitement du neuroblastome à haut risque sont actuellement à l'étude. Certains succès ont été obtenus grâce à l'utilisation d'anticorps monoclonaux dirigés contre les antigènes des cellules de neuroblastome. L'utilisation d'immunoglobulines chimériques dirigées contre le ganglioside 2 exprimé sur les cellules de neuroblastome a également permis d'accumuler de l'expérience. Après liaison de l'anticorps à la cellule tumorale, sa lyse se produit par activation du complément ou cytotoxicité dépendante des anticorps. Cette méthode est utilisée chez les patients à haut risque comme traitement adjuvant en présence d'une tumeur de volume minimal. La radiothérapie ciblée à l'iobenguane (I ^{131 ) s'est avérée efficace chez un certain nombre de patients présentant une tumeur résiduelle. De nouvelles méthodes de transplantation de cellules souches hématopoïétiques (traitements myéloablatifs à l'iobenguane-1131}, transplantation en tandem, etc.) sont au stade des essais cliniques.

Radiothérapie

Les résultats des études menées n'ont montré aucun bénéfice en termes de survie chez les patients atteints de neuroblastome ayant reçu une radiothérapie. Actuellement, la radiothérapie est utilisée en présence de tumeur résiduelle après chimiothérapie ou à des fins palliatives. La dose de rayonnement est de 36 à 40 Gy. Chez les jeunes enfants, la charge de rayonnement maximale admissible sur les différents organes et tissus, ainsi que les éventuels effets négatifs sur l'organisme en croissance, doivent être soigneusement calculés.

Le neuroblastome est l'une des tumeurs humaines les plus singulières, capable à la fois de régression spontanée et de croissance rapide. Le pronostic de cette maladie dépend de l'âge du patient et de plusieurs caractéristiques biologiques. Les problèmes suivants sont actuellement les plus urgents concernant le neuroblastome:

• la faisabilité de procéder à un dépistage de masse;
• détermination d’un groupe d’enfants qui n’ont pas besoin de thérapie (groupe d’observation);
• traitement des rechutes et des formes réfractaires de tumeurs;
• recherche de médicaments ayant un effet ciblé sur les cellules du neuroblastome;
• la possibilité d'une vaccination antitumorale.

La résolution de ces problèmes pourrait changer radicalement le pronostic de l’une des maladies malignes les plus courantes chez les enfants.

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