Comment la sclérodermie systémique juvénile est-elle traitée?

Traitement non médicamenteux de la sclérodermie systémique

Les patients se voient prescrire de la physiothérapie, des massages et des exercices thérapeutiques, qui aident à maintenir les capacités fonctionnelles du système musculo-squelettique, à renforcer les muscles, à élargir l'amplitude des mouvements des articulations et à prévenir le développement de contractures en flexion.

Traitement médicamenteux de la sclérodermie systémique

Les glucocorticoïdes, les agents cytotoxiques et les médicaments antifibrotiques sont utilisés comme traitement de base.

Agents à activité glucocorticostéroïde

En présence de signes cliniques et biologiques d'activité inflammatoire et immunologique au stade précoce de la sclérodermie systémique, les glucocorticoïdes sont indiqués: prednisolone ou méthylprednisolone à des doses moyennes de 15 à 30 mg/jour, puis leur dose est réduite dès l'obtention de l'effet thérapeutique et leur arrêt complet. Les glucocorticoïdes aident à stabiliser les lésions cutanées et à soulager les manifestations de l'arthrite, de la myosite active, de la sérite et de l'alvéolite. En cas de fibrose sévère, au stade avancé de la maladie, les glucocorticoïdes sont non seulement inefficaces, mais intensifient également les processus sclérotiques.

Il existe des rapports isolés sur l'efficacité de la thérapie par impulsions avec des glucocorticostéroïdes dans la sclérodermie systémique dans le traitement de l'hypertension pulmonaire causée par une maladie vasculaire pulmonaire en l'absence de thrombose et de lésions interstitielles.

Agents cytotoxiques

Le cyclophosphamide est un médicament cytotoxique du groupe des agents alkylants, le médicament de choix pour le traitement de la maladie pulmonaire interstitielle, une forme diffuse de sclérodermie systémique juvénile à évolution rapide.

Différents schémas thérapeutiques d’utilisation du cyclophosphamide chez l’adulte ont été proposés, dont l’efficacité a été prouvée dans des études rétrospectives.

• Thérapie par impulsions (administration intraveineuse du médicament en mégadoses): une fois par mois pendant 6 mois, puis avec une dynamique positive des tests de la fonction pulmonaire - une fois tous les 2 mois, si la dynamique positive est maintenue - une fois tous les 3 mois.
• L'administration de cyclophosphamide est associée à une administration orale quotidienne de glucocorticoïdes à une dose de 0,5 à 0,8 mg/kg pendant 8 semaines, puis la dose est réduite à 0,3 mg/kg pendant 12 à 18 mois; la durée du traitement par impulsions avec le cyclophosphamide est d'au moins 2 ans.
• Cyclophosphamide à la dose de 750 mg (perfusion IV) en association avec la méthylprednisolone à la dose de 125 mg par perfusion, administrée une fois toutes les 3 semaines pendant 6 mois.
• Le cyclophosphamide par voie orale à 1-2 mg/kg par jour en association avec la prednisolone par voie orale à 40 mg/jour tous les deux jours est reconnu comme une méthode prometteuse pour traiter les stades initiaux de la maladie pulmonaire interstitielle dans la sclérodermie systémique.

Les deux schémas thérapeutiques par impulsions de cyclophosphamide sont associés à des effets secondaires graves: leucopénie, anémie, hépatotoxicité, cystite hémorragique, perte de cheveux, nausées, vomissements.

Le méthotrexate est efficace dans le traitement de la sclérodermie systémique diffuse précoce (< 3 ans après le début de la maladie), par voie sous-cutanée et orale. Il est indiqué en cas de lésions articulaires et musculaires sévères, de contractures périarticulaires et de lésions cutanées étendues. Il n'agit pas sur les lésions viscérales. Le méthotrexate est prescrit à la dose de 10 mg/m² ^{une fois} par semaine, en association avec de l'acide folique à dose standard (quotidienne, sauf le jour de la prise de méthotrexate).

Initialement, le traitement par méthotrexate est associé à des glucocorticoïdes à la dose de 0,5 mg/kg par jour pendant 6 à 8 semaines, puis réduit à une dose d'entretien de 0,1 à 0,25 mg/kg pendant 12 à 18 mois, suivi d'un sevrage complet. Le méthotrexate doit être prescrit avec prudence aux enfants présentant des foyers d'infection chroniques, et le médicament doit être temporairement interrompu en cas de maladies intercurrentes. Le traitement par méthotrexate est poursuivi pendant au moins deux ans. Il est nécessaire de surveiller la sécurité du traitement par un suivi trimestriel de l'hémogramme et des paramètres biochimiques de la fonction hépatique.

Il existe des preuves d’une plus grande efficacité du méthotrexate utilisé chez les enfants à fortes doses – 20-25 mg/m2 ^par semaine par voie intramusculaire ou sous-cutanée.

La cyclosporine est utilisée dans le traitement de la sclérodermie systémique, mais la néphrotoxicité potentielle limite l'utilisation généralisée du médicament dans la pratique clinique, car elle nécessite une surveillance attentive de la fonction rénale et de la pression artérielle.

La cyclosporine à une dose de 2 à 3 mg/jour a un effet positif sur les changements cutanés dans la sclérodermie systémique sans affecter l'état des organes internes.

Il existe des rapports isolés sur l’efficacité de la cyclosporine dans le traitement de la maladie pulmonaire interstitielle progressive dans la sclérodermie systémique lorsque le cyclophosphamide est inefficace.

L'azathioprine, associée à de faibles doses de glucocorticoïdes, peut être utilisée dans le traitement de la pneumopathie interstitielle associée à la sclérodermie systémique. Elle permet de stabiliser la fonction pulmonaire et d'améliorer l'état des patients atteints de sclérodermie systémique. Des études pilotes ont démontré ce résultat.

Traitement antifibrotique de la sclérodermie systémique

La pénicillamine est le médicament le plus utilisé de ce groupe dans le traitement de la sclérodermie systémique. Elle perturbe la synthèse du collagène, détruit les liaisons croisées entre les molécules de tropocollagène nouvellement formées, favorise son élimination et inhibe la fonction des fibroblastes. Le médicament est initialement prescrit à faibles doses, en moyenne de 3 mg/kg par jour. Si le médicament est bien toléré, la dose est progressivement augmentée jusqu'à 8-10 mg/kg par jour (250-375 mg/jour), que le patient prend pendant 3 à 5 ans. L'effet antifibrotique de la pénicillamine se manifeste lentement, avec un effet clinique prononcé observé 6 mois après le début du traitement. En cas de sclérodermie à progression rapide, d'induration cutanée diffuse et de fibrose des organes internes, la pénicillamine est associée à des glucocorticoïdes à la dose de 0,5 g/kg pendant 8 semaines. La dose de glucocorticoïdes est ensuite progressivement réduite jusqu'à l'arrêt complet du traitement après 12 à 18 mois.

Les bénéfices d'un traitement à forte dose de pénicillamine n'ont pas été confirmés. À doses moyennes, le médicament est généralement bien toléré par les patients, mais en cas d'apparition d'effets secondaires (troubles dyspeptiques, stomatite aphteuse, éruptions cutanées, néphropathie, éosinophilie, cytopénie, etc.), il est nécessaire de réduire la dose ou d'arrêter le traitement.

Autres médicaments

L'efficacité de la colchicine, ainsi que des interférons a et g, qui étaient auparavant utilisés comme médicaments antifibrotiques, n'a pas été confirmée dans des études ouvertes, ce qui ne permet pas de recommander leur utilisation.

Correction des troubles de la microcirculation

Des médicaments de différents groupes sont utilisés: vasodilatateurs, désagrégants et, si nécessaire, anticoagulants. Indications: syndrome de Raynaud et ses complications (ischémie, nécrose), hypertension pulmonaire et rénale.

• Les inhibiteurs calciques entraînent une diminution modérée mais fiable de la fréquence et de la gravité des crises de vasospasme. La dose d'inhibiteurs calciques chez l'enfant est choisie en fonction de la tolérance individuelle, de l'âge et du poids de l'enfant. Médicaments à courte durée d'action: nifédipine, médicaments à action prolongée: nifédipine (Corinfar Retard), amlodipine (Norvasc), dont la prescription est préférable.
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) – captopril et énalapril – sont prescrits aux patients atteints de sclérodermie rénale, accompagnée d'une vasoconstriction sévère et d'une hypertension artérielle. Chez l'adulte, le captopril est utilisé à raison de 12,5 à 50 mg 3 fois par jour, et l'énalapril à raison de 10 à 40 mg par jour.
• L'inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, la kétansérine, à une dose de 60 à 120 mg/jour, a montré son efficacité dans le traitement du syndrome de Raynaud dans des études contrôlées par placebo chez l'adulte.
• Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II: losartan 25 à 100 mg par jour. Une étude pilote a comparé l'efficacité du losartan (50 mg/jour) et de la nifédipine (40 mg/jour) pendant 12 semaines pour le traitement du syndrome de Raynaud secondaire dans la sclérodermie systémique. De plus, une diminution de la sévérité des crises de vasospasme a été observée avec le losartan par rapport à la nifédipine, et une diminution de la fréquence des crises n'a été observée qu'avec le losartan. Ce médicament est utilisé en traitement à long terme.
• Les sympatholytiques, en particulier la prazosine, procurent un effet temporaire qui disparaît après quelques semaines.
• Dans la pratique clinique, la pentoxifylline (Trental) est largement utilisée à fortes doses (chez l'adulte - jusqu'à 400 mg 3 fois par jour), mais il n'existe pas d'études contrôlées évaluant les résultats de son utilisation.

Les héparines de bas poids moléculaire sont utilisées pour traiter le syndrome de Raynaud sévère. Leur effet se manifeste après 4 semaines de traitement.

Ces dernières années, l'alprostadil (0,1-0,4 µg/kg/min) et l'iloprost (0,5-2 ng/kg/min) sont des analogues synthétiques de la prostaglandine E1 utilisés pour traiter les complications ischémiques sévères chez les patients atteints de sclérodermie systémique, ce qui permet une amélioration rapide de l'état des patients. Le traitement comprend en moyenne 7 à 10 perfusions.

Traitement local de la sclérodermie systémique

En usage externe, appliquer une solution de diméthylsulfoxyde à 20-30 % additionnée de vasodilatateurs et d'anti-inflammatoires sur les zones cutanées affectées. La phonophorèse est utilisée pour administrer les médicaments. Appliquer des pommades contenant des corticostéroïdes: acéponate de méthylprednisolone (Advantan), mométasone (Elocom); des médicaments vasotropes: pommade à l'héparine, troxérutine (troxevasin); des agents améliorant le trophisme tissulaire: sulfate de chondroïtine (chondroxide), Actovegin, Solcoseryl, Contractubex, etc.

Traitement chirurgical de la sclérodermie systémique

Le traitement chirurgical n’est pratiquement pas utilisé chez les enfants.

Indications de consultation spécialisée

Si les lésions de sclérodermie sont localisées sur la tête et le visage, les patients doivent consulter un ophtalmologiste (examen à la lampe à fente) et un neurologue.

Indications d'hospitalisation

• Sclérodermie systémique juvénile nouvellement diagnostiquée pour un examen complet et une sélection de traitement.
• La nécessité de surveiller l’état de l’enfant et de contrôler le traitement, d’évaluer son efficacité et sa tolérance.
• L’apparition de signes de progression de la maladie et la nécessité d’ajuster le traitement.

Prévision

Le pronostic vital des enfants atteints de sclérodermie systémique est nettement plus favorable que celui des adultes. Le taux de mortalité chez les enfants de moins de 14 ans atteints de sclérodermie systémique n'est que de 0,04 pour 1 000 000 habitants par an. Le taux de survie à cinq ans des enfants atteints de sclérodermie systémique est de 95 %. Les causes de décès sont l'insuffisance cardiopulmonaire progressive et la crise rénale sclérodermique. Des anomalies esthétiques prononcées, un handicap dû à un dysfonctionnement de l'appareil locomoteur et le développement de lésions viscérales sont possibles.

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