Comment la mucoviscidose est-elle traitée?

Principes généraux du traitement de la mucoviscidose

Un patient atteint de mucoviscidose doit être traité immédiatement après le diagnostic. L'ampleur des interventions médicamenteuses dépend des manifestations cliniques du patient et des résultats des analyses de laboratoire et instrumentales.

Il est préférable de traiter les patients atteints de mucoviscidose dans des centres spécialisés, avec la participation de nutritionnistes, de kinésithérapeutes, de psychologues, d'infirmières et de travailleurs sociaux. Il est également nécessaire d'impliquer activement les deux parents du patient dans le processus de traitement et de leur enseigner les compétences nécessaires pour aider un enfant malade.

Objectifs du traitement de la fibrose kystique

• Pour assurer la meilleure qualité de vie possible au patient.
• Prévenir et traiter les exacerbations des processus infectieux et inflammatoires chroniques du système bronchopulmonaire.
• Assurer une alimentation et une nutrition adéquates.

Composantes essentielles du traitement de la fibrose kystique

• Méthodes de drainage de l'arbre bronchique et exercices thérapeutiques.
• Thérapie diététique.
• Thérapie mucolytique.
• Thérapie antibactérienne.
• Traitement de substitution de l'insuffisance pancréatique exocrine.
• Thérapie vitaminique.
• Traitement des complications.

Méthodes de drainage de l'arbre bronchique et exercices thérapeutiques

La kinésithérapie est un élément important du traitement complexe de la mucoviscidose. Son objectif principal est de purifier l'arbre bronchique des accumulations de crachats visqueux qui obstruent les bronches et prédisposent au développement de maladies infectieuses du système bronchopulmonaire. Les méthodes de kinésithérapie les plus fréquemment utilisées sont les suivantes:

• drainage postural;
• massage par percussion de la poitrine;
• cycle respiratoire actif;
• toux contrôlée.

La kinésithérapie est indiquée pour tous les nouveau-nés et les enfants atteints de mucoviscidose dans les premiers mois de leur vie. Chez les nourrissons, des techniques de kinésithérapie passive sont généralement utilisées, notamment:

• positions qui améliorent l’évacuation du mucus des poumons;
• respiration de contact;
• massage avec vibrations légères et effleurages;
• Exercices avec ballon.

L'efficacité de certaines méthodes varie selon les caractéristiques individuelles des patients atteints de mucoviscidose. Plus l'enfant est jeune, plus les méthodes de drainage passives doivent être privilégiées. Les nouveau-nés ne reçoivent que des percussions et des compressions thoraciques. À mesure que l'enfant grandit, des méthodes plus actives doivent être progressivement introduites, en apprenant aux patients la technique de la toux contrôlée.

Une thérapie par l'exercice régulier vous permet de:

• traiter et prévenir efficacement les exacerbations des processus bronchopulmonaires chroniques;
• développer une respiration correcte;
• entraîner les muscles respiratoires;
• améliorer la ventilation pulmonaire;
• améliorer l'état émotionnel de l'enfant.

Dès la petite enfance, il est nécessaire d'encourager les patients à pratiquer des sports dynamiques impliquant des efforts prolongés d'intensité moyenne, notamment ceux pratiqués en extérieur. L'exercice physique facilite l'élimination des expectorations visqueuses des bronches et développe les muscles respiratoires. Certains exercices renforcent la poitrine et corrigent la posture. Une activité physique régulière améliore le bien-être des enfants malades et facilite la communication avec leurs pairs. Dans de rares cas, la gravité de l'état du patient exclut totalement la possibilité d'une activité physique.

Les enfants atteints de fibrose kystique ne doivent pas pratiquer de sports particulièrement traumatisants (haltérophilie, football, hockey, etc.), car la limitation à long terme de l’activité physique associée à la récupération après une blessure affecte négativement la fonction de drainage des poumons.

Thérapie diététique

Le régime alimentaire des patients atteints de mucoviscidose doit être aussi proche que possible de la normale: il doit contenir suffisamment de protéines, et les lipides et autres aliments ne doivent pas être limités. La valeur énergétique de l'alimentation quotidienne des patients atteints de mucoviscidose doit être de 120 à 150 % de celle recommandée pour les enfants en bonne santé du même âge, les lipides couvrant 35 à 45 % des besoins énergétiques totaux, les protéines 15 % et les glucides 45 à 50 %. L'augmentation de la proportion de lipides dans l'alimentation est due à la nécessité de compenser la stéatorrhée.

Une nutrition complémentaire est indiquée chez les enfants présentant un déficit de masse corporelle > 10 % et les adultes dont l'indice de masse corporelle (IMC) est < 18,5 kg/m² ^. Les enfants plus âgés et les adultes doivent également consommer des produits riches en calories, tels que des milkshakes ou des boissons riches en glucose. Les compléments alimentaires prêts à l'emploi ne doivent pas être prescrits sans nécessité particulière. La nutrition complémentaire doit être prescrite selon le schéma suivant:

• les enfants de 1 à 2 ans reçoivent 200 kcal/jour supplémentaires;
• 3-5 ans - 400 kcal/jour;
• 6-11 ans - 600 kcal/jour:
• plus de 12 ans - 800 kcal/jour.

L'alimentation par sonde (nasogastrique, jéjunostomie ou gastrostomie) est utilisée si le traitement diététique est inefficace pendant 3 mois (6 mois chez l'adulte) ou si le déficit pondéral est supérieur à 15 % chez l'enfant et à 20 % chez l'adulte (dans le cadre d'un traitement enzymatique substitutif optimal et de l'élimination de tout stress psychologique potentiel). Ce n'est que dans les cas graves qu'il est nécessaire de passer à une nutrition parentérale partielle ou complète.

Thérapie mucolytique pour la fibrose kystique

En cas d'apparition de symptômes d'obstruction bronchique, en complément de la kinésithérapie, des médicaments mucolytiques et des bronchodilatateurs sont prescrits. L'administration précoce de dornase alpha, qui a un effet mucolytique et anti-inflammatoire prononcé et réduit la concentration de marqueurs de l'inflammation (élastase neutrophile, IL-8) dans le liquide broncho-alvéolaire, est justifiée. L'inhalation d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 % peut être utilisée comme traitement mucolytique dès les premiers mois de l'enfant.

Les médicaments mucolytiques rendent les sécrétions bronchiques moins visqueuses et assurent une clairance mucociliaire efficace, prévenant ainsi la formation de caillots de mucus et l'obstruction des bronchioles. C'est par inhalation que les médicaments mucolytiques ont un effet particulièrement marqué sur la muqueuse des voies respiratoires et les propriétés rhéologiques du mucus bronchique.

Les médicaments et les schémas posologiques les plus efficaces

• L'ambroxol doit être pris par voie orale à raison de 1 à 2 mg/kg de poids corporel du patient par jour en 2 à 3 doses, ou administré par voie intraveineuse à raison de 3 à 5 mg/kg de poids corporel par jour.
• L'acétylcystéine est prise par voie orale à 30 mg/kg de poids corporel par jour en 2 à 3 doses, ou administrée par voie intraveineuse à raison de 30 mg/kg de poids corporel du patient par jour en 2 à 3 injections, ou une solution à 20 % est inhalée à raison de 2 à 5 ml 3 à 4 fois par jour.
• La dornase alfa est inhalée à l'aide d'un nébuliseur à raison de 2,5 mg une fois par jour.

L'utilisation régulière de la dornase alfa diminue la fréquence et la gravité des exacerbations des processus infectieux et inflammatoires chroniques du système bronchopulmonaire, ainsi que le degré de contamination du tissu pulmonaire par S. aureus et P. aeruginosa. Chez les enfants de moins de 5 ans, la dornase alfa n'est efficace qu'en respectant scrupuleusement la technique d'inhalation correcte au masque.

L'utilisation d'agents mucolytiques doit être associée à des médicaments et des méthodes accélérant l'évacuation du mucus bronchique et des expectorations des voies respiratoires. Pour rétablir et améliorer la clairance mucociliaire et accélérer l'élimination du mucus bronchique, diverses méthodes de drainage bronchique et des exercices thérapeutiques sont utilisées.

Thérapie antibactérienne

Récemment, une thérapie antibactérienne pour la mucoviscidose a été recommandée:

• commencer dès l'apparition des premiers signes d'exacerbation du processus infectieux et inflammatoire dans le système bronchopulmonaire;
• à réaliser sur une période suffisamment longue;
• prescrire à des fins prophylactiques.

Cette tactique nous permet de prévenir ou de ralentir le taux de développement de l’infection chronique des voies respiratoires inférieures et la progression des changements dans le tissu pulmonaire.

Les médicaments antibactériens contre la mucoviscidose doivent être administrés à fortes doses uniques et quotidiennes, ce qui est dû à certaines caractéristiques de la maladie:

• En raison d’une clairance systémique et rénale élevée et d’un métabolisme hépatique accéléré, la concentration de médicaments antimicrobiens dans le sérum sanguin des patients atteints de mucoviscidose reste relativement faible;
• les micro-organismes pathogènes sont localisés au niveau intrabronchique, ce qui, associé à la capacité plutôt faible de la plupart des médicaments antimicrobiens à s'accumuler dans les expectorations, empêche la création de concentrations bactéricides de la substance active au site de l'infection;
• On rencontre de plus en plus de souches de micro-organismes résistantes à de nombreux médicaments antimicrobiens (microflore polyrésistante).

Le choix du médicament antimicrobien dépend du type de micro-organismes isolés des expectorations d'un patient atteint de fibrose kystique et de leur sensibilité aux médicaments antimicrobiens, de l'état du patient et de la présence de complications.

Traitement antibactérien lorsque S. aureus est détecté dans les expectorations

La détection de S. aureus dans les expectorations permet d'affirmer que cette exacerbation du processus infectieux et inflammatoire du système bronchopulmonaire est due à ce type de micro-organisme. Des traitements préventifs antimicrobiens agissant sur S. aureus doivent être administrés au moins une à deux fois par an. L'évolution de la maladie nécessite parfois des traitements très fréquents et répétés, à intervalles rapprochés. Malheureusement, tous les spécialistes ne reconnaissent pas l'intérêt de ces traitements préventifs antimicrobiens dans la mucoviscidose.

Pour la prévention et le traitement des exacerbations légères, les médicaments et schémas thérapeutiques suivants sont les plus efficaces:

L'azithromycine est prise par voie orale une fois par jour pendant 3 à 5 jours à raison de:

• enfants de plus de 6 mois - 10 mg/kg de poids corporel de l'enfant;
• enfants pesant 15 à 25 kg - 200 mg;
• enfants pesant entre 26 et 35 kg - 300 mg;
• enfants pesant entre 36 et 45 kg - 400 mg;
• adultes - 500 mg.

L'amoxicillium est pris par voie orale pendant 3 à 5 jours à raison de:

• enfants - 50 à 100 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour en 3 à 4 prises;
• adultes - 1,0 g 4 fois par jour.

La clarithromycine est prise par voie orale pendant 3 à 5 jours à raison de:

• enfants pesant < 8 kg - 7,5 mg/kg du poids corporel de l'enfant 2 fois par jour;
• enfants de 1 à 2 ans - 62,5 mg 2 fois par jour:
• enfants de 3 à 6 ans - 125 mg,
• enfants de 7 à 9 ans - 187,5 mg 2 fois par jour;
• enfants de plus de 10 ans - 250 mg 2 fois par jour;
• adultes - 500 mg 2 fois par jour.

La clindamycine est prise par voie orale pendant 3 à 5 jours à raison de:

• enfants - 20 à 30 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour en 3 à 4 prises;
• adultes - 600 mg 4 fois par jour.

Le cotrimoxazole est pris par voie orale 2 fois par jour pendant 3 à 5 jours à raison de:

• enfants de 6 semaines à 5 mois - 120 mg;
• enfants de 6 mois à 5 ans - 240 mg;
• enfants de 6 à 12 ans - 480 mg;
• adultes - 960 mg.

L'oxacilline est prise par voie orale pendant 3 à 5 jours à raison de:

• enfants - 100 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour en 4 prises;
• adultes - 2,0 g 3 à 4 fois par jour.

La rifampicine est prise par voie orale pendant 3 à 5 jours à raison de:

• enfants - 10 à 20 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour en 1 à 2 prises;
• adultes - 0,6-1,2 g/jour en 2 à 4 prises.

Flucloxacilline par voie orale 50-100 mg/kg/jour en 3-4 prises pendant 3-5 jours (enfants); 1,0 g 4 fois par jour pendant 3-5 jours (adultes).

L'acide fusidique est pris par voie orale pendant 3 à 5 jours à raison de:

• enfants - 40 à 60 mg/kg de poids corporel par jour en 3 prises;
• adultes - 0,75 g 3 fois par jour.

Le céfaclor est pris par voie orale pendant 3 à 5 jours, 3 fois par jour à raison de:

• enfants de moins d'un an - 125 mg;
• enfants de 1 à 7 ans - 250 mg;
• enfants de plus de 7 ans et adultes - 500 mg.

Le céfixime est pris par voie orale pendant 3 à 5 jours en 1 à 2 prises à raison de:

• enfants âgés de 6 mois à 1 an - 75 mg/jour;
• enfants de 1 à 4 ans - 100 mg/jour;
• enfants de 5 à 10 ans - 200 mg/jour;
• enfants de 11 à 12 ans - 300 mg/jour;
• adultes - 400 mg/jour.

L'érythromycine est prise par voie orale pendant 3 à 5 jours à raison de:

• enfants - 30 à 50 mg/kg de poids corporel de l'enfant par jour, en divisant la dose en 2 à 4 prises;
• adultes - 1,0 g 2 fois par jour.

En cas d'exacerbation sévère d'un processus infectieux et inflammatoire chronique dans le système bronchopulmonaire, les médicaments et schémas posologiques suivants sont les plus efficaces.

La vancomycine est administrée par voie intraveineuse pendant 14 jours à raison de:

• enfants - 40 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour, en divisant la dose totale en 4 administrations;
• adultes - 1,0 g 2 à 4 fois par jour.

La céfazoline est administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant 14 jours à raison de:

• enfants - 50 à 100 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour, en divisant la dose totale en 3 à 4 administrations;
• adultes - 4,0 g/jour, en divisant la dose totale en 4 administrations.

La ceftriaxone est administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant 14 jours à raison de:

• enfants - 50 à 80 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour, en divisant la dose totale en 3 à 4 administrations;
• adultes - 4,0 g/jour, en divisant la dose totale en 4 administrations.

La céfuroxime est administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire pendant 14 jours à raison de:

• enfants - 30 à 100 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour, en divisant la dose totale en 3 à 4 administrations;
• adultes - 750 mg 3 à 4 fois par jour.

Flucloxacilline par voie intraveineuse 100 mg/kg/jour en 3-4 prises pendant 14 jours (enfants); 1,0-2,0 g 4 fois par jour pendant 14 jours (adultes).

La vancomycine est prescrite dans les cas où l'exacerbation du processus infectieux et inflammatoire dans le système bronchopulmonaire est causée par une infection du patient par des souches résistantes à la méthicilline de S. aureus.

Traitement antibactérien en cas de détection de H. influenzae dans les expectorations Un traitement antibactérien avec des médicaments antimicrobiens actifs contre H. influenzae est prescrit pour la prévention (en cas d'infections virales respiratoires aiguës, détection de ce micro-organisme dans les expectorations) et le traitement des exacerbations des processus infectieux et inflammatoires chroniques du système bronchopulmonaire causés par H. influenzae. La durée du traitement antibactérien standard est de 14 jours. L'azithromycine, l'amoxicilline, la clarithromycine, le cotrimoxazole, le céfaclor et le céfixime sont les plus souvent prescrits. Si les signes d'exacerbation du processus infectieux et inflammatoire du système bronchopulmonaire persistent et que H. influenzae est à nouveau détecté, il convient d'administrer par voie intraveineuse des médicaments antimicrobiens (ceftriaxone, céfuroxime).

Traitement antibactérien lorsque H. aeruginosa est détecté dans les expectorations Indications de prescription de médicaments antimicrobiens lorsque H. aeruginosa est détecté dans les expectorations:

• exacerbation d'un processus infectieux et inflammatoire chronique dans le système bronchopulmonaire;
• prévention du développement d'une infection chronique (chez les patients sans signes d'exacerbation lorsque H. aeruginosa est isolé pour la première fois) et de la progression du processus infectieux et inflammatoire dans le système bronchopulmonaire (chez les patients présentant une colonisation chronique des voies respiratoires inférieures par H. aeruginosa).

En cas d'exacerbation, l'antibiothérapie débute par l'administration intraveineuse d'antimicrobiens en milieu hospitalier. Si l'évolution clinique est positive, le traitement peut être poursuivi en ambulatoire. La durée de l'antibiothérapie ne doit pas être inférieure à 14 jours.

Les médicaments et schémas thérapeutiques suivants sont les plus efficaces pour éradiquer H. aeruginosa.

L'azlocilline est administrée par voie intraveineuse, en divisant la dose quotidienne en 3 à 4 administrations, selon le calcul:

• enfants - 300 mg/kg de poids corporel par jour;
• adultes - 15 g/jour.

L'amikacine est administrée par voie intraveineuse à raison de:

• enfants - 30 à 35 mg/kg du poids corporel de l'enfant une fois par jour;
• adultes - 350-450 mg 2 fois par jour.

Gentamicine.

• Il est utilisé sous forme d'injections intraveineuses, administrées une fois par jour, à raison de:
  • enfants - 8 à 12 mg/kg du poids corporel de l'enfant;
  • adultes - 10 mg/kg du poids corporel du patient.
• En inhalations réalisées 2 fois par jour, à raison de:
  • enfants de moins de 5 ans - 40 mg;
  • enfants de 5 à 10 ans - 80 mg;
  • enfants de plus de 10 ans et adultes - 160 mg.

Colistine.

• Il est utilisé sous forme d'injections intraveineuses, en divisant la dose totale en 3 injections, selon le calcul:
  • enfants - 50 000 UI/kg de poids corporel de l'enfant par jour;
  • adultes - 2 000 000 UI.
• En inhalations réalisées 2 fois par jour, à raison de:
  • nourrissons - 500 000 UI;
  • enfants de 1 à 10 ans - 1 000 000 UI;
  • enfants de plus de 10 ans et adultes - 2 000 000 UI chacun.

Le méropénème est administré par voie intraveineuse, en divisant la dose totale en 3 administrations, selon le calcul:

• enfants - 60 à 120 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour;
• adultes - 3-6 g/jour.

La pipéracilline est administrée par voie intraveineuse, en divisant la dose totale en 3 injections, selon le calcul:

• enfants - 200-300 mg/kg de poids corporel par jour;
• adultes - 12,0-16,0 g/jour.

La pipéracilline associée au tazobactam est administrée par voie intraveineuse, en divisant la dose totale en 3 injections, selon le calcul:

• enfants - 90 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour;
• adultes - 2,25-4,5 g/jour.

Tobramycine.

• Il est utilisé sous forme d'injections intraveineuses, administrées une fois par jour, à raison de:
  • enfants - 8,0 à 12,0 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour;
  • adultes - 10 mg/kg du poids corporel du patient par jour.
• En inhalations réalisées 2 fois par jour, à raison de:
  • enfants de moins de 5 ans - 40 mg,
  • enfants de 5 à 10 ans - 80 mg:
  • enfants de plus de 10 ans et adultes - 160 mg.

Le céfépime est administré par voie intraveineuse, en divisant la dose totale en 3 administrations, selon le calcul:

• enfants - 150 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour;
• adultes - 6,0 g/jour.

Céftazidime.

• o Il est utilisé sous forme d'injections intraveineuses, en divisant la dose totale en 2 injections, sur la base du calcul:
  • enfants - 150-300 mg/kg du poids corporel de l'enfant;
  • adultes - 6-9 g/jour.
• Inhalations de 1,0 à 2,0 g 2 fois par jour.

Ciprofloxacine.

• Prendre par voie orale, en divisant la dose quotidienne en 2 prises, selon le calcul:
  • enfants - 15 à 40 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour;
  • adultes - 1,5-2,0 g/jour.
• Il est administré par voie intraveineuse, en divisant la dose totale en 2 injections, selon le calcul:
  • enfants - 10 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour;
  • adultes - 400 mg/jour.

Simultanément, 2 à 3 médicaments antimicrobiens de groupes différents sont prescrits, ce qui prévient le développement d'une résistance de H. aeruginosa et contribue à optimiser l'effet clinique. Le plus souvent, on utilise des associations d'aminosides et de céphalosporines de 3e ou 4e génération. Il est conseillé de modifier régulièrement les associations d'antibiotiques efficaces contre Pseudomonas aeruginosa. Il convient de rappeler que la détermination en laboratoire de la sensibilité du micro-organisme aux antibiotiques ne correspond pas toujours parfaitement à la réponse clinique au traitement.

Il est conseillé de déterminer la concentration sanguine d'aminosides 48 heures après la première administration. En cas d'utilisation de doses élevées d'aminosides, cette étude doit être répétée 1 à 2 fois par semaine. L'intérêt particulier des agents antimicrobiens de la classe des aminosides réside également dans leur capacité à restaurer la fonction de la protéine défectueuse dans certaines mutations du gène régulateur de la conductance transmembranaire de la mucoviscidose.

Jusqu'à récemment, les médicaments antimicrobiens sous forme d'aérosols n'étaient utilisés qu'en complément des principaux traitements antibactériens entéraux et parentéraux. Il convient de noter que ce mode d'administration constitue une alternative à la voie systémique, car il permet d'atteindre rapidement la concentration nécessaire de l'agent antimicrobien au cœur du processus infectieux, tout en minimisant le risque d'effets systémiques toxiques du médicament. Cependant, les données expérimentales indiquent que seulement 6 à 10 % de l'antibiotique utilisé atteint les parties distales des poumons. Par conséquent, l'augmentation des doses d'antibiotiques par inhalation est non seulement sans danger pour le patient, mais également recommandée pour obtenir un effet thérapeutique maximal. Pour l'inhalation d'antibiotiques, il est conseillé d'utiliser des nébuliseurs à jet, ainsi que des médicaments spécifiques et leurs formes galéniques (Tobi, Bramitob).

Les traitements antibactériens préventifs contre la colonisation chronique des voies respiratoires inférieures par H. aeruginosa augmentent l'espérance de vie des patients. Cependant, ces traitements n'ont pratiquement aucun effet sur la résistance des souches microbiennes, mais uniquement avec un changement rapide des médicaments utilisés. Malheureusement, le coût de ces traitements est élevé, ce qui justifie leur mise en œuvre en cas d'aggravation progressive de la maladie vasculaire pulmonaire.

La thérapie antibactérienne est largement utilisée en milieu ambulatoire (à domicile) en raison des avantages significatifs de cette tactique:

• absence de risque d’infection croisée et de développement de surinfection;
• élimination des problèmes psycho-émotionnels causés par le séjour dans un établissement médical;
• faisabilité économique.

Pour évaluer la possibilité de réaliser un traitement antibactérien à domicile, il est nécessaire de prendre en compte:

• l'état de l'enfant;
• lieu et conditions de résidence de la famille;
• la possibilité d'une consultation constante du patient avec des spécialistes; la possibilité pour la famille de fournir des soins appropriés au patient;
• le niveau de communication et d'éducation des parents de l'enfant. Principes fondamentaux de la conduite de traitements antibactériens préventifs en cas de colonisation chronique des voies respiratoires inférieures par H. aeruginosa;
• Tous les 3 mois, un traitement antibactérien de 2 semaines doit être administré par voie intraveineuse de médicaments antimicrobiens;
• il est nécessaire de prendre 2 à 3 médicaments antimicrobiens en association, en tenant compte de la sensibilité de la microflore;
• utilisation continue par inhalation de médicaments antimicrobiens.

En cas d'exacerbations fréquentes du processus infectieux et inflammatoire dans le système bronchopulmonaire, la durée des cycles de traitement antibactérien doit être augmentée à 3 semaines, en utilisant la voie d'administration intraveineuse, et (ou) les intervalles entre les cycles doivent être réduits, et (ou) la ciprofloxacine doit être prise par voie orale entre les cycles.

En cas de culture d'H. aeruginosa à partir d'expectorations:

• lors du premier semis, il est nécessaire d'effectuer des inhalations de colistine pendant 3 semaines à raison de 1 000 000 UI 2 fois par jour en association avec l'administration orale de ciprofloxacine à raison de 25 à 50 mg/kg de poids corporel du patient par jour, en divisant la dose totale en 2 prises;
• lors du réensemencement, il est nécessaire d'effectuer des inhalations de colistine pendant 3 semaines à raison de 2 000 000 UI 2 fois par jour en association avec l'administration orale de ciprofloxacine à raison de 25 à 50 mg/kg de poids corporel du patient par jour, en divisant la dose totale en 2 prises;
• plus de 3 fois en 6 mois, des inhalations de colistine doivent être réalisées pendant 12 semaines à raison de 2 000 000 UI 2 fois par jour en association avec une administration orale de ciprofloxacine à raison de 25 à 50 mg/kg de poids corporel du patient par jour, en divisant la dose totale en 2 prises.

Si H. aeruginosa est détecté dans les expectorations après des résultats négatifs d'examen bactériologique pendant plusieurs mois, les patients qui ont déjà subi des cycles de thérapie antibactérienne utilisant la voie d'administration intraveineuse de médicaments doivent subir des inhalations de colistine à 2 000 000 UI 2 fois par jour pendant 12 semaines avec administration orale de ciprofloxacine à raison de 25 à 50 mg / kg de poids corporel du patient par jour, en divisant la dose totale en 2 doses.

Traitement antibactérien lorsque B. cepacia est détecté dans les expectorations

Les patients chez qui B. cepacia a été détecté dans les expectorations doivent être isolés des autres patients atteints de fibrose kystique, en raison de l'impossibilité de prédire les cas de développement grave et rapide de l'infection à B. cepacia, en raison de la résistance de ce pathogène à la plupart des médicaments antimicrobiens.

En cas d’exacerbation légère, les médicaments et schémas thérapeutiques suivants sont les plus efficaces:

La doxycycline pour les enfants de plus de 12 ans et les adultes doit être prise par voie orale à raison de 100 à 200 mg une fois par jour pendant 14 jours.

Le cotrimoxazole est pris par voie orale 2 fois par jour pendant 14 jours à raison de:

• enfants de 6 semaines à 5 mois - 120 mg; enfants de 6 mois à 5 ans - 240 mg;
• enfants de 6 à 12 ans - 480 mg;
• adultes - 960 mg.

Le chloramphénicol est pris par voie orale à raison de 25 mg/kg de poids corporel du patient 4 fois par jour pendant 14 jours.

La céftazidime est utilisée sous forme d'inhalations de 1,0 à 2,0 g 2 fois par jour pendant 14 jours.

En cas d'exacerbation sévère du processus infectieux et inflammatoire du système bronchopulmonaire causé par B. cepacia, il est nécessaire de prendre 2 ou 3 médicaments antimicrobiens en association (fluoroquinolones, céphalosporines de 3e-4e génération, carbapénèmes, chloramphénicol).

La céftazidime associée à la ciprofloxacine est administrée par voie intraveineuse pendant 14 jours, en divisant la dose quotidienne en 2 administrations, selon le calcul:

• enfants - 150 à 300 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour de céftazidime et 10 mg/kg par jour de ciprofloxacine;
• adultes - 6 à 9 g/jour de céftazidime et 400 mg/jour de ciprofloxacine.

Le méropénème est administré par voie intraveineuse pendant 14 jours, en divisant la dose totale en 3 administrations, selon le calcul:

• enfants - 60 à 120 mg/kg du poids corporel de l'enfant par jour;
• adultes - 3-6 g/jour.

Le chloramphénicol est pris par voie orale à raison de 25 mg/kg de poids corporel du patient 4 fois par jour pendant 14 jours.

En cas d'exacerbation causée par d'autres micro-organismes, la combinaison de médicaments antibactériens et le schéma thérapeutique sont sélectionnés en fonction des données de l'antibiogramme ou des médicaments traditionnellement efficaces contre ces formes d'infection sont prescrits.

Thérapie anti-inflammatoire

La thérapie antibactérienne pour la colonisation chronique des voies respiratoires inférieures par P. aeruginosa conduit uniquement à une amélioration clinique et à une diminution du degré de contamination microbienne, mais ne supprime pas la réponse immunitaire excessive du corps du patient, ce qui empêche l'éradication de l'infection.

L'utilisation prolongée de glucocorticoïdes systémiques à faibles doses permet non seulement de stabiliser l'état du patient, mais aussi d'améliorer les paramètres fonctionnels et cliniques. Le plus souvent, la prednisolone est prescrite en traitement d'entretien à raison de 0,3 à 0,5 mg/kg de poids corporel par jour. Elle doit être prise par voie orale un jour sur deux (en continu). Avec les formes inhalées de glucocorticoïdes, les effets secondaires se développent plus lentement et en moindre quantité.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un effet anti-inflammatoire assez prononcé, mais leur utilisation prolongée entraîne souvent de graves complications. L'utilisation prolongée d'AINS inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 dans la mucoviscidose est envisagée, mais leur activité anti-inflammatoire est inférieure à celle de leurs analogues antérieurs.

Les macrolides ont non seulement un effet antimicrobien, mais aussi un effet anti-inflammatoire et immunomodulateur. L'utilisation prolongée de ces médicaments ralentit la progression du processus infectieux et inflammatoire chronique du système bronchopulmonaire dans la mucoviscidose. Ces médicaments doivent être prescrits en complément du traitement de fond:

• dans la colonisation chronique des voies respiratoires inférieures par H. aeruginosa;
• avec de faibles valeurs FVD.

Les médicaments et schémas thérapeutiques suivants sont les plus efficaces:

• L'azithromycine est prise par voie orale à raison de 250 mg/jour 2 fois par semaine pendant 6 mois ou plus.
• La clarithromycine est prise par voie orale à raison de 250 mg/jour tous les deux jours pendant 6 mois ou plus.

Thérapie de remplacement de l'insuffisance pancréatique exocrine

Un traitement substitutif par enzymes pancréatiques microsphériques doit être administré à tous les nouveau-nés atteints de mucoviscidose présentant des manifestations cliniques du syndrome intestinal (49 %) ou de faibles concentrations d'élastase-1 dans les selles. Pendant le traitement substitutif, il est nécessaire de surveiller:

• indicateurs de coprogramme; fréquence et nature des selles;
• prise de poids mensuelle et dynamique de croissance du patient.

Pour rétablir une assimilation adéquate des graisses, il est nécessaire d'utiliser des enzymes pancréatiques hautement efficaces. Dans la plupart des cas, cette application permet de compenser la stéatorrhée et de réduire le déficit pondéral sans recourir à des compléments alimentaires spécialisés.

L'un des indicateurs importants de l'adéquation du traitement et de la prise en charge du patient est la dynamique de la prise de poids (chez l'enfant) et de l'IMC (chez l'adulte). Un déficit pondéral se développe suite à:

• troubles de la digestion et de l’absorption des graisses et des protéines causés par une insuffisance de la fonction exocrine du pancréas;
• consommation alimentaire insuffisante lorsque les patients ne se sentent pas bien;
• taux relativement élevés d’utilisation de l’énergie, ce qui est dû à la charge accrue sur les organes respiratoires;
• processus infectieux et inflammatoire chronique des poumons avec exacerbations fréquentes.

Lorsque le déficit de masse corporelle est éliminé, le pronostic de la maladie dans son ensemble s'améliore considérablement. Les patients deviennent plus actifs, ont envie de faire de l'exercice et leur appétit s'améliore.

En cas de syndrome de malabsorption chez les patients atteints de mucoviscidose, des préparations modernes d'enzymes pancréatiques doivent être prescrites. Les préparations modernes pour le traitement enzymatique substitutif, largement utilisées en pratique médicale, sont des microgranules ou des minisphères contenant des enzymes pancréatiques [la dose de la préparation est généralement exprimée en activité lipasique – en unités d'action (UA)], enrobées et placées dans des capsules de gélatine. Ces formes galéniques se dissolvent uniquement dans le milieu alcalin du duodénum, sans être détruites dans le milieu acide de l'estomac, ce qui garantit une efficacité maximale de la préparation.

Les enzymes doivent être prises avec les repas selon 2 options possibles:

• la dose entière du médicament est prise immédiatement avant les repas;
• La dose totale est pré-divisée en 2 parties - une partie est prise avant les repas, l'autre - entre le premier et le deuxième plat.

Les enzymes pancréatiques ne doivent pas être prises après les repas. Les gélules contenant de petits microgranules enrobés ou des minisphères peuvent être ouvertes et leur contenu pris simultanément avec un peu de nourriture. Si le patient atteint de mucoviscidose est suffisamment âgé, elles peuvent être avalées entières sans ouverture. La dose de préparations enzymatiques pour le traitement substitutif de l'insuffisance pancréatique exocrine doit être choisie individuellement. Lors du choix de la dose d'enzymes pancréatiques microsphériques pour la mucoviscidose, il est conseillé de suivre les recommandations suivantes:

• les nourrissons devraient prendre environ 4 000 UI pour 100 à 150 ml de lait;
• pour les enfants de plus d'un an:
• 2000-6000 U/kg du poids corporel de l’enfant par jour;
• 500-1000 U/kg du poids corporel de l'enfant avant (ou pendant) le repas principal;
• 250-500 U/kg du poids corporel de l'enfant avant (ou pendant) les repas supplémentaires.

L'augmentation de l'acidité des sucs gastriques ou pancréatiques peut entraîner l'absence d'effet clinique du traitement enzymatique substitutif (les doses de médicaments prises au cours des repas supérieures à 3 000 U/kg de poids corporel du patient sont inefficaces). Dans ce cas, l'enveloppe des microgranules ou des minisphères ne se dissout pas dans le milieu acide du duodénum et de l'intestin grêle, et l'enzyme est inefficace. Dans ce cas, il convient de prendre à long terme des médicaments inhibant la sécrétion d'acide chlorhydrique dans la muqueuse gastrique: antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine _ou inhibiteurs de la pompe à protons.

Malheureusement, les traitements médicamenteux modernes ne peuvent éliminer complètement les signes d'insuffisance pancréatique dans la mucoviscidose; il est inapproprié, voire dangereux, d'augmenter constamment la dose d'enzymes si seule la stéatorrhée persiste. Si le traitement enzymatique substitutif est inefficace et que des signes cliniques prononcés de syndrome de malabsorption persistent longtemps, un examen complémentaire approfondi est nécessaire.

En plus des préparations d'enzymes pancréatiques, il est nécessaire de prendre régulièrement des vitamines liposolubles (A, D, E et K). Chez les patients atteints de mucoviscidose qui ne prennent pas de vitamines, une hypovitaminose A se développe souvent. Un faible taux plasmatique de vitamine E peut ne pas se manifester cliniquement avant longtemps. La vitamine K doit être prescrite aux patients dès l'apparition de signes d'atteinte hépatique et en cas de traitement antimicrobien au long cours. Lors du choix de la dose quotidienne de vitamines liposolubles pour les patients atteints de mucoviscidose, il convient de tenir compte du fait qu'elle doit être deux fois supérieure ou plus à la dose standard pour l'âge.

Apports quotidiens recommandés en vitamines liposolubles pour les personnes atteintes de mucoviscidose

Vitamine	Âge	Dose quotidienne
UN	-	5000-10 000 U
D	-	400-800 U
E	0-6 mois 6-12 mois 1-4 ans 4-10 ans 10 ans	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
À	0-1 an Plus d'un an	2 à 5 mg 5-10 >mg

Thérapie génique

Des recherches sur l'utilisation de la thérapie génique dans la mucoviscidose sont en cours. Des vecteurs contenant le gène intact du régulateur de la conductance transmembranaire de la mucoviscidose ont déjà été développés. Malheureusement, des effets secondaires inflammatoires et immunologiques dose-dépendants sont apparus lors des études sur l'administration de ces médicaments. Il faudra peut-être encore 5 à 10 ans avant que ces méthodes de traitement de la maladie soient appliquées en pratique.

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