Coma artificiel

Un coma artificiel, du point de vue de la médecine clinique, est une immersion temporaire du patient dans un état inconscient, dans lequel il y a une inhibition profonde de l'activité du cortex et du sous-cortex du cerveau et un arrêt complet de toutes les fonctions réflexes.

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Causes coma induit

Le coma artificiel est une mesure extrême. Il n'est utilisé que lorsque les médecins ne voient aucun autre moyen de protéger le corps du patient contre des modifications cérébrales irréversibles menaçant sa vie. Ces modifications incluent la compression et le gonflement du tissu cérébral, ainsi que les hémorragies ou saignements accompagnant des lésions cranio-cérébrales graves ou des maladies vasculaires cérébrales.

De plus, le coma artificiel peut remplacer l’anesthésie générale dans les cas d’opérations d’urgence à grande échelle ou d’interventions chirurgicales complexes directement sur le cerveau.

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Symptômes coma induit

Pourquoi vous place-t-on dans un coma artificiel? Pour ralentir le métabolisme du tissu cérébral et réduire l'intensité du flux sanguin cérébral. En conséquence, les vaisseaux cérébraux se rétrécissent et la pression intracrânienne chute. Dans cet état, il est possible de soulager le gonflement du tissu cérébral et d'éviter sa nécrose.

L'induction d'un coma artificiel est réalisée dans les services de soins intensifs et de réanimation au moyen d'une dose constante et contrôlée de médicaments spécifiques. Il s'agit le plus souvent de barbituriques ou de leurs dérivés, qui inhibent le système nerveux central. Pour plonger un patient dans un coma artificiel, des doses élevées sont sélectionnées, adaptées au stade de l'anesthésie chirurgicale.

Une fois que le médicament commence à agir, les symptômes d’un coma artificiel apparaissent:

• relaxation musculaire complète et immobilisation;
• absence de tout réflexe (inconscience profonde);
• baisse de la température corporelle;
• abaisser la tension artérielle;
• diminution significative de la fréquence cardiaque;
• ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire;
• blocage du tractus gastro-intestinal.

Il est à noter que pour compenser le manque d'oxygène que subirait le cerveau en raison d'une diminution de la fréquence cardiaque, les patients sont immédiatement connectés à un appareil de ventilation pulmonaire artificielle (APVA). Autrement dit, un mélange respiratoire d'air comprimé et séché et d'oxygène est injecté de force dans les poumons. Le sang est alors saturé en oxygène et le dioxyde de carbone est éliminé des poumons.

Pendant que le patient est dans un coma artificiel, les indicateurs de toutes ses fonctions vitales sont enregistrés par un équipement spécial et sont surveillés en permanence par l'anesthésiste et les médecins réanimateurs de l'unité de soins intensifs.

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Complications et conséquences

Les neurochirurgiens notent que les conséquences d’un coma artificiel dépendent de la raison qui a nécessité de placer le patient dans cet état.

Cependant, de nombreuses conséquences du coma artificiel sont liées aux nombreux effets secondaires de la ventilation artificielle prolongée. Les principales complications affectent le système respiratoire et se manifestent par une trachéobronchite, une pneumonie, une obstruction bronchique par des adhérences, un pneumothorax, un rétrécissement (sténose) de la trachée, des escarres de sa muqueuse, ainsi que des fistules des parois de la trachée et de l'œsophage.

De plus, les conséquences d'un coma artificiel s'expriment par des troubles du flux sanguin dans les vaisseaux (hémodynamique), des modifications pathologiques du tractus gastro-intestinal qui n'a pas fonctionné depuis longtemps, une insuffisance rénale, etc. De nombreux cas de troubles neurologiques chez des patients après être sortis d'un état de coma médicamenteux sont également enregistrés.

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Diagnostics coma induit

Aujourd’hui, le diagnostic du coma artificiel est réalisé à l’aide de toute une gamme de méthodes.

Une méthode incontournable pour déterminer les indicateurs fonctionnels du cerveau est la surveillance de l'activité du cortex cérébral par électroencéphalographie. En effet, le coma artificiel lui-même n'est possible que sous la surveillance constante de l'électroencéphalogramme, auquel le patient est constamment connecté.

La méthode de mesure du débit sanguin cérébral (hémodynamique cérébrale) comprend des méthodes d'évaluation de la microcirculation telles que la débitmétrie laser locale (avec l'introduction d'un capteur dans le tissu cérébral) et la mesure radio-isotopique de la circulation cérébrale générale.

L'état cérébral du patient en coma artificiel est déterminé par la mesure de la pression intracrânienne dans les ventricules cérébraux, grâce à la pose d'un cathéter ventriculaire. L'évaluation du métabolisme des tissus cérébraux permet de déterminer le degré de saturation en oxygène et la teneur en certains composants du sang veineux cérébral, grâce à des prélèvements sanguins réguliers dans la veine jugulaire.

Des méthodes de visualisation, notamment la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie à émission de positons (TEP), sont également utilisées pour le diagnostic du coma artificiel. Associées aux méthodes de mesure du débit sanguin cérébral, la TDM et l'IRM sont utilisées en neuroréanimatologie pour déterminer le pronostic du coma artificiel.

Les experts débattent de la question de savoir quand un coma est considéré comme désespéré. Dans la pratique clinique de nombreux pays occidentaux, les patients atteints d'un traumatisme crânien qui sont dans un état végétatif depuis plus de six mois sont considérés comme désespérés. Ce diagnostic repose sur l'identification de la cause du syndrome, l'évaluation clinique de l'état du patient et la durée du coma.

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Traitement coma induit

Dans ce contexte, la formulation « traitement par coma artificiel » nous semble plus appropriée, car le coma artificiel n’est pas une maladie, mais des actions cliniques ciblées pour des raisons médicales.

Ces indications comprennent le coma artificiel après une intervention chirurgicale, le coma artificiel en cas de pneumonie ou le coma artificiel en cas d’accident vasculaire cérébral.

Ainsi, un coma artificiel après une intervention chirurgicale a été utilisé sur le célèbre pilote automobile allemand Michael Schumacher après qu'il ait subi une grave blessure cranio-cérébrale alors qu'il skiait dans les Alpes fin décembre 2013. Il a d'abord subi deux opérations neurochirurgicales complexes, puis a été placé dans un coma artificiel.

Un mois plus tard, les médecins de la clinique de Grenoble ont commencé à le sortir du coma artificiel en réduisant la dose de médicaments administrés. Cependant, l'athlète est dans le coma depuis près de six mois.

Le 18 mars 2014, le frère du monarque belge, le prince Laurent, âgé de 50 ans, a été hospitalisé pour une pneumonie aiguë. Pour un traitement plus efficace, les médecins l'ont placé en soins intensifs et en coma artificiel. Après deux semaines de coma, durant lesquelles il a été traité, il a pu sortir du coma dans un état satisfaisant.

L'accident vasculaire cérébral (ischémique ou hémorragique) est l'une des raisons du recours au coma artificiel pour réduire le risque de conséquences graves d'un accident vasculaire cérébral. Cette maladie provoque des lésions cérébrales focales, dont les conséquences irréversibles apparaissent en quelques heures seulement. Pour éviter cela et retirer le thrombus, le patient peut être placé dans un coma artificiel. Cependant, cette méthode de traitement est assez risquée.

La durée d'un coma artificiel (non causé par une intervention chirurgicale antérieure) dépend de la nature et de la gravité de la blessure ou de la maladie et peut varier de quelques jours à plusieurs mois. La sortie du coma artificiel ne commence qu'après la disparition des conséquences de la blessure ou des signes de la maladie, sur la base d'un examen approfondi du patient.

Prévoir

Le pronostic le plus décevant pour un coma artificiel est observé en cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne (due à une rupture d'anévrisme artériel ou à un traumatisme cranio-cérébral) et d'accident vasculaire cérébral (AVC). Plus une personne reste longtemps dans un coma artificiel, moins ses chances de guérison sont élevées.

Une étude menée au Royaume-Uni a montré que les conséquences d'un coma artificiel pouvant durer jusqu'à un an sont les suivantes: 63 % des patients sont décédés ou sont sortis du coma avec des troubles cognitifs irréversibles (au niveau de la plante), 27 % ont souffert d'une invalidité sévère ou modérée après leur sortie du coma, et seulement 10 % des patients se sont rétablis dans un état relativement bon. Cette étude a permis d'identifier quatre caractéristiques cliniques importantes qui contribuent à déterminer le pronostic d'un coma artificiel: la bradycardie, la profondeur du coma, sa durée et des signes cliniques tels que les réflexes somatosensoriels du tronc cérébral à l'électroencéphalogramme, la glycémie, les paramètres biochimiques du liquide céphalorachidien, etc.

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