Chololithiasis: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La lithiase vésiculaire implique la présence d'un ou plusieurs concréstions (calculs biliaires) dans la vésicule biliaire.

Aux États-Unis, 20% des personnes de plus de 65 ans ont des calculs biliaires et la plupart des troubles des voies biliaires extrahépatiques sont dus à la lithiase biliaire. Les calculs biliaires peuvent être asymptomatiques ou provoquer des coliques biliaires, mais sans dyspepsie. Les autres complications majeures de la lithiase biliaire comprennent la cholécystite; obturation des voies biliaires (concrétions dans le canal cholédoque), parfois avec infection (cholangite); ainsi que la pancréatite biliaire. Le diagnostic est généralement établi en utilisant des ultrasons. Si la lithiase biliaire provoque des complications, il devient nécessaire d'effectuer une cholécystectomie.

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Quelles sont les causes de la lithiase biliaire?

Les facteurs de risque pour la formation de calculs biliaires comprennent le sexe féminin, l'obésité, l'âge, l'origine ethnique (pour les Amérindiens américains), le type occidental de nutrition et l'hérédité.

Les calculs biliaires et les boues biliaires sont formés de divers types de substances.

Les calculs de cholestérol représentent plus de 85% des calculs biliaires dans les pays occidentaux. Trois conditions sont nécessaires pour la formation de calculs biliaires cholestériques.

1. La bile est sursaturée en cholestérol. Normalement, le taux de cholestérol insoluble devient soluble dans l'eau lorsqu'il est combiné avec des sels biliaires et la lécithine. Dans ce cas, des micelles mixtes sont formées. Gipernasyschennost bile avec le cholestérol peut être due à une sécrétion accrue de cholestérol (par exemple, le diabète), la réduction de la sécrétion de sels biliaires (par exemple, une malabsorption des graisses) ou d'une déficience de la lécithine (par exemple, un trouble génétique héréditaire provoquant forme progressive de la cholestase intra-hépatique).
2. L'excès de cholestérol précipite de la solution sous la forme de microcristaux solides. La précipitation est accélérée par la mucine, la fibronectine, la su globuline ou l'immunoglobuline. Les apolipoprotéines A-I et A-II peuvent ralentir le processus.
3. Les microcristaux forment des complexes. Le processus d'agrégation est facilitée mucine, une diminution de la contractilité de la vésicule biliaire (ce qui est un résultat direct de l'excès de cholestérol dans la bile) et le ralentissement du transit intestinal, transformant ainsi désoxycholique d'acide cholique bactérienne.

Le sédiment biliaire se compose de bilirubinate de calcium, de microcristaux de cholestérol et de mucine. Les scories se forment lors de la congestion de la vésicule biliaire, observée pendant la grossesse ou après une nutrition parentérale complète (PPP). Fondamentalement, les boues sont asymptomatiques et disparaissent si la première condition pour la formation de pierres est éliminée. D'autre part, la boue peut entraîner des coliques biliaires, la formation de calculs biliaires ou une pancréatite.

Les pierres pigmentées noires sont petites et solides, constituées de bilirubinate de calcium et de sels inorganiques de Ca (par exemple, carbonate de calcium, phosphate de calcium). Les facteurs qui accélèrent la formation de calculs comprennent l'alcoolisme, l'hémolyse chronique et l'âge sénile.

Les pierres pigmentées brunes sont molles et grasses, constituées de bilirubinate et d'acides gras (palmitate ou stéarate de calcium). Ils sont formés à la suite d'une infection, d'une infestation parasitaire (par exemple, douves hépatiques en Asie) et d'une inflammation.

Les calculs biliaires augmentent d'environ 1-2 mm par an, atteignant 5-20 ans dans une taille qui peut causer des perturbations spécifiques. La plupart des calculs biliaires se forment dans la vésicule biliaire, mais des calculs pigmentaires bruns peuvent se former dans les canaux. Les calculs biliaires peuvent migrer dans les voies biliaires après une cholécystectomie ou, surtout dans le cas des calculs pigmentaires bruns, se former au-dessus du rétrécissement dû à la stase.

Les symptômes de la lithiase biliaire

Dans 80% des cas, les calculs biliaires sont asymptomatiques; dans les 20% restants, la symptomatologie de la maladie varie des coliques biliaires et des signes de cholécystite à une cholangite grave et potentiellement mortelle. Les patients atteints de diabète sont prédisposés à des manifestations particulièrement graves de la maladie. Les pierres peuvent migrer vers le canal vésiculaire sans manifestations cliniques. Néanmoins, avec le blocage du canal cystique, la douleur se produit habituellement (colique biliaire). La douleur survient dans l'hypochondre droit, mais peut souvent être localisée ou se manifester dans d'autres parties de l'abdomen, en particulier chez les patients diabétiques et les personnes âgées. La douleur peut irradier dans le dos ou le bras. Il commence brusquement, devenant plus intense pendant 15 minutes à 1 heure, restant constant pendant 1-6 heures, puis après 30-90 minutes il disparaît progressivement, acquérant le caractère de douleur sourde. La douleur est généralement forte. Il y a souvent des nausées et des vomissements, mais il n'y a ni fièvre ni frissons. Lorsque la palpation est déterminée douleur modérée dans l'hypochondre droit et l'épigastre, mais les symptômes péritonéaux ne sont pas causés, et les indicateurs de laboratoire sont dans la norme. Entre les épisodes de douleur, le patient se sent bien.

Bien que la douleur comme les coliques biliaires peut se produire après avoir pris des repas lourds, les aliments gras ne sont pas un facteur provocateur spécifique. Les symptômes de la dyspepsie, tels que les éructations, les ballonnements, les vomissements et les nausées, ne sont pas entièrement associés aux maladies de la vésicule biliaire. Ces symptômes peuvent être observés avec la lithiase biliaire, l'ulcère peptique et avec des troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal.

La sévérité et la fréquence des coliques biliaires sont faiblement corrélées aux changements pathologiques dans la vésicule biliaire. Les coliques biliaires peuvent se développer en l'absence de cholécystite. Cependant, si les coliques durent plus de 6 heures, il y a des vomissements ou de la fièvre, il y a une forte probabilité de développer une cholécystite aiguë ou une pancréatite.

Diagnostic de la lithiase biliaire

La suspicion de la présence de calculs biliaires se produit chez les patients atteints de coliques biliaires. Les tests de laboratoire ne sont généralement pas informatifs. L'échographie de la cavité abdominale est la principale méthode de diagnostic de la cholécystolithiase, et la sensibilité et la spécificité de la méthode est de 95%. Vous pouvez également détecter la présence de boues biliaires. La TDM et l'IRM, ainsi que la cholécystographie orale (actuellement peu utilisée mais suffisamment informative) sont alternatives. L'échographie endoscopique est particulièrement informative dans le diagnostic des calculs biliaires de moins de 3 mm, si d'autres méthodes donnent des résultats mitigés. L'évolution asymptomatique des calculs biliaires est souvent détectée accidentellement lors d'études réalisées sur d'autres indications (par exemple, 10 à 15% des calculs non cholestérol calcifiés sont visualisés sur des radiographies simples).

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Traitement de la lithiase biliaire

Calculs biliaires asymptomatiques

Les signes cliniques de calculs biliaires asymptomatiques apparaissent en moyenne chez 2% des patients par an. La plupart des patients atteints de cholécystolithiase asymptomatique ne considèrent pas qu'il soit utile de prendre tous les inconvénients, coûts et risques d'une intervention chirurgicale pour retirer un organe dont la maladie ne peut jamais se manifester cliniquement, malgré toutes les complications possibles. Cependant, chez les patients diabétiques, les calculs biliaires asymptomatiques doivent être éliminés.

Les calculs biliaires avec des symptômes cliniques

Bien que dans la plupart des cas se présentent spontanément des coliques biliaires, les symptômes de la pathologie biliaire se reproduisent dans 20-40% des patients par an, et des complications telles que cholécystite, holedo-holitiaz, cholangite et pancréatite dans 1-2% des patients chaque année. Donc, il y a toutes les indications pour l'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie).

La cholécystectomie ouverte, qui implique la laparotomie, est une opération sûre et efficace. Si elle est effectuée de manière planifiée avant l'apparition de complications, la létalité globale ne dépasse pas 0,1-0,5%. Cependant, la cholécystectomie laparoscopique était la méthode de choix. Avec cette méthode de chirurgie, la récupération est plus rapide, avec une gêne postopératoire mineure, les résultats cosmétiques sont meilleurs, et les taux de complications postopératoires ou de mortalité ne se détériorent pas. Dans 5% des cas, en raison des difficultés de l'imagerie anatomique complète de la vésicule biliaire ou de la possibilité de complications en cas de cholécystectomie laparoscopique, optez pour une chirurgie ouverte. L'âge des personnes âgées augmente généralement le risque de tout type d'intervention.

Chez les patients atteints de coliques biliaires, les épisodes de douleur après cholécystectomie disparaissent habituellement. Pour des raisons inexpliquées, chez un certain nombre de patients qui souffrent de dyspepsie et d'intolérances alimentaires grasses avant la chirurgie, ces symptômes ont disparu après l'opération. La cholécystectomie n'entraîne pas de problèmes de nutrition et, après la chirurgie, aucune restriction n'est requise dans le régime alimentaire. Certains patients développent une diarrhée, souvent due à une malabsorption des sels biliaires.

Les patients qui la chirurgie est contre-indiquée ou risque de fonctionnement est suffisamment élevée (par exemple, les maladies concomitantes ou l'âge sénile) peuvent parfois utiliser un procédé de dissolution des calculs biliaires fournis administration par voie orale d'acides biliaires pendant plusieurs mois. Les pierres doivent être composées de cholestérol (radiotransparent avec une simple radiographie abdominale), azhelchny bulles ne doit pas être bloqué, qui est confirmée par holestsintigrafii ou, si possible, peroralnoyholetsistografii. Cependant, certains cliniciens croient que les calculs dans le col de la vessie ne conduisent pas à son obturation, et ne recommandent donc pas d'effectuer une cholécintigraphie ou une cholécystographie orale. Utilise l'ursodiol (acide ursodésoxycholique) 8-10 mg / kg / jour par voie orale en 2-3 doses fractionnées; prendre la dose principale de la drogue le soir (par exemple, 2/3 ou 3/4) réduit la sécrétion et la saturation de la bile avec le cholestérol. En raison du rapport élevé de la surface au volume, les petits calculs biliaires se dissolvent plus rapidement (par exemple, 80% des calculs inférieurs à 0,5 cm se dissolvent dans les 6 mois). Aux plus grands concrés, l'efficacité est plus faible, même avec des doses plus élevées d'acide ursodésoxycholique (10-12 mg / kg / jour). Approximativement chez 15 à 20% des patients, des pierres de taille inférieure à 1 cm sont dissoutes dans 40% des cas après 2 ans de traitement. Cependant, même après dissolution complète, les calculs réapparaissent chez 50% des patients pendant 5 ans. L'acide ursodésoxycholique peut prévenir la formation de calculs chez les patients obèses qui perdent rapidement du poids à la suite d'une opération de manœuvre sur l'estomac ou après un régime hypocalorique. D'autres méthodes de dissolution des pierres (injection-méthyl éther de tributyle directement dans la vésicule biliaire) ou fragmentation (lithotritie extracorporelle) maintenant pratiquement pas utilisé, car le procédé de choix est la cholécystectomie laparoscopique.