Cholélithiase: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La lithiase biliaire désigne la présence d’un ou plusieurs calculs (calculs biliaires) dans la vésicule biliaire.

Aux États-Unis, 20 % des personnes de plus de 65 ans souffrent de calculs biliaires, et la plupart des affections biliaires extrahépatiques résultent d'une lithiase biliaire. Les calculs biliaires peuvent être asymptomatiques ou provoquer des coliques biliaires, mais pas de dyspepsie. Les autres complications majeures de la lithiase biliaire comprennent la cholécystite; l'obstruction des voies biliaires (calculs dans les voies biliaires), parfois accompagnée d'une infection (cholangite); et la pancréatite biliaire. Le diagnostic est généralement posé par échographie. Si la lithiase biliaire entraîne des complications, une cholécystectomie peut être nécessaire.

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Quelles sont les causes de la lithiase biliaire?

Les facteurs de risque de calculs biliaires comprennent le sexe féminin, l’obésité, l’âge, l’origine ethnique (Amérindiens aux États-Unis), le régime alimentaire occidental et les antécédents familiaux.

Les calculs biliaires et les boues biliaires sont formés à partir de différents types de substances.

Les calculs biliaires de cholestérol représentent plus de 85 % des calculs biliaires dans les pays occidentaux. Trois conditions sont nécessaires à leur formation.

1. La bile est sursaturée en cholestérol. Normalement, le cholestérol, insoluble dans l'eau, devient hydrosoluble lorsqu'il est combiné aux sels biliaires et à la lécithine. Des micelles mixtes se forment. L'hypersaturation de la bile en cholestérol peut résulter d'une augmentation de la sécrétion de cholestérol (par exemple, dans le diabète), d'une diminution de la sécrétion de sels biliaires (par exemple, dans la malabsorption des graisses) ou d'un déficit en lécithine (par exemple, dans les maladies génétiques provoquant une forme de cholestase intrahépatique héréditaire progressive).
2. L'excès de cholestérol précipite de la solution sous forme de microcristaux solides. La précipitation est accélérée par la mucine, la fibronectine, la sulfonylurée ou l'immunoglobuline. Les apolipoprotéines AI et A-II peuvent ralentir le processus.
3. Les microcristaux forment des complexes. Le processus d'agrégation est facilité par la mucine, une diminution de la contractilité de la vésicule biliaire (conséquence directe de l'excès de cholestérol dans la bile) et un passage plus lent du contenu dans l'intestin, ce qui facilite la transformation bactérienne de l'acide cholique en acide désoxycholique.

Le sédiment biliaire est composé de bilirubinate de calcium, de microcristaux de cholestérol et de mucine. La boue biliaire se forme par stagnation dans la vésicule biliaire, survenant pendant la grossesse ou la nutrition parentérale totale (NPT). La boue biliaire est généralement asymptomatique et disparaît si le facteur initial de formation de calculs est éliminé. En revanche, elle peut entraîner des coliques biliaires, la formation de calculs biliaires ou une pancréatite.

Les calculs pigmentaires noirs sont petits et durs, composés de bilirubinate de calcium et de sels de calcium inorganiques (par exemple, carbonate de calcium, phosphate de calcium). Les facteurs qui accélèrent la formation des calculs comprennent l'alcoolisme, l'hémolyse chronique et la vieillesse.

Les calculs pigmentaires bruns sont mous et graisseux, composés de bilirubinate et d'acides gras (palmitate ou stéarate de calcium). Ils se forment suite à une infection, une infestation parasitaire (par exemple, la douve du foie en Asie) ou une inflammation.

Les calculs biliaires grossissent d'environ 1 à 2 mm par an, atteignant une taille pouvant entraîner des problèmes spécifiques en 5 à 20 ans. La plupart des calculs se forment dans la vésicule biliaire, mais des calculs pigmentaires bruns peuvent se former dans les canaux biliaires. Après une cholécystectomie, les calculs biliaires peuvent migrer dans les voies biliaires ou, surtout dans le cas de calculs pigmentaires bruns, se former sur une sténose suite à une stase.

Symptômes de la lithiase biliaire

Les calculs biliaires sont asymptomatiques dans 80 % des cas; dans les 20 % restants, les symptômes vont de la colique hépatique et des signes de cholécystite à une cholangite sévère et potentiellement mortelle. Les patients diabétiques sont prédisposés à des manifestations particulièrement graves de la maladie. Les calculs peuvent migrer dans le canal cystique sans manifestations cliniques. Cependant, lorsque le canal cystique est obstrué, une douleur (colique hépatique) survient généralement. La douleur survient dans l'hypochondre droit, mais peut souvent être localisée ou se manifester dans d'autres parties de l'abdomen, en particulier chez les patients diabétiques et les personnes âgées. La douleur peut irradier vers le dos ou le bras. Elle débute brutalement, s'intensifie progressivement en 15 minutes à 1 heure, reste constante pendant 1 à 6 heures, puis disparaît progressivement après 30 à 90 minutes, prenant la forme d'une douleur sourde. La douleur est généralement intense. Les nausées et les vomissements sont fréquents, mais il n'y a ni fièvre ni frissons. La palpation révèle une douleur modérée dans l'hypochondre droit et l'épigastre, mais aucun symptôme péritonéal n'est observé et les valeurs biologiques sont dans les limites de la normale. Entre les épisodes douloureux, le patient se sent bien.

Bien que des douleurs de type colique hépatique puissent survenir après des repas copieux, les aliments gras ne constituent pas un déclencheur spécifique. Les symptômes dyspeptiques tels que les éructations, les ballonnements, les vomissements et les nausées ne sont pas directement associés à une maladie de la vésicule biliaire. Ces symptômes peuvent être observés en cas de lithiase biliaire, d'ulcère gastroduodénal et de troubles gastro-intestinaux fonctionnels.

La gravité et la fréquence des coliques biliaires sont faiblement corrélées aux modifications pathologiques de la vésicule biliaire. Elles peuvent se développer même en l'absence de cholécystite. Cependant, si les coliques durent plus de 6 heures, en présence de vomissements ou de fièvre, le risque de développer une cholécystite aiguë ou une pancréatite est élevé.

Diagnostic de la lithiase biliaire

Des calculs biliaires sont suspectés chez les patients souffrant de coliques hépatiques. Les examens de laboratoire sont généralement peu informatifs. L'échographie abdominale est la principale méthode diagnostique de la cholécystolithiase, avec une sensibilité et une spécificité de 95 %. La présence de boue biliaire peut également être détectée. La tomodensitométrie, l'IRM et la cholécystographie orale (rarement utilisée aujourd'hui, mais très instructive) constituent des alternatives. L'échoendoscopie est particulièrement utile pour diagnostiquer les calculs biliaires de moins de 3 mm lorsque les autres méthodes donnent des résultats ambigus. Les calculs biliaires asymptomatiques sont souvent détectés fortuitement lors d'examens réalisés pour d'autres indications (par exemple, 10 à 15 % des calculs calcifiés non liés au cholestérol sont visualisés sur des radiographies standard).

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Traitement de la lithiase biliaire

Calculs biliaires asymptomatiques

Les manifestations cliniques des calculs biliaires asymptomatiques surviennent en moyenne chez 2 % des patients par an. La plupart des patients atteints de cholécystolithiase asymptomatique estiment que l'ablation chirurgicale d'un organe, dont la maladie peut ne jamais se manifester cliniquement, malgré toutes les complications possibles, ne justifie pas les inconvénients, le coût et les risques. Cependant, chez les patients diabétiques, l'ablation des calculs biliaires asymptomatiques est recommandée.

Calculs biliaires avec symptômes cliniques

Bien que la colique biliaire survienne spontanément dans la plupart des cas, des signes de pathologie biliaire réapparaissent chez 20 à 40 % des patients chaque année, et des complications telles que cholécystite, lithiase biliaire, cholangite et pancréatite se développent chez 1 à 2 % des patients chaque année. L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est donc indiquée.

La cholécystectomie ouverte, qui implique une laparotomie, est une intervention sûre et efficace. Réalisée systématiquement avant l'apparition de complications, la mortalité globale ne dépasse pas 0,1 à 0,5 %. Cependant, la cholécystectomie laparoscopique est devenue la méthode de choix. Ce type de chirurgie permet une récupération plus rapide, avec peu d'inconfort postopératoire, de meilleurs résultats esthétiques et aucune aggravation des complications postopératoires ni de la mortalité. Dans 5 % des cas, en raison de difficultés de visualisation anatomique complète de la vésicule biliaire ou du risque de complications liées à la cholécystectomie laparoscopique, la chirurgie ouverte est utilisée. L'âge augmente généralement le risque de toute intervention.

Chez les patients souffrant de coliques hépatiques, les épisodes douloureux disparaissent généralement après une cholécystectomie. Pour des raisons inexpliquées, certains patients souffrant de dyspepsie et d'intolérance aux lipides avant l'intervention ont vu ces symptômes disparaître après l'intervention. La cholécystectomie n'entraîne pas de problèmes nutritionnels et aucune restriction alimentaire n'est nécessaire après l'intervention. Certains patients développent une diarrhée, souvent due à une malabsorption des sels biliaires.

Chez les patients pour lesquels la chirurgie est contre-indiquée ou dont le risque chirurgical est élevé (par exemple, en raison d'une comorbidité ou d'un âge avancé), la dissolution des calculs biliaires par voie orale pendant plusieurs mois peut parfois être utilisée. Les calculs doivent être cholestéroliques (radiotransparents sur une radiographie abdominale standard) et la vésicule biliaire ne doit pas être obstruée, comme le confirme une cholescintigraphie ou, si possible, une cholécystographie orale. Cependant, certains cliniciens pensent que la présence de calculs dans le col du canal cystique n'entraîne pas d'obstruction du canal cystique et ne recommandent donc pas la cholescintigraphie ni la cholécystographie orale. L'ursodiol (acide ursodésoxycholique) à raison de 8 à 10 mg/kg/jour par voie orale en 2 à 3 prises est utilisé; la dose principale est prise le soir (par exemple, 2/3 ou 3/4) pour réduire la sécrétion et la saturation de la bile en cholestérol. En raison du rapport surface/volume élevé, les petits calculs biliaires se dissolvent plus rapidement (par exemple, 80 % des calculs de moins de 0,5 cm se dissolvent en 6 mois). Pour les calculs plus gros, l'efficacité est moindre, même avec des doses plus élevées d'acide ursodésoxycholique (10-12 mg/kg/jour). Chez environ 15 à 20 % des patients, les calculs de moins de 1 cm se dissolvent dans 40 % des cas après 2 ans de traitement. Cependant, même après dissolution complète, les calculs réapparaissent chez 50 % des patients dans les 5 ans. L'acide ursodésoxycholique peut prévenir la formation de calculs chez les patients obèses qui perdent rapidement du poids à la suite d'un pontage gastrique ou d'un régime hypocalorique. Les méthodes alternatives de dissolution des calculs (injection de méthyltributyléther directement dans la vésicule biliaire) ou de leur fragmentation (lithotritie extracorporelle par ondes) ne sont actuellement pratiquement pas utilisées, la cholécystectomie laparoscopique étant le traitement de choix.