Choléra

Le choléra est une maladie infectieuse aiguë de l'intestin grêle causée par Vibrio cholerae. Ce micro-organisme sécrète une toxine qui provoque une diarrhée aqueuse abondante (sécrétoire), entraînant déshydratation, oligurie et collapsus. L'infection se produit généralement par l'eau et les fruits de mer contaminés. Le diagnostic du choléra repose sur la culture ou la sérologie. Le traitement du choléra comprend une réhydratation intensive et la compensation des pertes électrolytiques par un traitement à la doxycycline.

Codes CIM-10

• A00. Choléra.
• A00.0. Choléra causé par Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Choléra causé par Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Choléra non spécifié.

Causes du choléra

Le choléra est causé par les sérogroupes 01 et 0139 de Vibrio cholerae.

Cet organisme est un bacille aérobie court, incurvé et labile qui produit une entérotoxine. L'entérotoxine est une protéine qui provoque l'hypersécrétion d'une solution électrolytique isotonique par la muqueuse de l'intestin grêle. Les biotypes El Tor et classique de Vibrio cholerae peuvent tous deux provoquer une maladie aiguë. Cependant, les infections légères ou asymptomatiques sont beaucoup plus fréquentes avec le biotype El Tor.

Le choléra se transmet par la consommation d'eau, de fruits de mer et d'autres aliments contaminés par les excréments de personnes présentant ou non des symptômes de l'infection. Le choléra est endémique dans certaines régions d'Asie, du Moyen-Orient, d'Afrique, d'Amérique du Sud et d'Amérique centrale, ainsi que sur la côte du Golfe du Mexique aux États-Unis. L'infection s'est propagée en Europe, au Japon et en Australie, provoquant des épidémies locales. Dans les zones d'endémie, les épidémies de choléra surviennent généralement pendant les mois les plus chauds. La maladie est plus fréquente chez les enfants. Dans les régions jeunes, les épidémies de choléra peuvent survenir à tout moment de l'année, et la sensibilité à l'agent pathogène est similaire chez les enfants et les adultes. Une forme bénigne de gastro-entérite est causée par des vibrions non cholériques.

La sensibilité à l'infection peut varier. Elle est plus élevée chez les personnes du groupe sanguin I (ABO). Le vibrion étant sensible à l'acidité gastrique, l'hypochlorhydrie et l'achlorhydrie sont des facteurs prédisposant au développement de la maladie. Les personnes vivant dans les régions endémiques acquièrent progressivement une immunité naturelle.

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Quels sont les symptômes du choléra?

La période d'incubation du choléra est de 1 à 3 jours. Il peut se manifester par des épisodes diarrhéiques infracliniques, légers et sans complications, ou par des épisodes fulminants, potentiellement mortels. Les premiers symptômes sont généralement une diarrhée aqueuse soudaine, indolore et accompagnée de vomissements. Les nausées sévères sont généralement absentes. Les pertes de selles peuvent atteindre 1 L par heure chez l'adulte, mais sont généralement bien inférieures. Cela entraîne des pertes aiguës d'eau et d'électrolytes, provoquant une soif intense, une oligurie, des crampes musculaires, une faiblesse et une diminution marquée de la turgescence tissulaire, accompagnées d'un enfoncement des globes oculaires et d'un plissement du bout des doigts. Une hypovolémie, une hémoconcentration, une oligurie et une anurie surviennent, ainsi qu'une acidose métabolique aiguë avec chute du potassium ionisé (la concentration de sodium dans le sang reste normale). En l'absence de traitement, le choléra peut entraîner un collapsus circulatoire avec cyanose et stupeur. Une hypovolémie prolongée peut provoquer une nécrose tubulaire.

Comment le choléra est-il diagnostiqué?

Le diagnostic du choléra repose sur une coproculture suivie d'un sérotypage. Le choléra se distingue des maladies similaires causées par des souches d'E. coli productrices d'entérotoxines et, occasionnellement, par des salmonelles et des shigelles. Les taux d'électrolytes, d'azote uréique résiduel et de créatinine doivent être mesurés.

Comment traite-t-on le choléra?

Le choléra est traité selon le principe de base du remplissage vasculaire. Les cas modérés peuvent être traités par un remplissage vasculaire oral standard. Une correction rapide de l'hypovolémie est essentielle. La prévention et la correction de l'acidose métabolique et de l'hypokaliémie sont très importantes. Les solutions isotoniques intraveineuses sont indiquées chez les patients présentant une hypovolémie et une déshydratation aiguë (voir Traitement de remplissage vasculaire pour plus de détails). L'eau doit également être donnée librement par voie orale. Du KCl 10-15 mEq/L ou du KHCO 1 mL/kg par voie orale dans une solution à 100 g/L quatre fois par jour peuvent être ajoutés à la solution intraveineuse pour compenser les pertes potassiques. Le remplissage vasculaire est particulièrement important chez les enfants, car ils tolèrent très mal l'hypokaliémie.

Lorsqu'une volémie est nécessaire, le volume nécessaire pour compenser les pertes en cours doit être soigneusement évalué en fonction des pertes fécales. L'adéquation de l'hydratation est confirmée par des évaluations cliniques fréquentes (fréquence et force du pouls, turgescence tissulaire, diurèse). Le plasma, les succédanés du plasma et les vasopresseurs ne doivent pas remplacer l'eau et les électrolytes. Les solutions salines glucosées orales sont efficaces pour compenser les pertes fécales. Elles peuvent être utilisées après une réhydratation intraveineuse initiale et, dans les zones d'endémie où les liquides intraveineux sont limités, elles peuvent constituer la seule source de réhydratation. Les patients légèrement ou modérément déshydratés et capables de boire peuvent être réhydratés uniquement avec des solutions salines glucosées (environ 75 ml/kg sur 4 heures). Les patients présentant une déshydratation plus sévère nécessitent des volumes de solutions plus importants, et la pose d'une sonde nasogastrique peut être nécessaire. La solution buvable recommandée par l'OMS doit contenir 20 g de glucose, 3,5 g de NaCl, 2,9 g de citrate triple et dihydraté (ou 2,5 g de NaHCO2) et 1,5 g de chlorure de potassium pour 1 litre d'eau de boisson. Ces prescriptions doivent être poursuivies aussi longtemps que nécessaire (ad libitum) après réhydratation, dans des volumes suffisants pour compenser les pertes fécales et les vomissements. Une alimentation solide ne peut être administrée au patient qu'après la fin des vomissements et le rétablissement de l'appétit.

Un traitement précoce du choléra par un antibiotique oral efficace permet d'éradiquer le vibrion, de réduire les pertes fécales de 50 % et de stopper la diarrhée en 48 heures. Le choix de l'antibiotique repose sur les tests de sensibilité du vibrion cholérique, à condition que ce dernier ait été isolé de la communauté microbienne. Les médicaments efficaces contre les souches sensibles comprennent la doxycycline (dose unique de 300 mg par voie orale pour les adultes), la furazolidone (100 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 72 heures pour les adultes, 1,5 mg/kg 4 fois par jour pendant 72 heures pour les enfants), le triméthoprime-sulfaméthoxazole (2 comprimés 2 fois par jour pour les adultes, 5 mg/kg 2 fois par jour (triméthoprime) pour les enfants pendant 72 heures).

La plupart des patients sont débarrassés de V. cholerae dans les deux semaines suivant l’arrêt de la diarrhée, mais certains deviennent des porteurs biliaires chroniques.

Comment prévenir le choléra?

Le choléra peut être prévenu en éliminant correctement les excréments humains et en veillant à la propreté de l'eau. L'eau potable doit être bouillie ou chlorée, et les légumes et le poisson doivent être bien cuits.

Le vaccin anticholérique oral à germes entiers inactivés de la sous-unité B (non disponible aux États-Unis) offre une protection de 85 % contre le sérogroupe B pendant 4 à 6 mois. La protection dure jusqu'à 3 ans chez l'adulte, mais disparaît rapidement chez l'enfant. Cette protection est supérieure contre le biotype classique que contre El Tor. Il n'existe pas de protection croisée entre les sérogroupes 01 et 0139. Les vaccins dont l'efficacité contre les deux groupes est prouvée représentent l'espoir de l'avenir. Le vaccin anticholérique parentéral n'offre qu'une protection partielle à court terme et son utilisation n'est donc pas recommandée. Une prophylaxie obligatoire par doxycycline 100 mg par voie orale toutes les 12 heures chez l'adulte (chez l'enfant de moins de 9 ans, le triméthoprime-sulfaméthoxazole peut être utilisé en prophylaxie) peut réduire l'incidence des cas secondaires dans les foyers ayant été en contact avec un patient atteint de choléra, mais la prophylaxie de masse du choléra n'est pas pratique et certaines souches sont résistantes à ces antibiotiques.