Causes et pathogenèse de l'obésité

Selon les concepts modernes d'un des mécanismes pathogéniques de base qui mènent au développement de la maladie, il est un déséquilibre énergétique, comprenant l'écart entre le nombre de calories provenant des dépenses alimentaires et de l'énergie du corps. Le plus souvent, cela est dû à un trouble de l'alimentation: la consommation excessive d'énergie de la nourriture par rapport aux dépenses d'énergie, les écarts de haute qualité dans le rapport des éléments nutritifs par rapport aux normes acceptées d'une alimentation équilibrée (consommation excessive d'aliments gras) ou le mode de coupure de courant - déplacer la partie principale de l'apport calorique quotidien du soir. Le tissu gras est le dépôt principal des réserves d'énergie. L'excès d'énergie, fourni avec de la nourriture sous forme de triglycérides, se dépose dans les cellules graisseuses - les adipocytes, provoquant une augmentation de leur taille et du gain de poids.

Non seulement l'alimentation excessive ou inappropriée peut conduire au développement de l'obésité est souvent masse corporelle trop grande - une conséquence des perturbations dans les dépenses d'énergie du corps, causée par divers défauts enzymatiques, métaboliques, processus d'oxydation ayant une déficience, l'état de l'innervation sympathique. Ainsi, par exemple, chez les personnes en bonne santé avec un poids corporel normal lorsque l'excès de puissance est développé augmentation adaptative du taux métabolique, en particulier, a montré une augmentation significative du métabolisme de base, qui, apparemment, comme un tampon, le maintien de l'équilibre énergétique et de contribuer au poids de la stabilité de conservation des quantités changeantes nourriture consommée. Chez les patients atteints d'obésité progressive, une telle adaptation ne se produit pas.

Une étude du comportement alimentaire des animaux de laboratoire ont également montré que suralimenter ne mène pas toujours au développement de l' obésité, et chez les animaux avec une augmentation de l' obésité génétiquement déterminée dans le poids corporel est non seulement le résultat de l' hyperphagie et l' obésité. Propriétés adipocytes adrénergiques innervation, dans un état particulier bêta ₃ - et les récepteurs alpha-adrénergiques des membranes cellulaires peuvent affecter le taux de la lipolyse et la lipogenèse et , éventuellement , dans une certaine mesure , déterminer le montant déposé dans le triglycéride adipocytaire. Sans doute l'importance de l'activité lipidique lipidique des adipocytes dans les mécanismes de développement de l'obésité.

Le tissu adipeux brun, qui a obtenu son nom en raison de la couleur brune, en raison de forte teneur en pigments cytochrome et d'autres oxydation dans les adipocytes, richement pourvue de mitochondries selon des études principalement expérimentales, peut être important dans la pathogenèse de l'obésité génétique et alimentaire. C'est l'un des principaux lieux de la thermogenèse adaptative et induite par l'alimentation. Chez les nouveau-nés, le tissu adipeux brun joue un rôle important dans le maintien de la température corporelle et une réponse adéquate au froid. Selon NV Rothwell et al., Avec un excès d'énergie est l'hypertrophie du tissu adipeux brun, la conversion de l'énergie en excès provenant des aliments en chaleur et en empêchant ainsi son dépôt dans le dépôt de graisse.

Comme le montrent les observations de nombreux auteurs, chez les personnes obèses, il existe une violation de l'effet dynamique spécifique de la nourriture, probablement causé par une diminution des processus de thermogenèse dans le tissu adipeux brun. Une petite activité physique ou un manque d'activité physique adéquate, créant un excès d'énergie dans le corps, contribue également à la prise de poids. Le rôle de la prédisposition héréditaire-constitutionnelle est incontestable: les statistiques montrent que l'obésité chez les enfants de parents maigres se développe dans environ 14% des cas contre 80% lorsque les deux parents ont un excès de poids. Et l'obésité ne se produit pas nécessairement dès l'enfance, la probabilité de son développement persiste tout au long de la vie.

Pour l'émergence de l'obésité, la valeur de l'âge, du sexe, des facteurs professionnels et de certaines conditions physiologiques de l'organisme - grossesse, allaitement, ménopause - est établie. L'obésité se développe souvent après 40 ans, principalement chez les femmes.

Selon les idées modernes, avec toutes les formes d'obésité, il existe des violations des mécanismes régulateurs centraux qui altèrent les réponses comportementales, en particulier le comportement alimentaire, et provoquent des changements neurohormonaux dans le corps. Dans l'hypothalamus, principalement dans le noyau paraventriculaire et perifornikalnoy latérale, l'intégration se produit pluralité d'impulsions venant du cortex cérébral, sous-corticale, par le système nerveux sympathique et parasympathique, métabolique et hormonal. Violation de tout lien dans ce mécanisme de régulation peut conduire à des changements dans l'apport alimentaire, le dépôt des graisses et la mobilisation et, finalement, au développement de l'obésité.

Important dans la formation de l'alimentation ont des peptides gastro-intestinaux (cholécystokinine, la substance P, les opioïdes, la somatostatine, le glucagon), les médiateurs périphériques de la saturation, et des monoamines et des neuropeptides système nerveux central. Ces dernières affectent la quantité de nourriture consommée, la durée de la nourriture, déterminent les habitudes alimentaires. Certains (peptides opioïdes, le neuropeptide Y, la corticotropine facteur de libération de l'hormone de croissance, la norépinéphrine, l'acide gamma-aminobutyrique et ainsi de suite. D.) Augmentation, tandis que d'autres (la cholécystokinine, le facteur de libération de corticotrophine, la dopamine, la sérotonine) réduire l'apport alimentaire. Cependant, le résultat final de leur effet sur le comportement alimentaire dépend de leur concentration, interaction et interférence dans certaines zones du système nerveux central.

Un élément important des mécanismes de la pathogenèse de l'obésité et de ses complications est le tissu adipeux lui-même. Comme montré ces dernières années, il a des fonctions endo-, auto- et paracrines. Les substances sécrétées par le tissu adipeux (leptine, de nécrose tumorale A, facteur angiotensinogène, l' inhibiteur d'activateur du plasminogène 1 et d' autres.) Possèdent divers effets biologiques et peuvent affecter l'activité des processus métaboliques dans les tissus et les divers systèmes de l' organisme, soit directement, soit indirectement par l'intermédiaire du système neuroendocrinien, interagissant avec des hormones hypophysaires, des catécholamines, de l'insuline. Particulièrement important dans la régulation du comportement alimentaire, les dépenses d'énergie du corps et de la régulation neuroendocrine de l' hormone leptine joue adipostatichesky - produit ovgena. On suppose que l'effet principal de la leptine est dirigé vers la conservation des réserves de graisse. L'obésité est caractérisée par une hyperleptinémie, supposée être une conséquence de la résistance à son action.

Un rôle majeur dans le développement de l'obésité et de ses complications est joué par le système endocrinien.

Le pancréas L'un des principaux liens dans la pathogenèse de l'obésité et de ses complications est un changement dans la sécrétion d'insuline. Caractérisé par une hyperinsulinémie, associée à un taux de glucose normal ou supérieur à la normale dans le sang. Déjà avec l'obésité du 1er degré, la réalisation d'un test de tolérance au glucose révèle l'hyperréaction de l'insuline à l'introduction du glucose. Avec l' augmentation du degré d'obésité son niveau de base la plupart des patients devient élevé et l' obésité degré III-IV peut nettement supérieure à celle de la santé et l'introduction du glucose ou d' autres stimulants insulinotropes (arginine, leucine), aide à identifier les cellules bêta du pancréas de réponse inadéquate, exprimée en en augmentation excessive, et en diminution par rapport à la norme de la sécrétion d'insuline en réponse à la stimulation. Chez les patients souffrant d'obésité massive depuis longtemps, l'incidence du diabète augmente . En plus des niveaux élevés d'insuline d'indicateurs de glycémie non seulement ne se réduit pas, et souvent normale ou élevée, ce qui suggère une efficacité de diminution de l' insuline endogène.

Les causes directes menant à une augmentation de la sécrétion d'insuline et la résistance à son action chez les patients en surpoids, à ce jour insuffisamment compris. La pathogenèse de l'obésité hyperinsulinémie ont une valeur de résistance à l'insuline, des troubles de la régulation hypothalamique mis en oeuvre par le système nerveux sympathique et parasympathique peptides opioïdes, des hormones gastro-intestinaux, en particulier, le polypeptide inhibiteur gastrique, en particulier la nutrition.

La base de la résistance à l'insuline est une diminution de la sensibilité à l'insuline dans toutes les voies métaboliques étudiées, en commençant par sa liaison par les récepteurs. On suppose qu'avec l'obésité, le nombre de récepteurs à l'insuline à la surface des cellules effectrices diminue, entraînant une diminution de la liaison et donc une diminution de l'effet spécifique de cette hormone.

Selon plusieurs auteurs, le défaut postrécepteur de l'action de l'insuline se développe avec l'existence prolongée de l'obésité. La résistance à l'insuline favorise le développement de l'hyperinsulinémie compensatoire, ce qui entraîne une diminution supplémentaire de la sensibilité des tissus périphériques à l'action de l'insuline.

Le glucagon n'a pas d'effet significatif sur la pathogenèse des écarts ci-dessus. Selon la littérature, sa sécrétion n'est pas altérée chez les patients atteints d'obésité de degrés et de durée variables.

La fonction somatotrope de la glande pituitaire avec l'obésité joue un grand rôle. Sa violation est sans aucun doute important dans la pathogenèse de l'apparition, le développement et le maintien de l'excès de poids corporel. Il a été montré que, avec l'obésité de degré I-II, la sécrétion basale de somatotropine n'a pas été modifiée, la réaction à l'hypoglycémie d'insuline a été réduite. Avec l'augmentation du poids corporel, une diminution de la sécrétion basale et une absence d'augmentation du taux de somatotropine la nuit, une réaction à l'administration de L-dopa et du facteur de libération de l'hormone de croissance est beaucoup plus faible que la normale. L'implication de la sécrétion accrue de la somatostatine et les violations de la régulation dopaminergique dans la genèse des troubles détectés de la formation de la somatotropine est suggérée.

Système hypothalamo-hypophyso-génital. On sait que chez les obèses, les troubles menstruels et reproductifs chez les femmes et dans le sexe sont très fréquents chez les hommes.

Ils sont basés sur des changements dans les mécanismes régulateurs centraux, ainsi que des changements dans le métabolisme des stéroïdes sexuels à la périphérie, en particulier dans le tissu adipeux. L'obésité affecte à la fois le moment de l'apparition de la ménarche et le développement ultérieur de la fonction menstruelle. Pour son aspect et l'activité cyclique normale des ovaires, la masse de tissu adipeux dans le corps est d'une importance non négligeable. Selon l'hypothèse Frisch-Rovelle, la ménarche se produit lorsque le poids corporel atteint la masse dite critique, qui est de 48 kg (tissu adipeux - 22%). Comme les filles pleine croissance plus rapide et le gain de poids « critique » dans une période antérieure, ils commencent menstruées beaucoup plus tôt, bien qu'il soit souvent beaucoup de temps ne sont pas réglées à l'avenir sont souvent irréguliers. L'obésité, peut-être, provoque une plus grande fréquence de l'infertilité, la probabilité de développer des ovaires polykystiques et un début précoce de la ménopause. Les résultats de l'étude de la sécrétion des hormones gonadotropes au cours du cycle chez les femmes obèses ne révèlent aucune particularité. Il y a eu des rapports d'une diminution de la sécrétion de FSH dans la phase folliculaire du cycle et d'une faible pré-croissance dans la LH. La sécrétion basale de prolactine dans l'obésité ne diffère pas de celle des femmes en bonne santé, mais la réponse majorité des patients à divers stimuli prolactine pharmacologiques (hypoglycémie induite par l'insuline, thyroliberine bloquant des récepteurs de la dopamine - sulpiride) est réduite. Des différences individuelles exprimées dans les réactions des gonadotrophines à la stimulation par la luliberine ont été trouvées. Les perturbations révélées témoignent du dysfonctionnement du système hypothalamo-hypophysaire dans cette pathologie. Le métabolisme périphérique des œstrogènes et des androgènes et leur liaison aux protéines plasmatiques sont d'une grande importance dans le développement des troubles sexuels de l'obésité. Dans le tissu adipeux, probablement dans son accélération se produit éléments stromales aromatisation des androgènes, en particulier la testostérone et l'androstènedione en oestrone et oestradiol, ce qui conduit respectivement à hyperestrogenia propice à l'apparition d'un saignement utérin. Certains patients peuvent souffrir d'hyperandrogénie causée à la fois par des troubles de la stéroïdogenèse dans les ovaires et par une augmentation de la production d'androgènes par les glandes surrénales. Cependant, si l'augmentation de la production de ce dernier est compensée par l'accélération du taux de leur métabolisme, alors les symptômes d'hyperandrogénie chez les femmes peuvent être absents. Il y a un changement dans le coefficient d'androgènes / oestrogènes dans le sens de sa diminution. Il existe des indications d'une relation entre la nature de la distribution des graisses et cet indicateur. L'existence de la sensibilité régionale des adipocytes aux stéroïdes, la prévalence des androgènes combinée à une augmentation des adipocytes principalement dans la moitié supérieure du torse. Certaines femmes obèses ont une production de progestérone insuffisante dans la phase lutéale du cycle, ce qui peut expliquer la baisse de leur fécondité. En outre, le développement du syndrome des ovaires polykystiques (sclérocystose secondaire des ovaires) avec des signes cliniques d'hyperandrogénie est possible. Un grand rôle dans le développement de ces troubles jouent un dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire et le métabolisme périphérique des stéroïdes sexuels dans les cellules stromales, le tissu adipeux.

Chez les hommes en surpoids, un faible niveau de testostérone est détecté dans le plasma en l'absence de signes cliniques d'hypoandrogénie, apparemment en raison d'une augmentation de la fraction libre de l'hormone. Conversion périphérique améliorée de la testostérone en œstradiol et androstènedione en œstrone, contribuant souvent au développement de la gynécomastie. Dans certains cas, une diminution de la sécrétion de testostérone et lutropine respectivement avec des symptômes cliniques modérés d'hypogonadisme hypogonadotrophique à la suite de freinage mécanisme de rétroaction de la sécrétion de gonadotrophine augmentation du niveau d'oestrogène.

Système hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Chez les patients présentant un degré d'obésité III-IV, des violations du rythme circadien de la corticotropine et de la sécrétion de cortisol sont souvent détectées. Dans ce cas, en général, dans la matinée - les niveaux normaux d'ACTH et de cortisol dans le plasma, le soir - faible ou dépassant la norme. La réaction corticotropine et le cortisol sur hypoglycémie insulinique peut être normale, élevée ou réduite. Pour les patients souffrant d'obésité sont apparues dans l'enfance, caractérisée par la violation des mécanismes de rétroaction, révélés par l'étude de la sensibilité du système hypothalamo-hypophysaire à la dexaméthasone, introduit à différents moments de la journée (matin et soir). Un grand nombre de patients (en particulier avec un degré d'obésité III-IV) a augmenté le taux de production de cortisol, accéléré son métabolisme, augmenté l'excrétion de 17-hydroxycorticostéroïdes avec l'urine. Le niveau de cortisol dans le plasma reste normal, car une augmentation du taux de clairance métabolique du cortisol conduit à une diminution de son contenu dans le plasma et à travers le mécanisme de rétroaction stimule la sécrétion d'ACTH. À son tour, une augmentation du taux de sécrétion d'ACTH conduit à une augmentation de la production de cortisol, et donc son taux plasmatique est maintenu dans les limites normales. Augmenter la sécrétion de la corticotropine provoque l'accélération de la production d'androgenes surrénaux.

Une étude du métabolisme du cortisol dans des expériences in vitro sur le tissu adipeux a montré que le tissu est capable d'oxyder le cortisol en cortisone. Du fait que ce dernier inhibe moins la sécrétion de corticotropine, il peut également stimuler la sécrétion de cortisol.

Système hypothalamo-hypophyso-thyroïdien. Etude de l'état fonctionnel de la thyroïde consacré à l'étude de nombreux auteurs en relation avec le fait que les hormones thyroïdiennes sont importantes dans la régulation du métabolisme des graisses et en rapport avec la question encore débattue la possibilité d'hormones thyroïdiennes à des fins thérapeutiques dans l'obésité. Il est montré que dans les stades initiaux de la maladie, la sécrétion de thyrotropine, basale et stimulée par la thyroïdine, reste dans les limites de la normale. Et seulement avec le degré d'obésité III-IV chez un certain nombre de patients, il y a une diminution de la réaction de la thyrotropine à la thyréolibérine. Dans certains cas, le niveau de base de l'hormone stimulant la thyroïde dans le plasma diminue également.

En règle générale, chez la plupart des patients ayant un poids corporel excessif, il n'y a aucun changement dans la teneur en fractions totales et libres des hormones thyroïdiennes. La nature de la nourriture détermine en grande partie la teneur en thyroxine (T4) et en triiodothyronine (T3) dans le plasma et leurs rapports. La quantité totale de calories, ainsi que le rapport entre les glucides, les protéines et les graisses, sont des paramètres importants qui déterminent les niveaux de T ₄, T ₃ et RT ₃ dans le sang. Changements détectables dans le contenu des hormones thyroïdiennes dans le sang, en fonction de la quantité de nourriture prise (en particulier les glucides), sont apparemment compensatoires et visent à maintenir la stabilité de la masse corporelle. Par exemple, la suralimentation conduit à une conversion plus rapide périphérique de T ₄ à T ₃, l' augmentation de T3 dans le sang et il y a une diminution des taux à jeun de T3 et T4 dans le sang augmentent.

Certains auteurs notent un changement dans la sensibilité des tissus périphériques (la présence de résistance) aux hormones thyroïdiennes en raison d'une diminution des sites récepteurs. Il est également signalé la violation dans certains cas, la liaison de T ₄ globuline liant la thyroxine, le renforcement de l'effondrement de T ₄, ce qui entraîne une réduction de la thyroxine et triiodothyronine, respectivement, dans les tissus, le développement de l'insuffisance de la thyroïde relative et les signes cliniques de l' hypothyroïdie chez ces patients.

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