Causes et pathogénie de l'hypothyroïdie

Dans la grande majorité des cas (90 à 95 %), l'hypothyroïdie est causée par un processus pathologique au sein de la glande thyroïde elle-même, qui réduit la production d'hormones (hypothyroïdie primaire). La perturbation de l'effet régulateur et stimulant de la thyrotropine hypophysaire ou du facteur de libération hypothalamique (thyrolibérine) entraîne une hypothyroïdie secondaire, nettement moins fréquente que l'hypothyroïdie primaire. La question de l'hypothyroïdie périphérique, qui survient soit en raison d'une perturbation du métabolisme des hormones thyroïdiennes en périphérie, notamment par la formation de T3 inactive et inverse à partir de _{T4, soit en raison d'une diminution de la sensibilité des récepteursnucléaires} des organes et des tissus aux hormones thyroïdiennes, reste controversée. La question de la dégradation du taux d'hormones thyroïdiennes actives liée à l'âge, résultant d'une perturbation du métabolisme périphérique et de modifications de la glande thyroïde elle-même au cours du vieillissement, reste controversée. Lors du dépistage des populations de plus de 60 ans, dans certaines études, une hypothyroïdie manifeste a été détectée chez 3,4 % des sujets, une hypothyroïdie préclinique chez 5,2 % des sujets, tandis que dans d'autres, le taux de détection était significativement plus faible.

L'évaluation de la fonction thyroïdienne et de son rôle dans divers syndromes et maladies cliniques peut être compliquée par des changements dans le métabolisme périphérique des hormones thyroïdiennes, entraînant une diminution des niveaux de T3 dans un certain nombre de maladies et d'affections, par exemple dans le syndrome néphrotique, dans la cirrhose du foie et parfois pendant la grossesse.

De toute évidence, l’importance du syndrome d’insensibilité périphérique aux hormones thyroïdiennes dans la genèse de l’hypothyroïdie est sous-estimée dans la pratique clinique réelle.

Actuellement, l'hypothyroïdie primaire, qui survient à la suite d'une thyroïdite auto-immune chronique, est la plus fréquente chez l'adulte. À cet égard, la notion d'hypothyroïdie dite idiopathique, principale variante de l'insuffisance thyroïdienne spontanée, a considérablement évolué. Dans la thyroïdite chronique, le tissu thyroïdien, ayant dépassé le stade d'infiltration lymphoïde, s'atrophie progressivement et est remplacé par du tissu fibreux. La glande peut diminuer de taille sans modification significative, et s'hypertrophier en raison d'une hyperstimulation compensatoire de la TSH (goitre de Hashimoto).

L'hypothyroïdie primaire, associée à diverses associations de lésions des glandes surrénales, des gonades, des parathyroïdes et du pancréas, et chez les jeunes et les enfants atteints de mycoses cutanées, d'alopécie et de vitiligo, est connue sous le nom de syndrome de déficit polyendocrinien primaire, dont la nature auto-immune est incontestable. Parallèlement, outre les lésions du système endocrinien, les patients peuvent présenter d'autres maladies immunitaires (asthme bronchique, anémie pernicieuse, gastrite atrophique). L'hypothyroïdie primaire survient pour plusieurs raisons.

1. Complications du traitement après:
   • traitement chirurgical de diverses maladies de la thyroïde;
   • traitement du goitre toxique par l'iode radioactif;
   • radiothérapie pour les maladies malignes des organes situés dans le cou (lymphome, carcinome du larynx);
   • traitement mal contrôlé par agents thyrotoxiques (mercazolil, lithium);
   • l’utilisation de médicaments contenant de l’iode, y compris des agents de contraste radiographiques;
   • prise de glucocorticoïdes, d'œstrogènes, d'androgènes, de sulfamides.
2. Lésions destructrices de la glande thyroïde: tumeurs, infections aiguës et chroniques (thyroïdite, abcès, tuberculose, actinomycose et, très rarement, amylose, sarcoïdose, cystinose).
3. Dysgénésie (aplasie ou hypoplasie) de la glande thyroïde due à des anomalies du développement intra-utérin, généralement chez les nouveau-nés et les enfants de 1 à 2 ans, souvent associée à une surdité et à un crétinisme. Parfois, le reste du tissu thyroïdien se situe dans la région sublinguale et à la racine de la langue. Une malformation thyroïdienne peut être causée par une carence en iode dans l'environnement, une hypothyroïdie maternelle non traitée ou une prédisposition héréditaire.

L'hypothyroïdie secondaire se développe lors de lésions inflammatoires, destructrices ou traumatiques de l'hypophyse et/ou de l'hypothalamus (tumeur, hémorragie, nécrose, hypophysectomie chirurgicale et radiologique) avec sécrétion insuffisante de TRH et de TSH et diminution subséquente de l'activité fonctionnelle de la glande thyroïde. Un trouble isolé de la synthèse de TSH est très rare. Le plus souvent, l'hypothyroïdie secondaire survient dans le cadre d'une pathologie hypophysaire générale (principalement du lobe antérieur) et s'associe à un hypogonadisme, un hypocorticisme et un excès d'hormone de croissance.

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Pathogénèse de l'hypothyroïdie

La pathogenèse (surtout primaire) de l'hypothyroïdie est déterminée par une diminution du taux d'hormones thyroïdiennes, qui influencent les fonctions physiologiques et les processus métaboliques de l'organisme. Par conséquent, tous les types de métabolisme sont inhibés, l'utilisation de l'oxygène par les tissus est inhibée, les réactions oxydatives sont ralenties et l'activité de divers systèmes enzymatiques, les échanges gazeux et le métabolisme basal sont réduits. Le ralentissement de la synthèse et du catabolisme des protéines et de leurs fractions, ainsi que de leur élimination, entraîne une augmentation significative des produits de dégradation des protéines dans les espaces extravasculaires des organes et des tissus, dans la peau, les muscles squelettiques et lisses. La créatine phosphate s'accumule notamment dans le myocarde et d'autres groupes musculaires. Parallèlement, la teneur en acides nucléiques (ADN, ARN) diminue, le spectre protéique sanguin évolue vers une augmentation des fractions de globulines, et une quantité importante d'albumine se concentre dans l'interstitium, modifiant la structure de l'hémoglobine. La pathogénèse de l'augmentation de la perméabilité membranaire et transcapillaire aux protéines, caractéristique de l'hypothyroïdie, est largement inexplorée. L'implication possible de substances vasoactives (par exemple, l'histamine) est supposée; un lien plus probable est un ralentissement du drainage lymphatique, qui réduit le retour des protéines vers le lit vasculaire.

Dans le cœur, les poumons, les reins, les cavités séreuses et, surtout, dans toutes les couches de la peau, des glycosaminoglycanes acides (GAG), principalement l'acide glucuronique et, dans une moindre mesure, l'acide chondroïtine sulfurique, se déposent en excès. Le taux de glycosaminoglycanes dans les fibroblastes sanguins, directement sous l'influence des hormones thyroïdiennes, augmente rarement. Des études menées par les auteurs en collaboration avec AN Nazarov ont montré que le taux de glycosaminoglycanes augmente avec la durée de la maladie.

L'excès de glycosaminoglycanes modifie la structure colloïdale du tissu conjonctif, augmente son hydrophilie et se lie au sodium, ce qui, dans des conditions de drainage lymphatique difficile, forme un myxoedème.

Le mécanisme de rétention de sodium et d'eau dans les tissus peut également être affecté par un excès de vasopressine, dont la production est inhibée par les hormones thyroïdiennes, ainsi que par une diminution du taux de facteur natriurétique auriculaire. Parallèlement à la tendance à l'augmentation du taux de sodium intracellulaire et interstitiel, on observe une tendance à l'hyponatrémie et une diminution de la concentration de potassium intracellulaire. La saturation des tissus en ions calcium libres diminue également. L'utilisation et l'élimination des produits de lipolyse ralentissent, et les taux de cholestérol, de triglycérides et de bêta-lipoprotéines augmentent.

Le déficit en hormones thyroïdiennes inhibe le développement du tissu cérébral et supprime l'activité nerveuse supérieure, ce qui est particulièrement visible pendant l'enfance. Cependant, une encéphalopathie hypothyroïdienne se développe également à l'âge adulte, caractérisée par une diminution de l'activité mentale et de l'intelligence, ainsi que par un affaiblissement des réflexes conditionnés et inconditionnés. L'activité physiologique des autres glandes endocrines est limitée, principalement celle du cortex surrénalien, dont la fonction diminue rapidement en cas d'hypothermie. Le métabolisme périphérique des corticostéroïdes et des hormones sexuelles est également altéré (ce dernier entraînant une anovulation). Cependant, le taux de catécholamines augmente de manière compensatoire, mais en l'absence d'hormones thyroïdiennes, leurs effets physiologiques ne se manifestent pas en raison d'une sensibilité réduite des récepteurs bêta-adrénergiques. Une diminution du taux d'hormones thyroïdiennes dans le sang, par rétroaction négative, augmente la sécrétion de thyréostimuline et souvent de prolactine. La TSH stimule l'hyperplasie compensatoire du tissu thyroïdien, la formation de kystes, d'adénomes, etc.

Le coma hypothyroïdien repose sur une dépression du centre respiratoire et une diminution progressive du débit cardiaque, une hypoxie cérébrale croissante et une hypothermie résultant d'un hypométabolisme général dû à une diminution du taux des réactions métaboliques de base et de l'utilisation de l'oxygène. Outre la dépression du centre respiratoire, la ventilation pulmonaire est entravée par l'accumulation de sécrétions bronchiques et une diminution du réflexe de toux. L'hypocorticisme est le maillon le plus important de la pathogénèse, déterminant la gravité et le pronostic. La perte de connaissance est généralement précédée d'une période pré-comateuse, au cours de laquelle les principaux symptômes de l'hypothyroïdie se concentrent et s'aggravent. En cas d'hypothermie sévère (30 °C et même moins), les fonctions de tous les organes internes, principalement des glandes surrénales, sont réduites. Cependant, la température corporelle dans le coma hypothyroïdien est rarement normale. Le diagnostic et le diagnostic différentiel peuvent être difficiles en l'absence d'antécédents d'hypothyroïdie ou de traitement par iode radioactif. C'est ce type de thérapie qui conduit à l'hypothyroïdie tardive, dont les principaux symptômes stimulent l'involution liée à l'âge.

Anatomie pathologique

La cause de la diminution de la fonction thyroïdienne est le plus souvent ses modifications atrophiques, plus ou moins prononcées. En cas d'atrophie sévère, la glande ne pèse pas plus de 3 à 6 g et se présente sous la forme d'une capsule épaissie, dotée de couches de tissu conjonctif et de vaisseaux bien développés, entre lesquels se trouvent quelques îlots de tissu thyroïdien provenant de petits follicules contenant des cellules folliculaires colloïdes épaisses et plates, ou cellules de Hürthle-Ashkenazi. Le stroma présente quelques infiltrats lymphoïdes contenant un mélange de macrophages et d'autres cellules. Une infiltration graisseuse prononcée est parfois observée. De telles modifications surviennent généralement en cas d'hypothyroïdie due à une altération de la fonction thyréotrope de l'hypothalamus et/ou de l'hypophyse.

Si l'hypothyroïdie congénitale est d'origine génétique et s'accompagne d'une incapacité de la glande thyroïde à produire des hormones, on observe la formation d'un goitre. La glande augmente de volume en raison de l'hyperplasie et de l'hypertrophie de l'épithélium thyroïdien, formant des filaments, des amas solides, des structures tubulaires et, plus rarement, des structures folliculaires pratiquement vides. L'épithélium thyroïdien est volumineux, souvent avec un cytoplasme légèrement vacuolisé. Les noyaux sont particulièrement hypertrophiés. Ils peuvent être géants et disgracieux. Cet épithélium prolifère intensément, ce qui entraîne une croissance rapide du goitre. La résection thyroïdienne subtotale réalisée chez ces patients s'avère souvent non radicale. Le goitre récidive rapidement. La solidification et les modifications dysplasiques de l'épithélium thyroïdien deviennent encore plus prononcées. Ces cas sont souvent interprétés comme un cancer de la thyroïde. Cependant, l'absence d'angioinvasion et de phénomènes de croissance capsulaire de la glande ne permet pas de considérer cette pathologie comme une tumeur maligne. Dans ces cas, les rechutes et la prolifération accrue de l'épithélium thyroïdien sont dues à une hyperstimulation de la TSH. De nombreux adénomes de structures diverses, notamment de type embryonnaire, se forment souvent dans ces glandes.

Dans les muscles squelettiques, l'hypothyroïdie se caractérise par une hypertrophie de certaines fibres musculaires avec disparition des stries transversales, rupture des myofibrilles, atteinte de l'intégrité du sarcolemme, œdème de fibres individuelles et augmentation du nombre de noyaux avec leur redistribution le long de la fibre. Parfois, une infiltration lymphoplasmocytaire est observée, comme dans la polymyosite. Toutes ces modifications sont caractéristiques du myxœdème et sont considérées comme une myopathie myxœdémateuse.

Chez les patients atteints de myxœdème, on observe souvent un œdème péricardique, et dans les artères coronaires, de multiples athéromes. La membrane basale des capillaires myocardiques est généralement fortement épaissie.

L'hypophyse est souvent hypertrophiée et divers changements peuvent y être détectés: une forte diminution de la granulation des acidophiles, une augmentation du nombre de basophiles faiblement granulés.

Le cortex surrénalien est atrophié. L'hypothyroïdie auto-immune peut être associée à une atteinte auto-immune du cortex surrénalien (syndrome de Schmidt).

La polyneuropathie hypothyroïdienne est principalement causée par une dégénérescence neuroaxonale, qui à son tour aggrave la myopathie myxoedémateuse.

L'hypothyroïdie peut accompagner divers types de goitre nodulaire, principalement colloïde, ainsi qu'une amylose généralisée ou isolée de la glande thyroïde, dans laquelle une atrophie de son parenchyme se produit en raison d'un dépôt massif d'amyloïde dans la membrane basale des follicules et dans le stroma de la glande.