Carie dentaire

La carie dentaire est un processus pathologique aigu ou chronique qui se manifeste par un changement de couleur, une déminéralisation et une destruction des tissus dentaires durs et se produit avec la participation active de micro-organismes.

Au cours des siècles d'histoire de cette spécialité, plus de 414 théories, points de vue et concepts ont été proposés. En 1898, Miller a présenté la théorie chimico-parasitaire du développement des caries, généralement acceptée et confirmée par de nombreux scientifiques. Cette théorie repose sur le fait que les micro-organismes buccaux responsables des caries produisent des acides organiques en présence de glucides spécifiques de faible poids moléculaire. Leur action prolongée sur l'émail dentaire entraîne sa déminéralisation et la formation d'une cavité carieuse. Des facteurs secondaires sont également à l'origine des caries, notamment le taux de sécrétion et la composition du liquide buccal, le pH, le pouvoir tampon de la salive, la fréquence et la durée d'action des glucides, les troubles de l'occlusion et les pathologies de la formation dentaire.

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Quelles sont les causes des caries dentaires?

L'un des principaux facteurs responsables des caries dentaires est la plaque dentaire. La plaque dentaire est un dépôt visqueux et structuré sur la dent, composé de salive, de bactéries, de produits métaboliques bactériens et de débris alimentaires.

Le processus débute par la formation de plaque supragingivale sur les zones difficiles à nettoyer des dents (fissures, surfaces proximales, zones cervicales de la couronne). La plaque dentaire se forme en plusieurs étapes. Initialement, un film non structuré de 0,1 à 1 μm d'épaisseur, composé de protéines salivaires, se forme à la surface de la dent. Il comprend des protéines acides riches en proline, des glycoprotéines, des protéines sériques, des enzymes et des immunoglobulines. Ces inclusions sont liées entre elles par liaison électrostatique. Ce film acellulaire agit comme une membrane semi-imperméable qui contrôle les échanges entre le milieu buccal, la plaque et la dent.

Au deuxième stade, des cocci à Gram positif (Streptococcus sanguis), des actinomycètes, des veillonelles et des filaments se fixent au film formé. La plaque dentaire augmente de volume par division et accumulation de bactéries. La plaque dentaire mature est constituée d'une couche dense de bactéries sur 60 à 70 % de son volume. Elle n'est pas éliminée par la salive et résiste au rinçage buccal. La composition de la matrice de la plaque dentaire dépend de la composition de la salive, de la nature de la nutrition et des produits de l'activité bactérienne. La plaque microbienne formée est un facteur clé de la carie dentaire. Le rôle principal dans le processus de formation des caries est joué par Str. mutans, présent dans la plaque dentaire et dont la productivité métabolique est importante. En présence de sucre, Str. mutans, grâce aux glucosyltransférases, assure une adhérence étroite des micro-organismes à la surface dentaire. Grâce à la glycolyse anaérobie, les streptocoques forment des acides organiques (lactate, pyruvate) qui, au contact de l'émail dentaire, déminéralisent les tissus durs. Str. Mutans, ainsi que la formation d'acides organiques, résiste aux environnements acides. Il peut survivre à une acidité inférieure à 5,5. Dans ces conditions, d'autres micro-organismes meurent. Les lactobacilles et les actinomycètes sont d'autres micro-organismes de la cavité buccale qui jouent un rôle dans la pathogenèse des caries. Les lactobacilles présentent une activité métabolique en milieu acide. Les actinomycètes augmentent légèrement l'acidité de la plaque dentaire, mais contribuent au développement des caries. En 1954, Orlander et Blayner ont notamment démontré, lors d'expériences sur des animaux, que lorsqu'ils sont maintenus dans des conditions stériles et nourris avec un régime cariogène, les caries dentaires ne se développent pas. Dès l'apparition de Str. mutans, des caries se développent chez les animaux. L'infection cariogène peut également se transmettre d'un animal à l'autre. Ainsi, la possibilité d'une infection carieuse chez l'homme a été démontrée, notamment de la mère à l'enfant par l'intermédiaire d'une tétine.

La qualité de l'alimentation et la fréquence de consommation de glucides (saccharose, glucose, fructose, lactose et amidon), qui constituent un milieu nutritif pour les micro-organismes, sont les principaux facteurs responsables des caries dentaires. Le liquide buccal joue un rôle essentiel dans la protection de la cavité buccale. Il contient 0,58 % de minéraux (calcium, phosphore, fluor, etc.). Son pH est de 6,8 à 4. Jusqu'à 1,5 à 2 litres sont excrétés par jour. Les fonctions du liquide buccal sont nombreuses. Elles comprennent: le rinçage des organes de la cavité buccale, la neutralisation des acides (bicarbonates, phosphates, protéines), la reminéralisation de l'émail (fluorures, phosphates, calcium), la formation d'une couche protectrice à la surface des dents (glycoprotéine, mucine), un effet antibactérien (anticorps, lysozyme, lactoferrine, lactoperoxydase) et la participation à la digestion (amylases, protéases). Les modifications du volume de la sécrétion buccale (hyposalivation) et de ses propriétés biochimiques contribuent au développement de la carie.

Carie dentaire au stade localisé (caries initiales)

Aucune douleur n'est signalée. Défaut esthétique: tache blanche ou pigmentée. Sensation de douleur possible.

Historique: la tache est apparue récemment (jours, semaines, pigmentée – mois). La taille et l'intensité de la couleur de la tache augmentent. La tache blanche peut devenir pigmentée.

L'examen révèle une zone d'émail blanchâtre ou une pigmentation de l'émail. Le blanc est plus fréquent chez les enfants, tandis que les taches pigmentées sont plus fréquentes chez les adultes. Localisation: zones cervicales de la dent, puits, fissures, surfaces proximales. Une symétrie stricte des lésions n'est pas typique; des caries multiples sont possibles. Le séchage accentue le matité et la blancheur de la tache.

Données objectives. Sondage: la surface de l’émail est cliniquement inchangée, la sonde ne s’attarde pas, glisse sur la surface; il n’y a pas de rugosité. Aucune douleur n’est constatée. Thermométrie: la sensibilité physiologique est inchangée (la dent ne réagit pas au froid). Percussion: la réaction est négative. La zone d’émail affectée est colorée au bleu de méthylène. La transillumination révèle une zone d’extinction de luminescence. L’excitabilité électrique de la dent est dans les limites de la normale (2-5 μA). La radiographie ne présente aucune modification des tissus durs et du parodonte. Un diagnostic différentiel est réalisé en cas de lésions non carieuses de l’émail.

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Quels types de caries dentaires existe-t-il?

Plus de 20 systèmes ont été proposés pour enregistrer l'état des dents dans les documents cliniques. Dans notre pays, le système de désignation numérique des dents des mâchoires supérieure et inférieure, proposé par Zigmonoidi en 1876, est utilisé.

En 1970, à Budapest, la Fédération dentaire internationale (FDI), l'Organisation internationale de normalisation (ISO) et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ont approuvé un système international de désignation des dents, où chaque moitié des mâchoires supérieure et inférieure est désignée par un numéro.

Le numéro de dent est désigné de l'incisive de mesure à la troisième molaire par des nombres de 1 à 8, respectivement.

Aux États-Unis, le système numérique universel de l’American Dental Association a été adopté.

Morsure permanente:

• 1-8 9-16
• 32-25 24-17

Morsure temporaire:

• ABCDE Pour info
• TSRQP ONMLK

L'ISO suggère que le nom de la surface dentaire acceptée en clinique soit désigné par des lettres:

• occlusal - O (O),
• mésial - M (M),
• distale - D (D),
• vestibulaire (labial ou buccal) - B (V),
• lingual - L,
• radiculaire (racine) - P (G).

La classification du processus carieux peut être présentée selon les caractéristiques suivantes.

Topographique:

• carie dentaire au stade localisé;
• caries dentaires superficielles;
• carie dentaire modérée;
• caries dentaires profondes.

Anatomique:

• carie de l'émail;
• carie dentinaire;
• carie du ciment.

Par localisation:

• carie fissuraire des dents;
• carie dentaire proximale;
• carie dentaire cervicale.

Selon Black (1914), cinq classes sont distinguées en fonction de la localisation des lésions carieuses.

• Classe 1 - cavités situées dans les puits et les fissures des molaires et des prémolaires, la surface linguale des incisives supérieures et les sillons vestibulaires et linguaux des molaires.
• Classe 2 - cavités sur les surfaces proximales (de contact) des molaires et des prémolaires.
• Classe 3 - cavités sur les surfaces proximales des incisives et des canines sans lésion des bords coupants.
• Classe 4 - cavités sur les surfaces proximales des incisives et des canines avec atteinte du tranchant.
• Classe 5 - cavités dans la région cervicale sur les surfaces vestibulaires et linguales.

Les dentistes américains distinguent également une 6ème classe.

Classe 6 - cavités sur le bord tranchant des incisives et sur le sommet des tubercules.

Par durée du cours:

• caries dentaires à progression rapide;
• carie dentaire à progression lente;
• caries dentaires stabilisées.

Par intensité de développement de la carie:

• caries dentaires compensées;
• carie dentaire sous-compensée;
• carie dentaire décompensée (chez les enfants).

Plusieurs auteurs ont proposé des classifications prenant en compte les propriétés susmentionnées du processus carieux. Ainsi, E.V. Borovsky et P.A. Leis (1979) ont proposé la classification suivante.

Forme clinique:

• a) stade localisé (déminéralisation carieuse);
• b) progressive (taches blanches et claires);
• c) intermittente (taches brunes);
• d) suspendu (taches brun foncé).

Défaut carieux (désintégration):

• émail (caries dentaires superficielles);
• dentine;
• carie dentaire modérée;
• carie dentaire profonde;
• ciment.

Par localisation:

• carie fissurée carie dentaire;
• caries de la région cervicale.

En aval:

• carie dentaire à progression rapide;
• carie dentaire à évolution lente;
• processus stabilisé.

Par intensité des dégâts:

• lésions isolées;
• lésions multiples;
• lésions systémiques.

Carie dentaire

La carie dentaire se caractérise par des douleurs dentaires de nature strictement causale, qui disparaissent immédiatement après l'élimination du facteur irritant. Présence d'un défaut dans les tissus durs de la dent.

Histoire. Dynamique des sensations: au début, sensation de douleur, puis douleur liée aux sucreries, puis douleur liée aux irritants thermiques et mécaniques. Le défaut dentaire apparaît après l'éruption (la dent sort intacte).

Examen. Localisation en dehors des zones immunitaires (gencives, surfaces proximales, puits et fissures). Il n'existe pas de symétrie stricte des lésions. Des lésions isolées sur une dent ou des caries multiples sont possibles. L'examen permet de déterminer une tache ou une cavité.

Données objectives. Rugosité au sondage du fond et des parois de la cavité. La percussion est indolore. L'excitabilité électrique de la pulpe se situe dans les limites de la sensibilité physiologique (2-10 μA). Aucune modification de l'espace parodontal n'est observée sur la radiographie.

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Caries dentaires superficielles

Plaintes: douleurs dues à des irritants chimiques (sucreries). Un défaut esthétique est constaté: cavité superficielle, altération de la couleur. Une rugosité de l’émail est constatée.

Antécédents: les sensations sont apparues récemment (il y a quelques semaines). Auparavant, une modification de la couleur de l'émail sur une zone spécifique de la dent était observée. Lorsque la pigmentation apparaît dans la zone modifiée, la douleur liée aux sucreries peut disparaître.

Inspection: défaut de l'émail: parois blanchâtres ou pigmentées. Localisation: zones de faible résistance de l'émail (cervicales, proximales, puits, fissures).

Données objectives. Le sondage révèle une rugosité de surface. Indolore. La thermométrie et la percussion sont indolores. L'émail autour du défaut est coloré au bleu de méthylène. La transillumination révèle une extinction de la lueur. L'excitabilité électrique de la pulpe est dans les limites de la normale (2-5 μA). La radiographie ne présente aucune modification de l'espace parodontal.

Le sondage fournit des informations complémentaires. En cas de carie et de nécrose acide, la surface est rugueuse et la pointe de la sonde est retenue dans les microdéfauts. En cas d'hypoplasie, de fluorose, d'érosion ou de défaut cunéiforme, la pointe de la sonde glisse le long de la surface, sans aucune rugosité détectée, et la surface du défaut est lisse et brillante.

Carie dentaire aiguë modérée

Plaintes de douleur due à des effets chimiques, thermiques et mécaniques, qui disparaissent immédiatement après le retrait de l'irritant. Présence d'une carie, d'aliments coincés.

Antécédents: La carie peut persister plusieurs semaines ou mois. Auparavant, on observait une modification de la couleur de l'émail sur une zone spécifique de la dent, une rugosité de l'émail et des douleurs dues aux sucreries.

L'examen révèle une cavité dans la dentine du manteau (profondeur moyenne). La dentine est claire et non pigmentée. La localisation carieuse est privilégiée (région cervicale, surfaces proximales, occlusales, fissures, puits). Des lésions uniques ou multiples sont possibles.

Données objectives. Le sondage révèle une rugosité du fond et des parois de la cavité, ainsi qu'une douleur à la jonction émail-dentine. La préparation de cette zone à la fraise est douloureuse. La thermométrie est douloureuse: un jet dirigé de liquide de refroidissement provoque une douleur de courte durée. La percussion est indolore. L'émail autour du défaut est coloré au bleu de méthylène. L'excitabilité électrique de la pulpe est inchangée (2-5 μA). La radiographie ne présente aucune modification de l'espace parodontal; une zone éclairée est déterminée au niveau de la cavité cariée.

Carie dentaire chronique modérée

Plaintes concernant la présence d'une cavité (aliments coincés). Le fond et les parois de la cavité sont pigmentés. La douleur est absente ou strictement causale (due au froid), de faible intensité.

Antécédents: la carie peut persister plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Auparavant, on observait une modification de la couleur de l'émail sur une zone spécifique de la dent, une rugosité de l'émail. L'apparition d'une pigmentation dans la zone modifiée pouvait faire disparaître la douleur.

Inspection: la cavité est située dans la dentine du manteau (profondeur et taille moyennes), son fond et ses parois sont pigmentés. La localisation carieuse est privilégiée (région cervicale, proximale, surfaces occlusales). Des lésions symétriques sont possibles, mais le plus souvent isolées.

Données objectives. Le sondage révèle la rugosité de la surface du défaut. Il peut être indolore ou légèrement sensible au niveau de la jonction émail-dentine. La préparation à la fraise EDS est douloureuse. Thermométrie: un jet dirigé de liquide de refroidissement peut provoquer une douleur brève et de faible intensité. La percussion est indolore. L'émail autour du défaut n'est pas coloré au bleu de méthylène. L'excitabilité électrique de la pulpe est préservée. La radiographie ne présente aucune altération du parodonte; une zone éclairée est détectée au niveau de la cavité carieuse.

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Caries dentaires aiguës profondes

Plaintes: douleur aiguë due à des irritants chimiques, thermiques et mécaniques, disparaissant immédiatement après l'élimination du facteur causal. Possibilité de changement de couleur des dents, de défaut coronaire, de carie importante, de blocage alimentaire.

L'anamnèse comprend des douleurs dues à des irritants chimiques (bonbons), la présence d'une petite cavité qui a progressivement augmenté de taille.

L'examen révèle une cavité carieuse profonde (de taille considérable). L'ouverture d'entrée est plus petite que la largeur de la cavité, ce qui est facilement déterminé par sondage. L'émail/dentine des parois de la cavité peut être clair ou crayeux.

Données objectives. Le sondage du fond de la cavité carieuse est douloureux; la dentine ramollie est malléable et est retirée par couches. Les stimuli thermiques provoquent une douleur intense mais de courte durée. La percussion de la dent est indolore. L'excitabilité électrique de la pulpe est normale ou légèrement réduite (jusqu'à 10-12 μA). La radiographie montre une zone de dégagement au niveau de la cavité carieuse. Il n'y a pas de communication avec la chambre pulpaire. La radiographie ne présente aucune altération du parodonte.

Caries dentaires chroniques profondes

Les plaintes concernant la douleur causale sont peu exprimées, voire absentes. La présence d'une cavité par laquelle des aliments pénètrent et une modification de la couleur de la dent sont préoccupantes.

Anamnèse: douleur due à des irritants chimiques, thermiques ou mécaniques – strictement causale, de courte durée. En cas d'évolution chronique, les symptômes sont faiblement exprimés, périodiques.

À l'examen, on constate une cavité carieuse d'une profondeur considérable, s'étendant jusqu'à la dentine péripulpaire. Une large ouverture d'entrée est caractéristique. Le fond et les parois de la cavité sont recouverts de dentine pigmentée.

Données objectives. Au sondage, la douleur est inexistante ou faiblement ressentie au fond de la cavité. La dentine est dense. Il n'y a pas de communication avec la pulpe. La thermométrie est indolore ou peu sensible. L'excitabilité électrique de la pulpe est parfois légèrement diminuée (10-12 μA). Sur la radiographie, la taille de la cavité carieuse peut être déterminée par la zone d'éclairement. Aucune altération du parodonte n'est détectée.

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Caries dentaires proximales

Plaintes: des aliments coincés entre les dents sont fréquents. Décoloration de la partie proximale de la dent. Des douleurs dues au froid sont possibles.

L'anamnèse fournit peu d'informations.

L'examen ne permet pas de déterminer la présence d'une carie. Des zones décolorées de l'émail peuvent être détectées: crayeuses ou pigmentées.

Données objectives. Le sondage conventionnel des surfaces dentaires accessibles ne révèle pas de caries. Un sondage soigneux de la zone proximale avec un instrument pointu révèle une rugosité; la pointe de la sonde est retenue dans la dentine. Le rinçage de la bouche à l'eau froide peut être indolore. Un jet dirigé de liquide de refroidissement provoque une brève crise de douleur. La percussion de la dent est indolore. La transillumination révèle une zone d'extinction de luminescence dans la partie proximale. L'excitabilité électrique de la dent est normale ou légèrement réduite (2-12 μA). Le diagnostic radiologique est essentiel: une radiographie révèle une zone d'éclaircissement dans la zone de la cavité carieuse.

Carie du cément

Le stade initial de la carie se caractérise par un ramollissement du ciment. Le défaut n'est pas détecté, mais la surface se caractérise par un changement de couleur: elle s'éclaircit ou, au contraire, se pigmente, prenant une teinte brun clair à rougeâtre. La sensibilité au sondage est déterminée. L'apparition d'une cavité carieuse s'accompagne d'une destruction de la dentine. De ce fait, la pointe de la sonde s'enfonce facilement dans le tissu radiculaire. La thermométrie et le sondage deviennent douloureux, ce qui correspond au tableau clinique d'une carie dentinaire (moyenne ou profonde).

La carie du ciment peut se propager sur le pourtour de la dent, de manière circulaire, vers l'apex radiculaire ou, à l'inverse, vers la jonction émail-dentine. Le développement d'un défaut sur la surface proximale peut se faire de manière asymptomatique jusqu'à l'apparition d'une pulpite.

L'élimination de la plaque dentaire facilite la détection visuelle des lésions cémentaires cachées. L'utilisation d'une sonde pointue permet de déterminer le ramollissement de la dentine et le niveau de sensibilité tactile.

Examen radiographique - pour diagnostiquer les caries dentaires proximales.

Le développement de caries est possible sous une couronne artificielle. Une lésion limitée à l'émail est rare si la dent est restée sous la couronne artificielle pendant une courte période. Si la période est plus longue, les lésions carieuses de la dentine sont deux fois plus fréquentes. Le développement de caries de ciment dépend également de la durée d'utilisation de la couronne artificielle. Les lésions combinées de la couronne et de la racine de la dent sont directement liées à la durée d'usure de la structure. Le nombre de caries dans la zone gingivale augmente significativement, et les caries dentaires circulaires sont observées chez les patients âgés.

Une destruction horizontale de la couronne dentaire, sans carie clairement définie, est observée lorsque la dent est restée longtemps sous une couronne artificielle. Un défaut en forme de fente dans la zone gingivale survient dans un cas sur quatre. L'incidence des caries gingivales augmente avec la durée de port de la couronne. La rupture de l'étanchéité marginale de l'obturation et le développement de caries secondaires surviennent quelle que soit la durée de port de la dent sous la couronne artificielle.

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Comment reconnaître une carie dentaire?

Le diagnostic des caries dentaires recouvertes d'une couronne artificielle nécessite un sondage minutieux du collet dentaire. La réaction à la thermométrie est réalisée à l'aide d'un liquide de refroidissement à jet dirigé (Coolan). Le diagnostic est considérablement facilité après le retrait de la couronne artificielle.

Un examen approfondi révèle une perte de l'éclat naturel de la zone d'émail affectée. Elle devient mate, puis, lorsqu'elle atteint un stade chronique avec dépôt de mélanine et d'autres colorants, elle prend une couleur brune, voire noire. Le patient ne réagit pas aux stimuli thermiques. La percussion de cette dent est indolore. L'électroodontométrie indique la présence d'indicateurs de 3 à 6 μA, ce qui correspond à la norme.

Sur une radiographie, en particulier sur les surfaces proximales des dents, il est possible d'identifier les foyers de déminéralisation, de déterminer la zone touchée, l'évolution ultérieure et les résultats de la thérapie reminéralisante.

Dans la pratique clinique, des méthodes de base et complémentaires de diagnostic des caries sont utilisées; les méthodes de base comprennent:

1. Stomatoscopie. Irradiation des dents avec une lampe ultraviolette. En l'absence de carie, l'émail dentaire émet une fluorescence jaunâtre, tandis qu'en cas de lésion de la structure dentaire (déminéralisation), une diminution de la fluorescence est observée.
2. Méthode de transillumination. Cette méthode consiste à éclairer les tissus dentaires avec une lampe halogène ou une lampe spéciale à fibres optiques pour polymériser les matériaux composites. Les dommages à la structure dentaire sont observés sous forme de noircissement. Cette méthode permet de détecter les caries secondaires autour du matériau d'obturation, les fissures de l'émail dentaire et de contrôler l'élimination complète de la dentine altérée lors du traitement d'une carie.
3. Coloration vitale. Cette méthode repose sur l'augmentation de la perméabilité de la barrière amélaire grâce à des colorants et sur le mordançage de la zone de déminéralisation ou de l'émail à l'acide. Une dent, débarrassée de la plaque dentaire et séchée, est colorée pendant 3 minutes avec des tampons imbibés d'une solution aqueuse de bleu de méthylène à 2 %. Le colorant est ensuite rincé à l'eau, laissant subsister une zone d'émail mordancée et colorée. L'intensité de la couleur varie du bleu pâle au bleu vif, avec une intensité de 0 à 100 %, et des valeurs relatives de 0 à 10 ou 12 selon la différence d'échelle. Un contrôle est effectué après 24 heures. L'émail est alors normal et ne présente plus de coloration ou, en cas de modification de la résistance à l'acide, reste coloré pendant plusieurs jours. La durée de la rétention de la couleur permet d'évaluer l'état de déminéralisation de l'émail.
4. Test colorimétrique. Cette méthode consiste à rincer successivement la cavité buccale avec une solution de glucose à 0,1 % et de rouge de méthylène à 0,15 %. Dans les zones de l'émail où le pH passe à une valeur acide (4,4-6,0 ou moins), la couleur passe du rouge au jaune. Le taux de détection des caries est de 74,8 % (Hardwick).
5. Réflexion. Détection du processus carieux dans la zone cervicale de la dent par la lumière réfléchie par la lampe d'éclairage de l'unité dentaire.
6. La diode laser de l'appareil KAVO Diagnodent génère des ondes lumineuses pulsées qui frappent la surface de la dent. Dès que le tissu dentaire altéré est excité par cette lumière, il commence à émettre des ondes lumineuses de longueur variable. La longueur des ondes réfléchies est analysée par l'appareil. Le niveau d'altération tissulaire est indiqué sur l'écran de l'appareil sous forme d'indicateurs numériques ou d'un signal sonore. L'appareil permet d'identifier les zones de déminéralisation difficiles d'accès, les caries sillonnantes des surfaces proximales des dents ou les tissus altérés lors du traitement des caries. Son utilisation est indolore.

L'examen dentaire permet d'évaluer la prédisposition du patient au processus cariogène. La prédisposition des dents à la destruction carieuse se caractérise par les signes suivants: caries des dents antérieures, perte rapide des obturations et apparition de nouvelles caries dans l'année suivant l'assainissement, présence de plusieurs caries sur une même dent, présence de dents dépulpées et accumulation importante de plaque dentaire.