Cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le cancer des fosses nasales et des sinus est plus fréquent chez les hommes. Parmi les facteurs influençant la fréquence du cancer dans cette zone, les facteurs professionnels jouent également un rôle. L'incidence du cancer des fosses nasales et des sinus est particulièrement élevée chez les ébénistes. Chez ces derniers, le risque de décès est 6,6 fois plus élevé que dans le reste de la population.

L'origine ethnique des patients atteints de tumeurs malignes de cette localisation est importante. Les groupes ethniques représentant la population autochtone des régions de l'est et du sud-est du pays se caractérisent par une forte proportion de tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus paranasaux.

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Symptômes du cancer des fosses nasales et des sinus

Aux premiers stades, la maladie est asymptomatique. Ainsi, par exemple, un cancer du sinus maxillaire de stade I-II est découvert lors d'une antrotomie pour suspicion de polypose de ce sinus ou de sinusite chronique. Les premiers signes du cancer des fosses nasales sont une difficulté à respirer par la moitié correspondante du nez et un écoulement sanguinolent. De plus, la rhinoscopie antérieure permet de détecter facilement une tumeur localisée dans la moitié correspondante du nez.

En cas de cancer des cellules du labyrinthe ethmoïdal, les premiers symptômes sont une sensation de lourdeur dans la zone concernée et un écoulement purulent-séreux des fosses nasales. À mesure que le processus se propage, une déformation du squelette facial est observée. Ainsi, en cas de cancer du sinus maxillaire, un gonflement apparaît au niveau de sa paroi antérieure, et en cas de cancer des cellules du labyrinthe ethmoïdal, au niveau de la partie supérieure du nez avec déplacement du globe oculaire. Durant cette période, en cas de cancer de toutes les parties des fosses nasales et des sinus paranasaux, un écoulement séreux-purulent apparaît, parfois avec un mélange de sang. Une douleur d'intensité variable peut survenir. Si la tumeur est localisée dans les parties postérieures du sinus maxillaire et que la fosse ptérygopalatine est atteinte, elle est de nature névralgique. Ce type de douleur survient également dans les sarcomes de ces localisations, même en cas de processus limités. Dans les processus répandus, lorsque l'établissement d'un diagnostic n'est pas difficile, des symptômes tels que la diplopie, l'élargissement de la racine nasale, des maux de tête intenses, des saignements de nez et une hypertrophie des ganglions lymphatiques cervicaux peuvent apparaître.

Déterminer la direction de croissance d'une tumeur du sinus maxillaire est important tant pour le diagnostic et le pronostic que pour le choix de la méthode chirurgicale. Ses sections anatomiques sont déterminées selon le schéma d'Ongren par les plans frontal et sagittal, ce qui permet de diviser les sinus en quatre segments anatomiques: supéro-interne, supéro-externe, inféro-interne et inféro-externe.

Classification du cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux

Selon la Classification internationale des tumeurs malignes (6e édition, 2003), le processus cancéreux est désigné par les symboles: T - tumeur primaire, N - métastases régionales, M - métastases à distance.

Classification clinique TNM des tumeurs malignes du nez et des sinus paranasaux.

• T - tumeur primaire:
• Tx - données insuffisantes pour évaluer la tumeur primaire;
• T0 - la tumeur primaire n'est pas détectée:
• Tis - carcinome préinvasif (corcinome in situ).

Sinus maxillaire:

• T1 - la tumeur est limitée à la muqueuse de la cavité sans érosion ni destruction osseuse.
• T2 - tumeur provoquant une érosion ou une destruction de l'os du sinus maxillaire et des ailes de l'os sphénoïde (à l'exclusion de la paroi postérieure), y compris une extension au palais dur et/ou au méat nasal moyen;
• T3 - la tumeur s'étend à l'une des structures suivantes: la partie osseuse de la paroi postérieure du sinus maxillaire, les tissus sous-cutanés, la peau de la joue, les parois inférieures ou médiales de l'orbite, la fosse ptérygopalatine, les cellules ethmoïdales:
• T4 - la tumeur s'étend à l'une des structures suivantes: apex orbitaire, dure-mère, cerveau, fosse crânienne moyenne, nerfs crâniens (autres, branche maxillaire du nerf trijumeau), nasopharynx, clivus du cervelet.

Cellules de la fosse nasale et de l'ethmoïde:

• T1 - la tumeur s'étend d'un côté de la cavité nasale ou des cellules ethmoïdales avec ou sans érosion osseuse;
• T2 - la tumeur s'étend aux deux côtés de la cavité nasale et aux zones adjacentes à l'intérieur de la cavité nasale et des cellules ethmoïdales avec ou sans érosion osseuse;
• T3 - la tumeur s'étend à la paroi médiale ou au plancher de l'orbite, au sinus maxillaire, au palais, à la plaque ethmoïdale;
• T4a - la tumeur s'étend dans l'une des structures suivantes: structures orbitaires antérieures, peau du nez ou des joues, au minimum dans la fosse crânienne antérieure, ailes de l'os sphénoïde, sinus sphénoïdes ou frontaux;
• T4b - la tumeur envahit l'une des structures suivantes: apex orbitaire, dure-mère, cerveau, fosse crânienne moyenne, nerfs crâniens (autres que la branche maxillaire du nerf trijumeau), nasopharynx, clivus du cervelet,

N - ganglions lymphatiques régionaux:

• Nx - données insuffisantes pour évaluer les ganglions lymphatiques régionaux;
• N0 - aucun signe de lésions métastatiques des ganglions lymphatiques;
• N1 - métastases dans un ganglion lymphatique du côté affecté jusqu'à 3,0 cm dans sa plus grande dimension;
• N2 - métastases dans un ganglion lymphatique du côté affecté jusqu'à 6,0 cm dans leur plus grande dimension, ou métastases dans plusieurs ganglions lymphatiques du côté affecté jusqu'à 6,0 cm dans leur plus grande dimension, ou métastases dans les ganglions lymphatiques du cou des deux côtés ou du côté opposé jusqu'à 6,0 cm dans leur plus grande dimension;
• N2a - métastases dans un ganglion lymphatique du côté affecté jusqu'à 6,0 cm:
• N2b - métastases dans plusieurs ganglions lymphatiques du côté affecté jusqu'à 6,0 cm;
• N2c - métastases dans les ganglions lymphatiques du cou des deux côtés ou du côté opposé jusqu'à 6,0 cm dans leur plus grande dimension;
• N3 - métastases dans les ganglions lymphatiques de plus de 6,0 cm dans leur plus grande dimension.

Remarque: les ganglions lymphatiques médians sont considérés comme des ganglions situés du côté affecté.

M - métastases à distance:

• Mx - données insuffisantes pour déterminer les métastases à distance;
• M0 - aucun signe de métastases à distance;
• M1 - il y a des métastases à distance.

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Diagnostic du cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux

À l’heure actuelle, il ne fait aucun doute qu’il est nécessaire de réaliser un diagnostic complet des tumeurs malignes de la cavité nasale et des sinus paranasaux en utilisant, en plus de l’examen de routine, la fibre optique, la tomodensitométrie et l’IRM, ainsi que d’autres méthodes modernes.

L'examen des patients doit commencer par une étude approfondie des données anamnestiques, permettant de clarifier la nature des plaintes, le moment et la séquence d'apparition des symptômes. Il convient ensuite de procéder à l'examen et à la palpation du squelette facial et du cou. Une rhinoscopie antérieure et postérieure, ainsi qu'un examen digital du nasopharynx, sont également pratiqués.

À ce stade, la fibroscopie est réalisée à la fois par les voies nasales antérieures et par le nasopharynx. Un fibroscope flexible doté d'un système optique complexe permet une étude détaillée, avec grossissement, de toutes les sections des organes concernés, ainsi qu'une évaluation de la nature de la lésion tumorale et de l'état des tissus environnants. La petite taille de l'appareil et la télécommande de son extrémité distale permettent non seulement d'examiner toutes les sections des fosses nasales et des sinus paranasaux, mais aussi de prélever du matériel ciblé pour des examens cytologiques et histologiques. La conception de l'appareil permet l'enregistrement vidéo couleur, ainsi que la photographie et le tournage, essentiels à l'obtention d'une documentation objective. Une biopsie tumorale peut être réalisée à l'aide d'un fibroscope. Le taux d'information de la méthode de fibroscopie est de 93 %.

La tomodensitométrie (TDM), basée sur le principe de création d'images radiographiques d'organes et de tissus par ordinateur, permet de déterminer plus précisément la localisation, la taille, le mode de croissance, l'état des tissus environnants et les limites de destruction de la tumeur. En termes d'importance, cette méthode de recherche est comparable à la découverte des rayons X, comme en témoigne l'attribution du prix Nobel en 1979 à ses créateurs, A.M. Cormak (États-Unis) et G.H. Haunsfield (Angleterre). Cette méthode repose sur l'obtention d'une fine coupe axiale, similaire aux « coupes de Pirogov », des organes et tissus du corps, lorsqu'elle est traversée par un faisceau de rayons X en éventail. Lors de l'examen des fosses nasales et des sinus paranasaux, la tomographie débute au niveau de la base du crâne.

TDM pour les tumeurs localisées dans les sinus paranasaux et les fosses nasales. Permet de déterminer avec précision la localisation et la taille de la tumeur, ainsi que son degré d'invasion des tissus environnants, difficilement accessibles avec d'autres méthodes d'examen instrumental. Elle permet d'obtenir une idée précise des relations de la tumeur avec le sinus maxillaire, le labyrinthe ethmoïdal, le sinus sphénoïdal, les fosses ptérygopalatine et infratemporale, d'identifier la destruction des ailes du sphénoïde et des parois de l'orbite, et de détecter une croissance tumorale dans la cavité crânienne. Les données de la TDM permettent également d'évaluer l'efficacité du traitement.

Imagerie par résonance magnétique.

Cette méthode repose sur la possibilité d'enregistrer des signaux de différentes fréquences émanant du noyau d'hydrogène en réponse à l'action d'impulsions radiofréquence dans un champ magnétique. Cela permet d'obtenir un signal de résonance magnétique suffisamment puissant pour l'imagerie. L'obtention d'une image multiplanaire offre une meilleure orientation spatiale et une plus grande clarté qu'avec la tomodensitométrie.

L’IRM est efficace pour détecter les néoplasmes, en particulier les tissus mous, et permet d’évaluer l’état des tissus adjacents.

La vérification morphologique de la tumeur occupe une place très importante, car sans un diagnostic précis, il est impossible de choisir une méthode de traitement adéquate.

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Traitement du cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux

Les méthodes de traitement des tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus paranasaux, ainsi que leurs indications, ont considérablement évolué ces dernières années. L'ablation chirurgicale des tumeurs, utilisée comme traitement à part entière depuis plus de 100 ans, ne donne des résultats satisfaisants que sur des lésions limitées. Dans les interventions courantes, les résultats du traitement chirurgical sont insatisfaisants et le taux de survie ne dépasse pas 10 à 15 %. L'introduction de la radiothérapie par rayons gamma à distance a légèrement amélioré les résultats, portant le taux de survie à 20-25 %. Cependant, la radiothérapie en tant que traitement indépendant s'est avérée inefficace et le taux de survie à cinq ans ne dépasse pas 18 %.

Actuellement, la méthode de traitement combinée est généralement acceptée.

Au premier stade, une radiothérapie préopératoire est réalisée. Pour les tumeurs malignes des sinus maxillaires, on utilise généralement des champs antérieur et externe-latéral. L'irradiation est réalisée quotidiennement, cinq fois par semaine, avec une dose unique de 2 Gy. La dose totale des deux champs est de 40 à 45 Gy. Il convient de souligner d'emblée qu'une augmentation de la dose préopératoire à 55-60 Gy permet d'augmenter le taux de survie à cinq ans de 15 à 20 %.

Ces dernières années, la chimiothérapie a été associée à la radiothérapie préopératoire, utilisant des médicaments à base de platine et de fluorouracile. Les schémas thérapeutiques varient considérablement, mais pour les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou, et en particulier les tumeurs des sinus paranasaux, les traitements suivants sont utilisés:

• 1er, 2e, 3e jours - fluorouracile à raison de 500 mg/m2 ^de surface corporelle, 500 mg par voie intraveineuse, par jet stream;
• Jour 4 - préparations de platine à raison de 100 mg/m2 ^de surface corporelle par voie intraveineuse, goutte à goutte pendant 2 heures avec une charge aqueuse de solution de chlorure de sodium à 0,9 %.

Pour soulager les nausées et les vomissements, des antiémétiques sont utilisés, tels que: l'ondansétron, le granisétron, le tropisétron.

Ainsi, deux cycles de chimiothérapie sont effectués avec un intervalle de 3 semaines et immédiatement après le 2ème cycle, la radiothérapie commence.

Pour potentialiser la radiothérapie lors de sa mise en œuvre, le platine est utilisé selon le schéma suivant: cisplatine 100 mg/m2 ^{par voie intraveineuse} toutes les semaines, goutte à goutte selon la méthode standard.

L'intervention chirurgicale est réalisée 3 semaines après la fin du traitement de radiothérapie ou de chimioradiothérapie.

En cas de cancer du nez, en cas de processus limité localisé dans la zone du bas du nez et de la cloison nasale, il est possible d'utiliser un accès intra-oral avec dissection de la muqueuse des parties antérieures du vestibule de la bouche entre les prémolaires (méthode de Rouget).

Les tissus mous sont séparés vers le haut à partir du bord inférieur du sinus piriforme et la muqueuse nasale est disséquée. La partie cartilagineuse du septum est ensuite disséquée, ce qui permet de remonter le nez externe et la lèvre supérieure et d'exposer le fond de la fosse nasale. Cette approche permet d'exciser largement la tumeur du fond de la fosse nasale et du septum nasal au sein de tissus sains.

Lorsque la tumeur est localisée dans les parties inférieures de la paroi latérale des fosses nasales, l'approche la plus pratique est la voie d'abord externe de Denker. Une incision cutanée est pratiquée le long de la face latérale du nez, à partir du coin de l'œil, enveloppant l'aile du nez, généralement avec une dissection de la lèvre supérieure. Une incision de la muqueuse est pratiquée le long du pli de transition du vestibule de la cavité buccale du côté atteint, dépassant légèrement la ligne médiane et séparant les tissus mous jusqu'au niveau du bord inférieur de l'orbite. Dans ce cas, la paroi antérieure de la mâchoire supérieure et le bord de l'ouverture piriforme sont exposés sur toute leur longueur. Les parois antérieure et médiale du sinus maxillaire sont retirées avec excision des cornets nasaux inférieur et, si nécessaire, moyen. L'étendue de l'intervention dans les fosses nasales dépend de la prévalence de la tumeur.

En cas de carcinome à cellules labyrinthiques ethmoïdales, l'approche de Moore est utilisée. Le tissu facial est incisé le long du bord médial de l'orbite, la partie nasale, le bord alaire et la partie cartilagineuse sont déplacés latéralement. Le processus frontal du maxillaire, l'os lacrymal et partiellement l'os nasal sont ensuite retirés. Les cellules labyrinthiques ethmoïdales sont excisées et le sinus sphénoïdal est révisé. Si nécessaire, cette approche permet d'exciser la paroi latérale de la fosse nasale, d'ouvrir le sinus maxillaire et de réviser le sinus frontal.

Sinus maxillaire.

Étant donné que les tumeurs malignes de cette localisation représentent 75 à 80 % de tous les néoplasmes de la cavité nasale et que l'évolution de la maladie aux stades initiaux est asymptomatique, la portée de l'opération est de nature étendue et combinée et il est possible d'éliminer tous les néoplasmes de cette zone.

L'incision cutanée est pratiquée à partir du coin interne de l'œil, le long de la pente du nez, puis l'aile du nez est coupée et poursuivie jusqu'à la lèvre supérieure, le long du philtrum. En cas d'exentération simultanée de l'orbite, l'incision est complétée par une incision supérieure le long de la ligne des sourcils.

L'électrorésection de la mâchoire est réalisée par coagulation bipolaire progressive de la tumeur, suivie d'une ablation des tissus à l'aide de pinces et d'une boucle électrique. À la fin de l'intervention, la surface de la plaie est coagulée à l'aide d'une électrode monoactive. Pour une coagulation uniforme des structures osseuses de la mâchoire supérieure entre deux incisions électriques, l'électrorésection doit être réalisée à l'aide de petites compresses de gaze de 1 x 1 cm, imbibées d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 %. À défaut, seule une carbonisation superficielle des tissus se produit.

Pendant le processus d'électrorésection, pour éviter la surchauffe, il est nécessaire de jeter périodiquement des serviettes imbibées d'une solution froide de chlorure de sodium à 0,9 % sur les tissus coagulés.

La cavité postopératoire est comblée avec une compresse de gaze additionnée d'une petite quantité d'iodoforme. La lésion du palais dur et du processus alvéolaire est recouverte d'une plaque protectrice, réalisée au préalable en fonction de l'ampleur de l'intervention chirurgicale. Les sutures sont appliquées sur la peau à l'aide d'une aiguille traumatique munie d'un fil de polyamide. Dans la plupart des cas, il est déconseillé de poser un pansement sur le visage. Après traitement avec une solution de vert brillant à 1 %, la ligne de suture est laissée ouverte.

En cas de métastases régionales, elles sont éliminées par excision fasciale du tissu cervical ou par opération de Krail.

Les troubles de la mastication, de la déglutition, de la phonation et les défauts esthétiques survenant après une intervention d'une telle ampleur doivent être corrigés. Afin de corriger ces défauts esthétiques, une technique prothétique maxillo-faciale complexe en trois étapes est utilisée. Une plaque de protection est installée sur le champ opératoire. Deux à trois semaines après l'opération, une prothèse de mise en forme est mise en place, puis deux à trois mois plus tard, une prothèse définitive avec obturateur, empêchant l'enfoncement des tissus mous de la région infra-orbitaire et de la joue. La pose de prothèses par étapes, associée à des séances avec un orthophoniste, réduit significativement les défauts fonctionnels et phonatoires.

Pronostic du cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux

Dans le cancer des fosses nasales et des sinus paranasaux, le pronostic est défavorable. Parallèlement, une méthode combinée associant radiochimiothérapie préopératoire et électrorésection des tissus de cette zone pendant le traitement chirurgical permet une guérison à cinq ans dans 77,5 % des cas. En cas de résection « sanglante », même en cas de traitement combiné, la guérison à cinq ans ne dépasse pas 25 à 30 %.