Bronchite chronique obstructive: causes et pathogenèse

Les facteurs étiologiques de la bronchite chronique obstructive. Peut-on fumer (active et passive), la pollution de l'air (agressions environnementales), industriel (commerce) des dommages, une déficience congénitale grave de a1-antitrypsine, les infections virales respiratoires, hyperréactivité bronchique. Il existe des facteurs de risque inconditionnels et probables pour le développement de la bronchite obstructive chronique.

Le facteur étiologique le plus important est le tabagisme. Cependant, il convient de noter que fumer seul ne suffit pas pour le développement de COB. On sait que la MPOC survient seulement chez 15% des fumeurs à long terme. Selon "l'hypothèse hollandaise", pour le développement de la bronchite chronique obstructive dans le tabagisme nécessite une prédisposition génétique à endommager les voies respiratoires.

Facteurs de risque de bronchite obstructive chronique

Le principal facteur de risque de MPOC dans 80 à 90% des cas est le tabagisme. Chez les «fumeurs», la maladie pulmonaire obstructive chronique se développe 3-9 fois plus souvent que chez les non-fumeurs. La mortalité due à la MPOC détermine l'âge auquel le tabagisme a commencé, le nombre de cigarettes fumées et la durée du tabagisme. Il convient de noter que le problème du tabagisme est particulièrement important pour l'Ukraine, où la prévalence de cette habitude néfaste est de 60 à 70% chez les hommes et de 17 à 25% chez les femmes.

Dans ce cas, l'exposition à la fumée de tabac luminesques pas est significatif non seulement comme l'un des facteurs les plus importants qui perturbent le fonctionnement du système de transport muco, le nettoyage et la fonction de protection des bronches, mais aussi comme un facteur dans l'apparition de l'inflammation chronique de la muqueuse bronchique. L'effet irritant prolongé de la fumée de tabac sur le tissu alvéolaire et le système tensioactif contribue à altérer l'élasticité du tissu pulmonaire et le développement de l'emphysème.

Le deuxième facteur de risque de MPOC est le risque professionnel, en particulier le travail sur le lieu de travail, associé à l'inhalation de poussières contenant du cadmium, du silicium et d'autres substances.

Les groupes professionnels présentant un risque accru de développer une maladie pulmonaire obstructive chronique comprennent:

• les mineurs;
• les constructeurs;
• les travailleurs des entreprises métallurgiques;
• les cheminots;
• les travailleurs engagés dans le traitement de la production de céréales, de coton et de papier et autres.

Un troisième facteur de risque sont répétées infections virales respiratoires aiguës (de ARVI) également promouvoir la perturbation et la purification de la bronche fonction de protection, la colonisation de la muqueuse bronchique par des microorganismes pathogènes opportunistes et pathogènes, initier un processus inflammatoire chronique des bronches. Chez les patients atteints de MPOC déjà développée, le SRAS répété accélère la survenue d'une ventilation altérée et la formation d'un syndrome bronchique obstructif et d'une insuffisance respiratoire.

Un rôle essentiel est également joué par la prédisposition héréditaire à l'apparition de la maladie pulmonaire obstructive chronique. À l'heure actuelle, la seule pathologie génétiquement déterminée qui a fait ses preuves et qui a conduit à l'apparition de la BPCO est une carence en a1-antitrypsine, qui conduit au développement de l'emphysème et du syndrome obstructif chronique. Néanmoins, ce déficit génétique chez les patients atteints de bronchite obstructive chronique et de BPCO survient dans moins de 1% des cas. Très probablement, il existe d'autres défauts génétiques qui n'ont pas encore été étudiés, qui contribuent à la formation du syndrome bronchique obstructif, l'emphysème des poumons et le développement de l'insuffisance respiratoire. Ceci est indiqué, en particulier, par le fait que loin de tous les fumeurs ou ayant des méfaits professionnels est formé BPCO.

En plus de ces facteurs, une valeur particulière est, apparemment, le sexe masculin, âge 40-50 ans, les violations du système immunitaire local et général, hyperréactivité à une variété de facteurs irritants et nocifs, et d'autres, bien que le rôle d'un grand nombre de ces facteurs dans l'apparition de La MPOC n'a pas encore été prouvée.

Une liste de certains facteurs de risque de développer une MPOC, donnée dans les normes de la European Respiratory Society (ERS, GOLD, 2000).

Facteurs de risque de MPOC (selon ERS, GOLD, 2000)

Probabilité de l'importance des facteurs	Facteurs externes	Facteurs internes
Installé	Fumer. Risques professionnels (cadmium, silicium)	Carence α1-antitrypsine
Élevé	Contamination de l'air ambiant (en particulier SO2, NJ2, 03). Autres risques professionnels, pauvreté, statut socio-économique faible. Le tabagisme passif dans l'enfance	Prématurité. Niveau élevé d'IgE. Hyperréactivité bronchique. La nature familiale de la maladie
Possible	Infection adénovirale. Carence en vitamine C	Prédisposition génétique [groupe sanguin A (II), absence d'IgA]

Les principaux facteurs pathogéniques de la bronchite obstructive chronique - une violation des fonctions du système de défense bronchopulmonaire local, la restructuration de la muqueuse bronchique (hypertrophie des glandes muqueuses et séreuses, en remplaçant les cellules caliciformes de l'épithélium cilié), le développement de la triade pathogène classique (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) et la répartition des médiateurs inflammatoires et des cytokines .

En outre, les mécanismes de l'obstruction bronchique sont inclus. Ils sont divisés en deux groupes: réversible et irréversible.

Groupe I - mécanismes réversibles de l'obstruction bronchique:

• bronchospasme; il est provoqué par l'excitation des récepteurs m-cholinergiques et des récepteurs du système nerveux non adrénergique non cholinergique;
• œdème inflammatoire, infiltration de la muqueuse et de la sous-muqueuse des bronches;
• Obturation des voies respiratoires avec mucus en raison d'une violation de la toux. Au fur et à mesure que la maladie progresse, ce mécanisme devient plus prononcé, car l'épithélium cilié des bronches se transforme en un mucus (c'est-à-dire des cellules caliciformes). Le nombre de cellules caliciformes dans les 5-10 années de la maladie augmente 10 fois. Graduellement, le taux d'accumulation quotidienne de mucus dans l'arbre bronchique dépasse le taux de son élimination.

Groupe II - Les mécanismes irréversibles de l'obstruction bronchique (ces mécanismes sont basés sur des troubles morphologiques):

• sténose, déformation et oblitération de la lumière bronchique;
• changements fibroblastiques dans la paroi des bronches;
• effondrement expiratoire des petites bronches en raison de la diminution de la production de surfactant et d'un emphysème se développant graduellement;
• prolapsus expiratoire de la partie membranaire de la trachée et des bronches principales dans leur lumière.

Intrigue obslrukgivnyh maladies pulmonaires est qu'en l'absence d'un traitement systématique inaperçu par les mécanismes patient et le médecin réversible sont remplacés et la maladie irréversible 12-15 ans est hors de contrôle.

Pathomorphologie de la bronchite obstructive chronique

Dans les bronches principales, il y a des changements caractéristiques:

• augmentation des glandes sous-muqueuses;
• hyperplasie des cellules caliciformes;
• prédominance dans la membrane muqueuse des cellules mononucléaires et des netrophiles;
• changements atrophiques dans le cartilage de la progression de la maladie.

Les petites bronches et les bronchioles subissent également des changements morphologiques caractéristiques:

• apparition et augmentation du nombre de cellules caliciformes;
• augmentation de la quantité de mucus dans la lumière des bronches;
• inflammation, augmentation de la masse musculaire, fibrose, oblitération, rétrécissement de la lumière.

Formation de MPOC

Au stade initial des effets de la maladie facteurs décrits, dont certains peuvent être attribués aux étiologiques (tabagisme, poussières industrielles et domestiques, les infections et autres.) Sur la muqueuse bronchique, interstitiel et conduit alveoli à la formation d'un processus inflammatoire chronique qui capte toute la structure. Dans ce cas, l'activation de tous les éléments cellulaires des neutrophiles, des macrophages, des mastocytes, des plaquettes, etc. Se produit.

Le rôle principal dans l'apparition de l'inflammation est donnée neutrophiles, dont la concentration dans la muqueuse bronchique de l'irritation chronique augmente plusieurs fois. Ensuite, pénétrant dans l'espace extracellulaire, les neutrophiles sécrètent des cytokines, des Prostaglandines, les leucotriènes et d'autres substances pro-inflammatoires qui favorisent la formation d'une inflammation chronique de la muqueuse bronchique, l'hyperplasie des cellules caliciformes, y compris dans des endroits qui ne sont pas caractéristiques de leur localisation, à savoir dans les bronches distales (petites). En d'autres termes, les processus décrits conduisent à la formation d'une réponse universelle du corps - inflammation à l'irritation chronique de la muqueuse bronchique.

Ainsi, aux premiers stades du développement de la maladie, ses mécanismes pathogéniques ressemblent aux mécanismes de la formation d'une bronchite chronique non obstructive. La principale différence est qu'avec la BPCO:

1. l'inflammation capture les bronches de différents calibres, y compris les plus petites bronchioles, et
2. l'activité de l'inflammation est significativement plus élevée que dans la bronchite chronique non obstructive.

Formation d'emphysème

La formation d'emphysème est un problème clé dans l'apparition de la BPCO et la progression de l'insuffisance respiratoire caractéristique de la maladie. D'une importance décisive dans ce processus est, comme on le sait, la destruction des fibres élastiques du tissu pulmonaire qui se développe principalement en raison de l'action pathogène des neutrophiles d'accumulation en grande quantité dans l'espace intercellulaire.

Sur le fond de la longue fumée irritante et d'autres polluants volatils, la contamination par le virus de la muqueuse et / ou des germes neutrophiles dans les parties distales du système respiratoire est augmenté de 10 fois. Simultanément augmente fortement proteases sélection de neutrophiles (élastase) et l'oxygène des radicaux libres ayant un fort effet préjudiciable (destructive) sur tous les composants moléculaires et les tissus effet cytopathique. Dans le même temps antiproteazny locale rapidement épuisé et la capacité anti-oxydante, ce qui conduit à la destruction des alvéoles des éléments de structure et la formation de l'emphysème pulmonaire En outre, les différents composants de la fumée de cigarette inactivent inhibiteur de l'alpha 1-antiproteazny, réduisant davantage les tissus potentiels de antiproteazny.

La principale cause de la dégradation du squelette élastique du tissu pulmonaire est un déséquilibre notable dans les systèmes « protease-antiprotéase » et « anti-oxydant des oxydants » provoqués par les neutrophiles de fonctionnement pathogènes accumulent de grandes quantités dans le poumon distal.

De plus, un changement dans le rapport des processus de réparation et de réparation est important, qui est régulé, comme on le sait, par un grand nombre de médiateurs pro-inflammatoires et anti-inflammatoires. Violation de l'équilibre de ces processus contribue également à la destruction de la structure élastique du tissu pulmonaire.

Enfin, Clairance mucociliaire, le mucus dyscrinia giperkriniya et créer des conditions pour la colonisation de la microflore, en outre l'activation des neutrophiles, les macrophages, les lymphocytes, ce qui augmente également le potentiel destructeur des éléments cellulaires de l'inflammation.

Tous les éléments décrits de l'inflammation chronique conduisent à la destruction des parois alvéolaires et des cloisons inter-alvéolaires, à l'augmentation de l'air pulmonaire et à la formation d'emphysème.

Comme dans l'inflammation de la MPOC affecte principalement les bronchioles terminales et respiratoires, de la destruction des alvéoles et d'augmenter la légèreté du tissu pulmonaire sont souvent le caractère focal, localisée principalement dans les parties centrales de l'acinus, qui sont entourés par parenchyme pulmonaire macroscopiquement maloizmenennoy Cette forme de tsentroatsinarnaya de l'emphysème est typique pour le type de la bronchite obstructive chronique des patients. Dans d'autres cas, formée sous forme de panatsinarnaya de l'emphysème, ce qui est caractéristique pour les patients diabétiques de type emphysémateux de la bronchite chronique obstructive.

Syndrome broncho-obstructif

Le syndrome broncho-obstructif, qui est un signe caractéristique et indispensable de la bronchite obstructive chronique et de la MPOC, est formé, comme on le sait, en raison des composantes réversibles et irréversibles de l'obstruction bronchique. Aux stades initiaux du développement de la maladie, la composante réversible de l'obstruction bronchique prédomine, qui est causée par trois mécanismes de base:

• œdème inflammatoire de la muqueuse bronchique;
• hypersécrétion de mucus;
• spasme des muscles lisses des petites bronches.

Patients atteints de BPCO, en particulier dans la phase aiguë de la maladie, se révèle un rétrécissement prononcé de petites bronches et des bronchioles diamètre inférieur à 2 mm à l'occlusion des bouchons de mucus des voies respiratoires individuelles périphérique. Il y a aussi une hypertrophie des muscles lisses des bronches et leur tendance à la réduction spastique, ce qui réduit encore la clairance totale des voies respiratoires et favorise l'augmentation de la résistance totale des voies respiratoires.

Les causes et les mécanismes du bronchospasme dans la bronchite obstructive chronique, l'asthme bronchique ou d'autres maladies des voies respiratoires sont différents. Toutefois, il convient de garder à l'esprit que, en soi, une infection bactérienne et virale et bactérienne et l'inflammation chronique des bronches accompagnés, en règle générale, une diminution de la sensibilité et la perte des récepteurs bêta2-adrénergiques, la stimulation qui, comme on le sait, elle est accompagnée d'un effet de bronchodilatation.

De plus, chez les patients atteints de BPCO, il augmente la tendance poivre vagale à bronchospasme est plus typique pour les patients souffrant d'asthme bronchique. Cependant, chez les patients atteints de bronchite chronique obstructive, petites voies aériennes hyperréactivité a aussi une certaine importance dans la pathogénie du syndrome d'obstruction bronchique, bien qu'il soit largement utilisé dans le passé, le terme « sifflante » la bronchite ou la bronchite avec « composant astmoidpym » est actuellement pas recommandé d'utiliser le temps.

La poursuite de la progression de la maladie conduit à une prédominance croissante de la composante irréversible de l'obstruction bronchique, qui est déterminée par l'émergence de l'emphysème et des changements structurels des voies respiratoires, principalement la fibrose péribronchique.

La cause la plus importante d'obstruction irréversible chez les patients atteints de bronchite obstructive chronique et l'emphysème, est la fermeture anticipée de l'effondrement expiratoire ou expiratoire bronchiques des petites voies aériennes. Ceci est principalement dû à une diminution de la fonction de soutien du parenchyme pulmonaire, qui a perdu son élasticité, et des bronchioles pour les petites voies respiratoires. Ceux-ci, pour ainsi dire, sont immergés dans le tissu pulmonaire, et les alvéoles adhèrent étroitement à leurs parois, dont le recul élastique maintient normalement ces voies respiratoires ouvertes pendant toute l'inhalation et l'expiration. Par conséquent, la réduction de l'élasticité du tissu pulmonaire de patients souffrant d'emphysème pulmonaire conduit à l'effondrement (effondrement) des tubes bronchiques au milieu, ou même au début de l'expiration, lorsque je diminution de la capacité pulmonaire et tombe rapidement recul élastique du tissu pulmonaire.

De plus, l'insuffisance de surfactant broncho-alvéolaire est importante, dont la synthèse est significativement réduite chez les patients atteints de BPCO qui abusent du tabac. Comme vous le savez, le manque de surfactant conduit à une augmentation de la tension de surface du tissu alvéolaire et même à une plus grande «instabilité» des petites voies respiratoires.

Enfin, la fibrose péri-bronchique, le développement des patients atteints de BPCO résultant d'une inflammation chronique, et d'autres changements structurels des voies respiratoires (murs d'étanchéité et de la souche bronchiques), sont également importants dans le développement et la progression de l'obstruction bronchique, mais leur rôle dans la formation du composant d'obstruction irréversible est inférieure à le rôle de l'emphysème.

En général, une prédominance significative de la composante irréversible de l'obstruction bronchique chez les patients atteints de BPCO, signifie généralement l'apparition du stade final de la maladie, caractérisée par une progression rapide des maladies cardiaques respiratoires et pulmonaires.

Défaillance respiratoire

La lenteur de la progression de l'insuffisance respiratoire est le troisième signe obligatoire de MPOC. L'insuffisance respiratoire chronique selon le type obstructif, conduit finalement à des perturbations sévères dans les échanges gazeux et est la principale raison de la diminution de la tolérance à l'activité physique, la performance et la mort chez les patients atteints de BPCO.

Rappelons que d'un point de vue pratique, il existe deux formes principales d'insuffisance respiratoire:

Parenchymateuse (hypoxémie) développant principalement en raison d'une ventilation perfusion forte dans les poumons et à droite shuntage intrapulmonaire plus grande levoserdechnogo de sang, ce qui conduit à une hypoxémie artérielle (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

Vent (hypercapnie) forment de défaillance respiratoire qui se produit à la suite d'une violation d'une ventilation pulmonaire efficace primaire (hypoventilation alvéolaire), accompagnée d'une diminution que l'élimination du CO2 à partir du corps (hypercapnie) et l'oxygénation du sang diminuée (de l'hypoxémie).

Pour les patients atteints de BPCO à un certain stade de la maladie, la combinaison la plus fréquente d'hypoxémie artérielle et d'hypercapnie, c'est-à-dire forme mixte d'insuffisance respiratoire. Il existe plusieurs mécanismes principaux qui déterminent la violation de l'échange gazeux et de la ventilation chez les patients atteints de BPCO:

1. obstruction bronchique résultant de l'oedème de la muqueuse bronchique, bronchoconstriction, l'hypersécrétion de mucus et l'effondrement expiratoire des petites voies aériennes chez les patients souffrant d'emphysème pulmonaire concomitante. Obstruction des voies respiratoires conduit à l'apparition ou même gipoveptiliruemyh zones non ventilé, de sorte que le sang circulant à travers lui assez oxygéné, ce qui entraîne une diminution PaO 2, à savoir développe une hypoxémie artérielle. Ainsi, le syndrome broncho-obstructif, en lui-même, entrave significativement la ventilation alvéolaire, qui est encore exacerbée par le développement de la micro-téloctase dans les zones de constriction critique des bronches.
2. Réduction de la surface totale de la membrane alvéolo-capillaire fonctionnelle chez les patients atteints d'emphysème pulmonaire sévère. Dans le même temps, à la suite de la destruction des cloisons inter-alvéolaires, le volume des alvéoles augmente, et leur surface totale diminue de manière significative.
3. Réduction de la ventilation suite à une diminution du volume d'inspiration de réserve, caractéristique des patients atteints d'emphysème due à un changement de configuration, une augmentation du volume de la poitrine et une augmentation de sa rigidité.
4. Fatigue prononcée des muscles respiratoires, principalement le diaphragme, qui se développe à la suite d'une augmentation significative de la charge sur les muscles respiratoires chez les patients atteints de syndrome bronchique obstructif et d'emphysème pulmonaire.
5. Réduction de la fonction du diaphragme en raison de son aplatissement, caractéristique pour les patients souffrant d'emphysème des poumons,
6. La violation de la diffusion des gaz au niveau de la membrane alvéolo-capillaire en raison de son épaississement, la violation de la microcirculation et la désorganisation des récipients périphériques.

À la suite de la mise en œuvre de certains de ces mécanismes, les rapports ventilation-perfusion dans les poumons sont violés, ce qui entraîne l'écoulement de sang insuffisamment oxygéné des poumons, ce qui s'accompagne d'une diminution de la PaO2. En effet, la destruction des voies respiratoires conduit à l'émergence de zones hypoventilées ou non ventilées, à la suite desquelles le sang qui les traverse n'est pas suffisamment oxygéné. En conséquence, PaO2 diminue et l'hypoxémie artérielle se développe.

En outre la progression des changements structurels et fonctionnels dans les poumons conduit à une diminution de l'efficacité de la ventilation pulmonaire (par exemple, à la suite de troubles de la fonction des muscles respiratoires), accompagnée par une augmentation de la ventilation, forme avec le développement de l'hypercapnie de l'insuffisance respiratoire (augmentation de la PaCO2 supérieure à 45 mm. Hg. V.).

Forme mixte de l'insuffisance respiratoire est particulièrement prononcé dans la période d'exacerbation de la maladie lorsque, d'une part, perturbé considérablement la perméabilité bronchique, et avec un autre - augmentation de faiblesse (fatigue) des muscles respiratoires (diaphragme), qui apparaît dans le contexte d'une forte augmentation de la charge sur eux.

Rappelons que la sévérité de l'insuffisance respiratoire est habituellement estimée par la tension d'oxygène (PaO2) et le dioxyde de carbone (PaCO2) dans le sang artériel.

Evaluation de la sévérité de l'insuffisance respiratoire (la tension des gaz dans le sang artériel est exprimée en mm Hg)

Degré de Nam	ADN parenchymateux	Ventilation DN
Modéré	Ра0 2 > 70	PAC0 2 <50
Gravité modérée	R0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Lourd	Ра0 2 <50	PAC0 2 > 70 Coma hypercapnie

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