Lésions vertébrales fermées: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Lors de diverses lésions de la colonne vertébrale, il convient de distinguer quatre principaux mécanismes d'action violente: la flexion, la flexion-rotation, l'extension et la compression. Chacun de ces types de violence entraîne une forme particulière de lésion de la colonne vertébrale, chacune pouvant être classée comme stable ou instable.

Le concept de fractures vertébrales stables et instables en traumatologie a été introduit par Nicoll en 1949 pour la colonne lombo-thoracique, et en 1963 Holdsworth l'a étendu à l'ensemble de la colonne vertébrale.

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Causes des lésions fermées de la colonne vertébrale

Pour comprendre la présentation ultérieure, il est nécessaire de rappeler les concepts de base sur la façon dont les vertèbres individuelles sont connectées en un seul organe - la colonne vertébrale. À l'exception des deux premières vertèbres - l'atlas et l'axis, les corps de toutes les vertèbres sous-jacentes sont reliés les uns aux autres au moyen de disques intervertébraux - des formations anatomiques complexes, dont l'une des fonctions est de maintenir le corps d'une vertèbre par rapport au corps d'une autre. Ainsi, la stabilité des sections antérieures de la colonne vertébrale est assurée par les disques intervertébraux ou, plus précisément, leurs anneaux fibreux, ainsi que par les ligaments longitudinaux antérieurs et, dans une moindre mesure, postérieurs.

Les sections postérieures des vertèbres sont maintenues les unes par rapport aux autres par les articulations intervertébrales postéro-externes avec leur appareil ligamentaire et capsulaire, les ligaments interépineux, supra-épineux et jaunes.

La stabilité des vertèbres est principalement assurée par ces quatre structures: les articulations intervertébrales postéro-latérales, ou synoviales, et les ligaments interépineux, supraépineux et jaune, que nous avons appelés « complexe de soutien postérieur » (« complexe ligamentaire postérieur » selon Holdsworth). Dans tous les cas où les éléments du « complexe de soutien postérieur » restent intacts, la lésion vertébrale reste stable. Dans tous les cas où le « complexe de soutien postérieur » est endommagé, la lésion vertébrale est instable.

Mécanisme de flexion. La flexion violente affectant la colonne vertébrale se produit lors d'une flexion soudaine et forcée du torse. Ce mécanisme de violence se produit lors de la chute d'objets lourds sur les épaules de la victime, lors d'une chute de hauteur sur les fesses ou sur des yogis redressés, etc. La force de rupture est utilisée pour vaincre la résistance des muscles extenseurs et provoquer la fracture du corps vertébral, puis est neutralisée par cette fracture. En règle générale, avec ce mécanisme de violence, les structures anatomiques du complexe de soutien postérieur ne sont pas endommagées. Une fracture cunéiforme par compression typique du corps vertébral se produit, une fracture caractéristique des localisations lombaire et thoracique inférieure. Puisque les structures du complexe de soutien postérieur ne sont pas endommagées, ce type de lésion vertébrale doit être classé comme stable.

Dans de rares cas, lorsque, après une fracture du corps vertébral, la force destructrice persiste et s'intensifie, les ligaments du complexe de soutien postérieur peuvent se rompre. Une lésion instable peut alors survenir.

Au niveau de la colonne cervicale, où les structures anatomiques du « complexe de soutien postérieur » sont moins solides, la force de flexion peut entraîner des luxations en flexion ou des fractures-luxations, qui sont considérées comme des blessures instables.

Mécanisme d'extension. Jusqu'à ces dernières années, on pensait que les lésions en extension de la colonne vertébrale étaient extrêmement rares. En effet, ce mécanisme est rarement à l'origine de lésions du rachis thoracique et lombaire. En revanche, il est fréquent au niveau du rachis cervical. Environ la moitié des lésions du rachis cervical résultent d'une force d'extension.

La violence en extension se produit lors d'une hyperextension soudaine et ponctuelle de la colonne vertébrale. Avec ce mécanisme de violence, les structures anatomiques du complexe de soutien postérieur restent intactes. On observe soit une fracture au niveau des racines des arches, soit, plus fréquemment observée au niveau de la colonne cervicale, une rupture du ligament longitudinal antérieur et du disque intervertébral ou de la substance spongieuse du corps vertébral près du plateau vertébral, entraînant une luxation en extension. Cette lésion est stable tant que la position de flexion est maintenue. Si une telle victime est traitée par hyperextension, des dommages irréparables peuvent lui être causés. Les lésions en extension de la colonne cervicale surviennent souvent chez les automobilistes et les plongeurs lorsque la tête était en extension au moment de l'impact avec le fond de la rivière.

Mécanisme de flexion-rotation. En cas de flexion-rotation ou de rotation pure, les structures anatomiques du complexe de soutien postérieur sont généralement endommagées. Si seuls les ligaments sont endommagés, ce qui est plus fréquent dans la région cervicale, une luxation pure se produit; si les apophyses articulaires et les sections antérieures de la colonne vertébrale sont rompues simultanément, une fracture-luxation survient. Les luxations et les fractures-luxations appartiennent toutes deux à la catégorie des lésions instables. Dans leur forme pure, les luxations surviennent le plus souvent au niveau de la colonne cervicale, beaucoup plus rarement au niveau de la région lombaire, et jamais au niveau de la région thoracique, qui possède une attache rigide supplémentaire sous la forme de la cage thoracique.

Les fractures-luxations surviennent généralement au niveau du rachis lombaire et lombo-thoracique. Elles sont plus rares au niveau du rachis cervical et extrêmement rares au niveau du rachis thoracique. La flexion-rotation violente se produit lorsqu'un poids tombe sur une épaule ou une omoplate, ce qui agit de manière asymétrique et non seulement fléchit, mais fait également pivoter la colonne vertébrale autour de son axe vertical. Ce mécanisme de violence est fréquent lors d'accidents de train et de voiture. Très souvent, ces fractures s'accompagnent de lésions du contenu du canal rachidien.

Mécanisme de compression. Le mécanisme de compression violente consiste en ce que la force de rupture agit le long d'une ligne verticale appliquée aux corps vertébraux. Ce mécanisme de compression violente est caractéristique uniquement du rachis cervical et lombaire, dont les corps peuvent, dans une certaine position, être situés strictement le long d'une ligne verticale. La position normale du rachis cervical et lombaire est la lordose physiologique. En position de légère flexion, le rachis cervical ou lombaire se redresse, la lordose disparaît et les corps vertébraux sont situés le long d'une ligne verticale. Lorsqu'à ce moment la force agit verticalement sur les corps vertébraux, une fracture comminutive par compression se produit. Avec de telles lésions, les structures du complexe de soutien postérieur restent intactes, ce qui explique leur classification comme stables.

Le mécanisme de cette fracture a été étudié en détail et décrit par Roaf en 1960. Dans ce cas, de graves dommages à la moelle épinière et à ses éléments se produisent souvent en raison du déplacement du fragment postérieur de la vertèbre cassée vers le canal rachidien.

Voici les quatre principaux mécanismes de lésion de la colonne vertébrale qui déterminent la nature de chaque lésion de la colonne vertébrale donnée.

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Symptômes d'une lésion fermée de la colonne vertébrale

Les symptômes d'une lésion médullaire doivent refléter le degré de stabilité de la lésion existante, la présence ou l'absence de complications médullaires ou de ses éléments, ainsi que la forme clinique spécifique de la lésion. Un diagnostic clinique détaillé peut être établi à partir d'une clarification précise des circonstances de la lésion et de sa cause matérielle, de la localisation de son application et de la nature de son impact éventuel, des données issues d'un examen et d'une enquête objectifs, et enfin, de spondylogrammes de haute qualité en au moins deux incidences: antérieure et latérale.

Cependant, lors des premiers secours prodigués à la victime sur les lieux de l'accident, il est important de déterminer, au moins approximativement, si la blessure est stable ou instable. Ce point est important, car le transport d'une victime présentant une blessure instable est plus responsable et nécessite de prendre des mesures pour exclure la possibilité de lésions supplémentaires ou secondaires du contenu du canal rachidien. Le médecin peut suspecter une blessure instable sur la base de l'anamnèse et de l'examen de la victime. La présence d'un gonflement, de traces d'ecchymoses (abrasions et contusions) dans la région interscapulaire laisse penser à un mécanisme de flexion pure; la présence d'ecchymoses et d'abrasions au niveau d'une épaule ou de l'omoplate, à un mécanisme de flexion-rotation, etc. Une augmentation significative de l'espace interépineux laisse penser à une rupture des ligaments supra-épineux et interépineux. Une augmentation de l'espace interépineux et des lignes brisées des apophyses épineuses en forme de baïonnette permettent de considérer comme fiable la suspicion d'une blessure instable. La chute d'un poids sur une tête légèrement courbée permet de penser à une fracture comminutive par compression du corps de la vertèbre cervicale, à des contusions et écorchures à l'arrière de la tête du plongeur - à une blessure en flexion, au front et au visage - à une blessure en extension.

Le diagnostic clinique final est formulé après un examen détaillé de la victime et constitue un point de départ efficace pour choisir la méthode de traitement la plus rationnelle et la plus appropriée.

Traitement des lésions fermées de la colonne vertébrale

Les interventions chirurgicales sur la colonne vertébrale en cas de lésions et leurs conséquences présentent des spécificités. Ces spécificités sont dues au caractère unique de la colonne vertébrale, à son rôle multiforme et important dans la vie humaine, ainsi qu'à sa localisation dans le corps humain. Tout cela oblige le médecin qui décide d'intervenir sur la colonne cervicale, thoracique ou lombaire à bien connaître l'anatomie normale et pathologique de la colonne vertébrale, ses relations topographiques et anatomiques avec les formations environnantes, et à savoir les gérer. Lors d'une intervention chirurgicale sur la colonne vertébrale, le chirurgien doit être prêt à éliminer d'éventuelles complications dues à des lésions des formations paravertébrales survenues antérieurement ou pendant l'intervention.

Située sur une distance considérable dans le corps humain, la colonne vertébrale est en contact étroit avec les structures médianes du cou, le médiastin postérieur et l'espace rétropéritonéal, ainsi qu'avec les organes du thorax et de la cavité abdominale. Lors d'une approche chirurgicale antérieure de la colonne vertébrale, le chirurgien entre inévitablement en contact avec toutes ces structures, susceptibles d'être endommagées lors de l'intervention. Ceci exige du chirurgien opérant la colonne vertébrale une parfaite maîtrise de la chirurgie du thorax et de la cavité abdominale, de la chirurgie des organes du cou, de la chirurgie vasculaire et de certains aspects de la neurochirurgie.

De nombreuses interventions chirurgicales sur la colonne vertébrale ne sont possibles que sous anesthésie endotrachéale. Un service d'anesthésie bien rodé est indispensable pour toute intervention chirurgicale sur une colonne vertébrale endommagée. Il est tout aussi important et indispensable de pouvoir commencer immédiatement les soins intensifs et la réanimation en cas de choc grave ou de perte sanguine. Une reconstitution rapide et complète des pertes sanguines pendant l'intervention nécessite un apport suffisant de sang préservé. Enfin, les interventions chirurgicales sur une colonne vertébrale endommagée nécessitent un équipement et des installations spécifiques.

Indications et contre-indications. Le recours à des méthodes de traitement chirurgical est indiqué dans les cas suivants.

1. Blessures de la colonne cervicale:
   1. ) toutes les lésions instables (luxations, fractures, luxations), notamment si elles s'accompagnent d'une atteinte du contenu du canal rachidien. Dans ces cas, les traitements chirurgicaux sont considérés comme moins dangereux pour la victime. Ils permettent une immobilisation interne fiable au niveau de la lésion initiale et transforment une lésion instable en lésion stable; ils préviennent l'apparition et le développement ultérieurs de processus dégénératifs au niveau des disques intervertébraux au niveau de la lésion initiale et, à ce titre, sont non seulement purement thérapeutiques, mais également thérapeutiques et prophylactiques; ils facilitent considérablement la prise en charge du patient et lui confèrent une mobilité accrue. Ils réduisent le temps d'hospitalisation et d'alitement de la victime;
   2. fractures comminutives par compression des vertèbres cervicales;
   3. tous les types de blessures de la colonne cervicale, dans lesquelles les méthodes et techniques conservatrices s'avèrent inefficaces et ne parviennent pas à obtenir l'effet souhaité.
2. Blessures de la colonne thoracique et lombaire:
   1. fractures cunéiformes par compression non compliquées des corps des vertèbres lombaires et thoraciques inférieures;
   2. fractures comminutives par compression des corps vertébraux lombaires;
   3. fractures et luxations de la colonne lombaire et thoracique.

Contre-indications: manque de qualifications nécessaires et d'expérience suffisante du chirurgien, d'équipement nécessaire, d'installations et de service d'anesthésie bien établi; état grave de la victime en raison d'une lésion de la colonne vertébrale existante ou de lésions graves concomitantes qui excluent la possibilité d'une intervention chirurgicale; présence de maladies qui excluent la possibilité d'une intervention chirurgicale; âge biologiquement avancé de la victime.

Soulagement de la douleur. Lors du choix d'une méthode de soulagement de la douleur, il est essentiel de se baser sur deux critères principaux: la sécurité de la méthode pour la victime et la commodité pour le chirurgien. Pour les interventions chirurgicales sur la colonne vertébrale, l'anesthésie endotrachéale répond parfaitement à ces deux exigences.

Réalisée par un anesthésiste qualifié et expérimenté, l'anesthésie endotrachéale moderne semble être la plus sûre pour la victime. Ce type d'anesthésie offre également un confort maximal au chirurgien. La relaxation musculaire et l'arrêt de la respiration spontanée offrent un confort considérable lors des interventions chirurgicales extrapéritonéales sur le rachis lombaire. La respiration contrôlée élimine les risques de lésion accidentelle de la plèvre lors des abords extrapleuraux des corps vertébraux thoraciques, ainsi que les risques de lésion de la plèvre médiastinale ou pariétale du côté opposé lors de l'accès chirurgical transpleural. L'ouverture large de la cavité pleurale, les manipulations au niveau du médiastin postérieur, à proximité du péricarde et des racines pulmonaires, de la crosse aortique et des gros vaisseaux sanguins qui en dérivent entraînent inévitablement des perturbations de la respiration externe et de l'hémodynamique, notamment de la pression veineuse centrale. La thoracotomie réalisée sous respiration contrôlée permet de compenser en grande partie les effets négatifs du pneumothorax. Le rôle de ce type d'anesthésie dans les interventions chirurgicales du rachis cervical est inestimable. La possibilité de passer à la respiration contrôlée à long terme à tout moment si nécessaire en cas de blessures ou d'interventions chirurgicales sur la colonne cervicale permet d'effectuer en toute confiance les manipulations nécessaires sur les sections antérieures et postérieures des vertèbres cervicales, les sections inférieures, moyennes et surtout supérieures de la colonne cervicale.

Réanimation. Les interventions chirurgicales sur les parties antérieures de la colonne vertébrale blessée sont réalisées au contact inévitable des gros vaisseaux sanguins. En cas de lésion de ces gros vaisseaux, notamment veineux, une hémorragie massive peut survenir, entraînant un collapsus grave, voire la mort clinique. Dans ces cas, la survie de la victime dépend de la rapidité et de l'exhaustivité des manipulations effectuées pour la réanimer. Par conséquent, les interventions chirurgicales sur la colonne vertébrale doivent être organisées de manière à pouvoir commencer immédiatement toutes les mesures de réanimation nécessaires. Outre le matériel de réanimation spécifique (kits de transfusion sanguine intra-artérielle, kit de trachéotomie, appareil respiratoire autonome, défibrillateur, etc.) et les médicaments nécessaires, un médecin spécialisé est affecté à l'anesthésiste. Ce médecin maîtrise toutes les manipulations de réanimation et est prêt à les mettre en œuvre immédiatement. Avant l'opération, il est nécessaire de préparer les troncs veineux et artériels les plus accessibles pour une exposition rapide, afin de ne pas perdre de précieuses minutes à les rechercher en cas de besoin.

L'utilisation d'abords chirurgicaux postérieurs dans de nombreuses interventions chirurgicales du rachis n'implique pas de contact direct avec les gros troncs artériels et veineux. Malgré cela, les pertes sanguines lors de ces interventions sont incomparablement plus importantes que lors d'abords antérieurs réalisés correctement. Par conséquent, lors d'interventions chirurgicales sur le rachis postérieur, la quantité de sang perdu doit être surveillée avec la plus grande attention et compensée rapidement.

En règle générale, lors des approches antérieures, la colonne vertébrale est exposée sans perte sanguine, et seules les manipulations des vertèbres y conduisent. Dans ces cas, l'importance de la perte sanguine est directement proportionnelle à l'ampleur des manipulations: plus la moelle spongieuse est exposée, plus le nombre de corps vertébraux dépourvus d'os compact est important, plus la perte sanguine est importante. La perte sanguine augmente particulièrement lors des manipulations près des racines des arches et des ouvertures intervertébrales. Les pertes sanguines peuvent être importantes lors des interventions chirurgicales sur des lésions rachidiennes anciennes. Lors des interventions chirurgicales sur les corps vertébraux des enfants, des saignements importants des vaisseaux basivertébraux peuvent survenir.

La préparation de la victime à l’intervention chirurgicale dépend de la nature de la blessure existante, de sa localisation, de l’urgence de l’intervention, de l’état de la victime, de la présence ou de l’absence de blessures et de maladies concomitantes.

Approche chirurgicale. Le succès d'une intervention chirurgicale dépend en grande partie d'un accès rationnel à la cible. Les approches chirurgicales existantes sur les éléments vertébraux se divisent principalement en approches antérieures et postérieures. Les approches postérieures sont les plus couramment utilisées pour diverses lésions rachidiennes. Sans nier l'importance et l'intérêt de ces approches pour certaines interventions sur la partie postérieure du rachis, nous soulignons qu'elles ne se justifient pas dans un certain nombre d'interventions chirurgicales sur la partie endommagée du rachis. Parallèlement, les approches antérieures directes sur les corps vertébraux et les disques intervertébraux, souvent sujets à des lésions, sont loin d'être suffisamment utilisées en chirurgie des lésions rachidiennes. On pense à tort que les approches antérieures du rachis sont trop difficiles et risquées pour les victimes, aggravant parfois leur état déjà grave. La quantité de sang perdue et la gravité de l'état des personnes opérées par approche postérieure sont incomparablement plus importantes, la période postopératoire est plus difficile et complexe, et comporte des complications plus ou moins importantes.

Les principaux avantages des approches chirurgicales antérieures, lorsqu'elles sont indiquées de manière appropriée, sont qu'elles offrent: un large accès aux sections antérieures de la colonne vertébrale endommagée; la possibilité d'élargir cet accès pendant l'intervention, si nécessaire; la possibilité d'un contrôle visuel des manipulations sur la colonne vertébrale; la possibilité d'une intervention en une seule étape en cas de lésions vertébrales multiples; la possibilité d'une intervention en une seule étape en cas de certains types de lésions combinées; un risque minimal de lésion des structures anatomiques paravertébrales et l'élimination des complications si elles surviennent; aucun contact direct avec la moelle épinière, ses membranes, ses racines vertébrales, ses ganglions, etc.; la préservation des sections postérieures non endommagées de la colonne vertébrale.

Tous les avantages ci-dessus sont extrêmement importants.

Manipulations sur la colonne vertébrale lésée. La nature des manipulations effectuées sur la partie lésée de la colonne vertébrale dépend, au cas par cas, de la forme clinique de la lésion, de la présence ou de l'absence de complications liées au contenu du canal rachidien, de l'état de la victime et des objectifs visés par cette intervention. Certaines dispositions méritent d'être soulignées.

1. En cas de lésions instables, les différents types de greffes osseuses, tant sur les sections antérieures que postérieures de la colonne vertébrale lésée, ne permettent pas d'obtenir une stabilité primaire précoce de la section lésée. Dans ces cas, la stabilité n'apparaît qu'après la mise en place d'un bloc osseux, après le temps nécessaire à l'implantation et à la reconstruction des greffes osseuses.
2. La stabilité primaire précoce du segment endommagé de la colonne vertébrale ne peut être obtenue qu'en fixant le segment endommagé de la colonne vertébrale avec des fixateurs métalliques rigides.
3. Généralement, les fixateurs métalliques ou rigides sont viables pendant un certain temps, après quoi ils perdent leur utilité. Cette période de viabilité des structures métalliques doit être utilisée à bon escient pour obtenir une stabilité permanente grâce à la fixation ostéoplastique.
4. La méthode la plus appropriée consiste à réaliser simultanément une stabilisation par structures métalliques et une greffe osseuse, si les indications le justifient. Dans ce cas, la stabilisation initiale sera assurée par des structures métalliques, et la stabilisation finale par le bloc osseux formé pendant cette période.
5. S'il est impossible de réaliser une stabilisation en une seule étape de la partie endommagée de la colonne vertébrale avec des structures métalliques et une fixation plastique osseuse, s'il existe des indications appropriées, une spondylodèse avec greffes osseuses doit être réalisée dans une deuxième étape avant de soulever la victime en position verticale.
6. En cas de blessures stables, l'utilisation de fixateurs métalliques et de divers types de greffes osseuses s'avère efficace.
7. Une implantation plus parfaite et harmonieuse des inserts d'autogreffe privilégie l'autobone. L'autobone ne peut être utilisé que pour des indications obligatoires.