Lésions de la colonne vertébrale cervicale: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les lésions du rachis cervical représentent environ 19 % de toutes les lésions médullaires. Cependant, comparées aux lésions des vertèbres thoraciques, leur proportion est de 1:2 et celle des vertèbres lombaires de 1:4. L'invalidité et la mortalité liées aux lésions du rachis cervical restent élevées, avec un taux de mortalité de 44,3 à 35,5 %.

Les vertèbres cervicales les plus fréquemment atteintes sont les vertèbres cervicales V et VI. Ce niveau représente 27 à 28 % de toutes les lésions cervicales.

Parmi les lésions de la moelle épinière, les luxations, les fractures-luxations et les fractures du rachis cervical occupent une place particulière. Cela s'explique par le fait que les lésions du rachis cervical sont souvent associées à des lésions de la moelle épinière proximale, qui rejoint directement le tronc cérébral.

Souvent, les victimes de cette catégorie, ayant surmonté la phase aiguë de la blessure, développent par la suite des déplacements secondaires ou une aggravation de la déformation primaire, jusque-là non résolue. Les observations montrent que de nombreuses victimes, malgré une réduction rapide d'une luxation ou d'une fracture-luxation, et un traitement rapide et approprié d'une fracture pénétrante, développent par la suite des complications, qui s'expliquent par l'atteinte des disques intervertébraux et des articulations synoviales intervertébrales postéro-externes. Même de simples contusions crâniennes sans lésion visible du rachis cervical entraînent très souvent l'apparition de graves modifications dégénératives des disques intervertébraux cervicaux.

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Causes des lésions de la colonne cervicale

Le plus souvent, les blessures à la colonne cervicale surviennent à la suite de violences indirectes.

Les principaux mécanismes de violence qui causent des dommages à la colonne vertébrale antérieure sont l’extension, la flexion, la flexion-rotation et la compression.

L’importance et le rôle de la force d’extension dans l’origine des traumatismes de la colonne cervicale ont été sous-estimés jusqu’à récemment.

Les mécanismes de flexion et de flexion-rotation violents entraînent des luxations, des subluxations, des fractures et des fractures. Les violences de type compression provoquent des fractures par compression comminutives et écrasées des corps vertébraux, avec atteinte des disques intervertébraux adjacents.

Les luxations et les fractures, comme la gravure, s'accompagnent d'une rupture de l'appareil ligamentaire et sont considérées comme instables.

Les fractures comminutives par compression, bien qu'elles soient classées comme des blessures stables, provoquent souvent une parésie et une paralysie en raison du déplacement du fragment postérieur du corps vertébral endommagé vers le canal rachidien.

Il est connu qu'en cas de lésion du rachis cervical, une simple rotation involontaire du cou et de la tête peut parfois entraîner une mort subite. Ces caractéristiques des lésions du rachis cervical imposent de corriger au plus vite les déplacements existants et d'immobiliser efficacement la partie endommagée. Ces considérations semblent être partagées par les partisans d'une fixation chirurgicale interne précoce de la partie endommagée des vertèbres cervicales.

L'assistance aux victimes de lésions du rachis cervical requiert des conditions particulières. Il est fortement recommandé que cette assistance soit urgente. Elle doit être dispensée par une équipe de spécialistes composée d'un chirurgien traumatologue maîtrisant les techniques d'intervention chirurgicale sur le rachis et son contenu, d'un anesthésiste, d'un neurologue et d'un neurochirurgien.

Si une intervention chirurgicale est nécessaire pour des lésions de la colonne cervicale, la meilleure méthode pour soulager la douleur est l'anesthésie endotrachéale. La crainte d'une lésion de la moelle épinière lors de l'intubation est exagérée et infondée. Avec prudence et une fixation solide de la tête, l'intubation est facile à réaliser et sans danger pour la victime.

La perte de conscience de la victime, la relaxation des muscles et la liberté de manipulation du chirurgien permettent de réaliser pleinement l'intervention nécessaire, et une respiration contrôlée pour faire face aux éventuels troubles respiratoires dans ces cas.

Dans le traitement des traumatismes du rachis cervical, on utilise des méthodes thérapeutiques à la fois non opératoires et chirurgicales. Privilégier exclusivement les méthodes conservatrices ou, au contraire, exclusivement opératoires est une erreur. L'art du chirurgien traumatologue réside dans sa capacité à choisir, parmi les traitements existants, la seule méthode thérapeutique adaptée à la victime.

Caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de la colonne cervicale

La gravité d'une lésion du rachis cervical dépend des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de cette zone. Des structures anatomiques extrêmement importantes sont concentrées dans une petite zone du cou, dont la perturbation du fonctionnement normal rend la vie impossible.

Étant donné que l'ensemble des formations vasculaires et nerveuses les plus importantes et les plus importantes, ainsi que les formations médianes du cou, sont situées en avant et en dehors de la colonne vertébrale, il n'est pas surprenant que les approches chirurgicales se soient jusqu'à récemment limitées au dos. Ceci était également facilité par la complexité de la structure du fascia cervical. Les corps vertébraux et les muscles profonds du cou sont recouverts par le fascia prévertébral (scalène). Outre les formations indiquées, ce fascia entoure les muscles scalènes et le nerf phrénique.

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Déchirures et ruptures de ligaments

Les déchirures et ruptures ligamentaires isolées résultent le plus souvent d'une violence indirecte. Elles peuvent survenir lors de mouvements brusques et incoordonnés, sans contrôle des muscles du cou. Elles se manifestent par une douleur locale et une mobilité réduite. Parfois, la douleur peut irradier le long de la colonne vertébrale. Si une déchirure ou une rupture ligamentaire est suspectée, le diagnostic n'est fiable qu'après une analyse radiographique rigoureuse et approfondie et l'exclusion de lésions rachidiennes plus graves. Ce point doit être particulièrement souligné, car les lésions rachidiennes plus graves sont souvent observées sous le couvert de lésions ligamentaires.

Le traitement se limite au repos temporaire et à l'immobilisation relative, aux blocages de novocaïne (solution de novocaïne à 0,25-0,5 %), à la physiothérapie et à des exercices thérapeutiques doux. Selon la profession et l'âge de la victime, la capacité de travail est rétablie en 1,5 à 6 semaines. Les lésions ligamentaires plus importantes ne sont généralement pas isolées et s'associent à des lésions plus graves du rachis squelettique. Dans ces cas, la stratégie thérapeutique est dictée par la lésion du rachis squelettique.

Ruptures de disques intervertébraux

Le plus souvent, les ruptures de disques intervertébraux surviennent chez des personnes d'âge moyen dont les disques intervertébraux ont subi des modifications dégénératives partielles liées à l'âge. Cependant, nous avons observé des ruptures aiguës de disques intervertébraux cervicaux chez des personnes âgées de 15 à 27 ans. Le principal mécanisme de violence est le traumatisme indirect. Lors de nos observations, des ruptures aiguës de disques intervertébraux cervicaux se sont produites lors du soulèvement de charges relativement légères et de mouvements forcés au niveau du cou.

Les symptômes des ruptures aiguës des disques intervertébraux cervicaux sont très variés. Selon le niveau de la rupture, la localisation de l'anneau fibreux et le degré de prolapsus du noyau pulpeux, les manifestations cliniques varient de douleurs locales lors des mouvements, de toux, d'éternuements, de douleurs plus intenses, lancinantes, en position forcée de la tête et du cou, avec une limitation significative de leur mobilité, à des lésions radiculaires et rachidiennes sévères, pouvant aller jusqu'à la tétraplégie.

Le diagnostic des ruptures aiguës de disques intervertébraux cervicaux nécessite un examen clinique et radiologique complet, avec la participation d'un traumatologue orthopédiste et d'un neurologue. Une anamnèse détaillée, portant une attention particulière à l'état cervical, est indispensable. Outre l'examen orthopédique le plus approfondi, une ponction rachidienne, avec étude de la perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens et de la composition du liquide céphalorachidien, est nécessaire si elle est indiquée. Souvent, de simples spondylographies d'exploration sont insuffisantes. Dans ces cas, des spondylographies fonctionnelles et de contraste doivent être réalisées.

Aussi variables que soient les symptômes des ruptures aiguës des disques intervertébraux cervicaux, les méthodes et techniques de traitement sont tout aussi variées. Selon la nature des symptômes, différents traitements sont utilisés, de la simple immobilisation de courte durée à l'intervention chirurgicale sur le disque et les corps vertébraux. La rupture du disque intervertébral étant la cause principale des symptômes cliniques, les manipulations orthopédiques constituent le principal traitement. Seule l'association de manipulations orthopédiques, de physiothérapie et de traitements médicamenteux permet d'obtenir un effet thérapeutique favorable.

Traitement des lésions de la colonne cervicale

Les manipulations orthopédiques les plus simples comprennent le déchargement et l’étirement de la colonne vertébrale.

La décharge vertébrale s'effectue par immobilisation du rachis cervical à l'aide d'un simple plâtre (type collier de Shantz) ou de corsets orthopédiques amovibles. Lors de la pose du corset, le rachis cervical doit être légèrement en extension et la tête doit être placée dans une position confortable pour le patient. Il n'est pas nécessaire de chercher à supprimer la flexion antérieure si elle est habituelle et confortable pour le patient. Il est parfois conseillé de poser un corset en soutenant les épaules et en insistant sur l'arrière de la tête et le menton.

Certains patients peuvent bénéficier d'un corset semi-rigide, tel que le collier Shantz, qui allie décharge et exposition à la chaleur. Pour fabriquer un tel collier, prenez un carton élastique épais et découpez-le à la forme du cou. Ses bords sont arrondis à l'avant et légèrement plus bas qu'à l'arrière. Le carton est enveloppé d'une couche de coton blanc et de gaze. Des liens de gaze sont cousus sur les bords avant du collier. Le patient porte le collier en permanence pendant 24 heures et ne l'enlève que pour aller aux toilettes. Si le patient ressent une gêne au début, après quelques jours, une fois habitué au collier et soulagé, il utilise volontiers le collier. Après 3 à 6 semaines, la douleur disparaît généralement.

La colonne cervicale est étirée à l'aide d'une boucle Glisson, en position allongée sur un plan incliné ou assise. Il est préférable de pratiquer des étirements intermittents avec des poids de 4 à 6 kg pendant 3 à 6 à 12 minutes. La durée et le poids des étirements sont déterminés par la sensibilité du patient. Une douleur accrue ou d'autres sensations désagréables sont un signal pour réduire le poids ou arrêter les étirements. La durée et le poids doivent être augmentés progressivement. Ces séances sont répétées quotidiennement et durent de 3 à 5 à 15 jours selon l'effet obtenu.

Le traitement médicamenteux des lésions du rachis cervical consiste à administrer de fortes doses d'antirhumatismaux et de vitamines B et C: vitamine B1 sous forme de solution à 5 % (1 ml), vitamine B12: 200 à 500 mg par voie intramusculaire 1 à 2 fois par jour, vitamine B2: 0,012 g 3 à 4 fois par jour, vitamine C: 0,05 à 0,3 g 3 fois par jour par voie orale. L'acide nicotinique peut être utile à raison de 0,025 g 3 fois par jour.

Différents types de procédures de physiothérapie thermique, en l'absence de contre-indications générales, présentent un effet incontestable. L'électrophorèse à la novocaïne a un effet analgésique satisfaisant.

Les blocages intradermiques et paravertébraux de la novocaïne (5 à 15 ml de solution de novocaïne à 0,5 %) sont efficaces.

Pour soulager la douleur aiguë chez certains patients, les blocages intradiscaux avec l'introduction de 0,5 à 1 ml de solution de novocaïne à 0,5 % et de 25 mg d'hydrocortisone sont très utiles. Cette manipulation est plus responsable et requiert une certaine habileté. Elle est réalisée comme suit: la surface antérolatérale du cou, côté atteint, est traitée deux fois avec de la teinture de poda à 5 %. Une projection du niveau du disque intervertébral endommagé est appliquée sur la peau. Avec l'index de la main gauche, placé au niveau approprié, le muscle sterno-cléido-mastoïdien et les carotides sont poussés vers l'extérieur, pénétrant simultanément profondément et légèrement vers l'avant. Une aiguille d'injection de diamètre moyen, légèrement biseautée, de 10 à 12 cm de long, est injectée le long du doigt, de l'extérieur vers l'intérieur et d'avant en arrière, jusqu'à ce qu'elle s'immobilise dans le corps ou le disque intervertébral. En règle générale, il n'est pas possible de pénétrer immédiatement dans le disque souhaité. La position de l'aiguille est contrôlée par un spondylogramme. Avec un peu d'habileté et de patience, il est possible de pénétrer le disque souhaité. Avant d'injecter la solution, il est nécessaire de vérifier la position de l'aiguille dans le coccyx. À l'aide d'une seringue, injecter 0,5 à 1 ml de solution de novocaïne à 0,5 % et 25 mg d'hydrocortisone dans le disque endommagé. L'injection de ces médicaments, même paravertébrale, à proximité du disque endommagé procure un effet analgésique.

Une fois les symptômes aigus de la blessure passés et les spasmes musculaires éliminés, une séance de massage est très utile. La gymnastique thérapeutique doit être pratiquée avec une extrême prudence, sous la supervision d'un spécialiste expérimenté. Une gymnastique thérapeutique non qualifiée peut être nocive pour le patient.

Les traitements orthopédiques, médicamenteux et physiothérapeutiques mentionnés ne doivent pas être utilisés isolément. Une sélection individuelle et adaptée des traitements nécessaires au patient permet dans la plupart des cas d'obtenir un effet positif.

Si les méthodes de traitement conservatrices sont inefficaces, un traitement chirurgical est nécessaire.

L'objectif principal du traitement chirurgical est d'éliminer les conséquences de la rupture discale et de prévenir les complications ultérieures, à savoir la décompression des éléments médullaires, la prévention du développement ou de la progression de phénomènes dégénératifs dans le disque endommagé et la stabilisation du site de lésion. Étant donné qu'une rupture aiguë du disque intervertébral survient souvent dans le contexte de modifications dégénératives déjà existantes, le traitement chirurgical proposé s'oriente vers le traitement de l'ostéochondrose cervicale intervertébrale compliquée par une rupture aiguë du disque intervertébral. Les indications et les techniques chirurgicales des ruptures aiguës de disques intervertébraux et de l'ostéochondrose cervicale intervertébrale avec prolapsus ou protrusion du disque sont absolument identiques.

Parmi les méthodes chirurgicales de traitement de l'ostéochondrose intervertébrale cervicale, les plus répandues et reconnues sont les interventions visant à éliminer une seule des complications de l'ostéochondrose intervertébrale: la compression des éléments de la moelle épinière. L'intervention principale consiste à retirer une partie du noyau pulpeux prolabé du disque rompu et à supprimer la compression qu'il provoque.

L'intervention est réalisée sous anesthésie locale ou générale. Certains auteurs considèrent l'anesthésie endotrachéale comme dangereuse en raison du risque de compression aiguë de la moelle épinière lors d'une hyperextension du rachis cervical et du prolapsus subséquent des masses du noyau pulpeux. Notre expérience des interventions chirurgicales sur le rachis cervical en cas de lésions et de pathologies nous permet d'estimer que la crainte de recourir à l'anesthésie endotrachéale est exagérée. Une intubation correctement réalisée avec une immobilisation appropriée du rachis cervical ne présente aucun danger pour le patient.

L'essence de la chirurgie palliative réside dans l'exposition des apophyses épineuses et des arcs vertébraux cervicaux au niveau requis par une approche chirurgicale postéro-médiane. Une laminectomie est réalisée. Allan et Rogers (1961) recommandent l'ablation des arcs de toutes les vertèbres, tandis que d'autres auteurs limitent la laminectomie à 2 ou 3 arcs. La dure-mère est disséquée. Après dissection des ligaments odontoïdes, la moelle épinière redevient relativement mobile. Elle est délicatement écartée à l'aide d'une spatule. La paroi antérieure du canal rachidien, recouverte par le feuillet antérieur du sac dural, est inspectée. Avec une rétraction suffisante de la moelle épinière, la partie tombée du disque est visible à l'œil nu. Cette opération est généralement réalisée à l'aide d'une fine sonde insérée entre les racines. Lorsqu'un prolapsus du noyau pulpeux d'un disque rompu est détecté, le feuillet antérieur du sac dural est disséqué au-dessus et les masses prolabées sont retirées à l'aide d'une petite cuillère à os ou d'une curette. Certains auteurs recommandent de réaliser une radiocatomie postérieure pour un meilleur accès aux parties postérieures du disque intervertébral.

En plus de la voie transdurale, il existe également une voie extradurale, lorsque la partie tombée du disque rompu est retirée sans ouvrir le sac dural.

L'aspect positif de l'approche chirurgicale postérieure par laminectomie réside dans la possibilité d'une révision large du contenu du canal rachidien situé dans la moitié dorsale du sac dural, ainsi que dans la possibilité de modifier le plan chirurgical si le diagnostic n'est pas confirmé. Cependant, cette méthode présente plusieurs inconvénients majeurs, notamment: a) le caractère palliatif de l'intervention; b) le contact direct avec la moelle épinière et les manipulations à proximité; c) l'espace insuffisant pour les manipulations; d) l'impossibilité d'examiner la paroi antérieure du canal rachidien; et d) la nécessité d'une laminectomie.

La nécessité d'une laminectomie constitue un inconvénient majeur. Lors de cette intervention, les structures de soutien postérieures des vertèbres sont retirées au niveau du disque intervertébral endommagé. En raison de l'infériorité du disque intervertébral, sa fonction de stabilisation des vertèbres cervicales est perdue. D'un point de vue orthopédique, cette situation est totalement inacceptable. La laminectomie entraîne une perte totale de la stabilité de la colonne vertébrale, source de complications graves. Par conséquent, nous estimons que l'intervention palliative décrite, ne répondant pas aux exigences orthopédiques, doit être utilisée selon les indications prescrites. Dans les cas où le chirurgien est contraint de recourir à une chirurgie palliative et de pratiquer une laminectomie, il doit assurer une stabilisation fiable de la section lampectomisée de la colonne vertébrale. Le médecin doit veiller à la prévention orthopédique d'éventuelles complications futures.

Les interventions chirurgicales réalisées par voie antérieure présentent des avantages indéniables. Parmi ces interventions, on peut citer la discectomie totale avec corporodèse.

Discectomie totale avec corporodèse. La discectomie totale suivie d'une corporodèse présente tous les avantages d'une chirurgie radicale. Elle répond à toutes les recommandations orthopédiques et neurochirurgicales pour le traitement d'un disque intervertébral endommagé, car elle assure l'ablation radicale de l'intégralité du disque endommagé, la restauration de la hauteur de l'espace intervertébral et une stabilisation fiable de la section lésée de la colonne vertébrale, ainsi que la décompression de la racine lorsqu'elle est comprimée. Le principal avantage de cette intervention chirurgicale est la préservation des structures de soutien postérieures des vertèbres et la prévention de toutes les complications possibles liées à la laminectomie.

La condition principale pour pouvoir réaliser cette intervention chirurgicale est la détermination précise du niveau de dommage.

Le niveau de lésion est déterminé sur la base de données cliniques, de spondylogrammes généraux et fonctionnels et, si indiqué, d'une pneumomyélographie.

Dans certains cas, il est conseillé de recourir à une discographie avec contraste pour préciser l'état du disque endommagé. La discographie avec contraste est réalisée de la même manière que le bloc intradiscal cervical décrit précédemment.

Dans la plupart des cas, il est possible de localiser le disque endommagé sur la base de données cliniques et radiologiques.

La préparation préopératoire comprend les mesures d'hygiène habituelles. La préparation médicamenteuse appropriée est effectuée. Immédiatement avant le début de l'opération, il est nécessaire de surveiller la vidange de la vessie et des intestins. La tête est soigneusement rasée.

Soulagement de la douleur - anesthésie endotrachéale.

Le patient est installé sur le dos. Un épais coussin en toile cirée de 10 à 12 cm de hauteur est placé sous les omoplates; il est positionné le long de la colonne vertébrale, entre les omoplates. La tête du patient est légèrement inclinée vers l'arrière, le menton est tourné vers la droite à un angle de 15 à 20° et légèrement en avant.

La première étape de l'intervention consiste à appliquer une traction squelettique sur les os de la voûte crânienne. Cette traction maintient la position souhaitée de la tête. Le rachis cervical est placé en hyperextension.

La traction squelettique des os de la voûte crânienne est réalisée à l'aide de pinces spéciales. Les extrémités de la pince, immergées dans l'épaisseur des os pariétaux, forment un cylindre de 4 mm de diamètre et 3 mm de hauteur. Afin d'éviter que l'extrémité de la pince ne pénètre dans la boîte crânienne et n'endommage le vitré interne, un limiteur est placé sur le bord extérieur du cylindre immergé dans l'os. La technique d'application de la pince est la suivante: sur la partie inférieure du tubercule pariétal, une incision est pratiquée dans l'os à l'aide d'un scalpel tranchant. La direction de l'incision doit correspondre à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale, direction de traction. Une incision transversale peut ensuite provoquer une nécrose des tissus mous sous la pression du limiteur de la pince. Les bords de la plaie sont écartés à l'aide de crochets pointus à deux dents. Une hémostase est réalisée. À l'aide d'une perceuse électrique de 4 mm de diamètre et d'un limiteur permettant une pénétration de 3 mm seulement dans l'épaisseur de l'os, une ouverture est pratiquée dans la plaque compacte externe du tubercule pariétal et dans l'os spongieux adjacent. Une manipulation similaire est répétée de l'autre côté. Les extrémités cylindriques de la pince sont insérées dans les trous pratiqués dans l'os pariétal. La position des extrémités de la pince dans l'épaisseur de l'os est fixée par un verrou situé aux extrémités opposées. Des sutures sont appliquées sur les plaies cutanées. Le câble de la pince est lancé sur le bloc noir, fixé à la tête de la table d'opération. Un poids de 4 à 6 kg est suspendu à son extrémité. Ce n'est qu'après cela que l'assistant peut libérer la tête de la victime.

La deuxième étape de l'intervention consiste à exposer et à retirer le disque endommagé. Deux types d'incisions cutanées peuvent être utilisés pour exposer le disque endommagé. Si l'exposition d'un seul disque est nécessaire, une incision cutanée transversale peut être réalisée le long d'un des plis cervicaux au niveau du disque endommagé. Cette incision est plus esthétique. Une incision cutanée le long du bord antéro-interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien est plus pratique; elle permet un meilleur accès aux parties antérieures des vertèbres cervicales. L'abord par la gauche est à privilégier.

La peau et le tissu sous-cutané sont disséqués couche par couche par une incision verticale légèrement oblique le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche (une incision transversale est également possible). Les troncs veineux sous-cutanés sont ligaturés et sectionnés. Le muscle sous-cutané du cou est disséqué. Les muscles sterno-cléido-mastoïdien et omo-hyoïdien sont écartés. Le fascia prétrachéal, recouvrant l'entrée de l'espace entre l'artère carotide et les structures médianes du cou, devient visible et accessible. Après un léger retrait vers l'intérieur de l'artère carotide, déterminé par la pulsation palpable, le fascia prétrachéal est disséqué strictement parallèlement au trajet de l'artère carotide. Dans l'espace délimité en haut par l'artère thyroïdienne supérieure et en bas par l'artère thyroïdienne inférieure, il est facile de pénétrer à travers le tissu prétrachéal jusqu'à la face antérieure des corps vertébraux recouverts par le fascia prévertébral. Cet espace est exempt de troncs nerveux et de vaisseaux sanguins. Si nécessaire, les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures, ou l'une d'entre elles, peuvent être ligaturées et disséquées sans causer de lésions. Le fascia prévertébral se présente comme une fine plaque transparente et brillante. Il est disséqué longitudinalement le long de la colonne vertébrale; lors de la dissection, il convient de ne pas endommager la paroi œsophagienne adjacente. Après dissection du fascia prévertébral, les formations médianes du cou sont facilement déplacées vers la droite et la face antérieure des corps des vertèbres cervicales et des disques intervertébraux est exposée. Cette approche chirurgicale expose facilement les sections antérieures des vertèbres cervicales, de la partie caudale de la deuxième vertèbre cervicale à la première vertèbre thoracique incluse.

Il est important de rappeler que le nerf récurrent se situe dans le sillon entre l'œsophage et la trachée, sur leur face latérale. La boucle formée par le nerf récurrent est légèrement plus longue à gauche qu'à droite. Par conséquent, il est préférable d'opter pour un accès chirurgical gauche, mais un accès droit peut être réalisé si nécessaire. Les bords de la plaie sont écartés à l'aide de crochets larges et profonds. Le ligament longitudinal antérieur, les disques intervertébraux et les corps des vertèbres cervicales deviennent accessibles à la manipulation. Lors de l'intervention, lorsque les bords de la plaie sont étirés, les crochets compriment l'artère carotide et les fibres sympathiques ascendantes. Il est donc nécessaire de desserrer les crochets toutes les 8 à 10 minutes pendant 1 à 2 minutes afin de rétablir la circulation sanguine dans l'artère carotide. Contrairement aux corps des vertèbres lombaires et thoraciques, les corps des vertèbres cervicales ne sont pas saillants vers l'avant, mais se situent dans une dépression formée par les muscles recouvrant la face antérieure des apophyses transverses et la face antérolatérale des corps des vertèbres cervicales. Sous ces muscles se trouvent les fibres sympathiques ascendantes, dont les lésions sont lourdes de complications (symptôme de Horner).

S'il est nécessaire d'élargir l'accès, le muscle sterno-cléido-mastoïdien peut être disséqué transversalement. Nous n'avons jamais rencontré de nécessité pratique de cette méthode.

Il est nécessaire de s'assurer que c'est bien la face antérieure des vertèbres cervicales qui est exposée. Le disque endommagé est facilement identifiable par le rétrécissement de l'espace intervertébral et la présence éventuelle d'ostéophytes (comparativement aux spondylogrammes). Au moindre doute sur la localisation correcte du niveau requis, une spondylographie de contrôle avec marquage doit être réalisée. Pour cela, une aiguille est injectée dans le disque suspecté d'être endommagé et un spondylogramme de profil est réalisé.

Au niveau requis, le ligament longitudinal antérieur est disséqué en H et pelé. La partie antérieure de l'anneau fibreux est également disséquée. L'extension du rachis cervical augmente légèrement: l'espace intervertébral s'élargit et s'ouvre. À l'aide d'une petite curette osseuse pointue, le disque endommagé est retiré. Afin de créer les conditions nécessaires à la formation ultérieure d'un bloc osseux entre les corps vertébraux adjacents, il est nécessaire d'exposer l'os spongieux de ces corps. Habituellement, les plateaux vertébraux sont assez denses en raison de la sclérose siochoïdienne existante. Même une cuillère à os pointue ne peut les retirer. Pour ce faire, nous utilisons des ciseaux étroits. Ils doivent être utilisés avec précaution. Les coups de marteau doivent être doux et délicats. Lors du retrait des plateaux vertébraux, il convient de veiller à préserver les branches osseuses des corps. Leur préservation assure une rétention fiable du transplant placé entre les corps vertébraux adjacents dans l'espace intervertébral. Les plateaux vertébraux sont retirés sur une surface d'environ 1 cm² ^. Lors du retrait du disque dans les plateaux vertébraux, il est nécessaire de respecter la ligne médiane et de ne pas dévier latéralement. Ne pas reculer de plus de 10 mm. Après avoir retiré le disque et les plateaux vertébraux endommagés des surfaces adjacentes des corps vertébraux, un défaut intervertébral pouvant atteindre 6 mm se forme. Si les ostéophytes antérieurs sont importants et empêchent l'accès à l'espace intervertébral, ils doivent être sectionnés à l'aide d'un bistouri ou d'une pince à os. Ceci conclut la deuxième étape de l'intervention.

La troisième étape de l'intervention consiste à prélever une autogreffe spongieuse et à la placer dans le lit préparé entre les vertèbres, à la place du disque endommagé retiré. La greffe est prélevée sur la crête de l'aile iliaque.

Une petite incision linéaire de 4 à 5 cm de long le long de la crête de l'aile iliaque permet de disséquer couche par couche la peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel. Le périoste est disséqué. Il est séparé de la crête de chaque côté à l'aide d'un ciseau fin, ainsi que l'os compact adjacent. Un transplant cubique de 10 à 15 mm de large est prélevé dans l'os spongieux. Une hémostase est réalisée. Le périoste, le fascia et la peau sont suturés.

L'extension du cou est légèrement augmentée. Le greffon est placé dans le défaut intervertébral de manière à ce que le limbe osseux des vertèbres adjacentes le recouvre légèrement. Après avoir éliminé l'extension excessive, le greffon est maintenu fermement entre les corps vertébraux. Le ligament longitudinal antérieur est suturé. Des antibiotiques sont administrés. La plaie est suturée couche par couche. Un pansement aseptique est appliqué.

Le patient est installé au lit avec une protection rigide. Un coussin en toile cirée rigide est placé sous les omoplates. La tête est légèrement inclinée vers l'arrière. La traction squelettique est poursuivie au niveau des os de la voûte crânienne avec un poids de 4 à 6 kg. L'extubation est réalisée après rétablissement de la respiration spontanée. Un traitement médicamenteux symptomatique est administré. Un traitement de déshydratation doit être instauré si les indications sont appropriées. Tout doit être préparé pour une intubation d'urgence en cas de détresse respiratoire. L'état du patient est étroitement surveillé. L'anesthésiste doit porter une attention particulière à la respiration du patient.

Du 6e au 8e jour, les points de suture sont retirés. La traction squelettique est interrompue. Un bandage thoraco-crânien est appliqué. Le retrait de la traction squelettique et la pose d'un bandage doivent être considérés comme une intervention sérieuse et responsable. Cette intervention doit être réalisée par un médecin. La durée d'immobilisation avec un bandage thoraco-crânien est de 2,5 à 4 mois.