Lésions (traumatismes) du larynx et de la trachée - Traitement

Le risque de modifications structurelles persistantes et de troubles fonctionnels en cas de traumatisme cervical est réduit grâce à une prise en charge adaptée et rapide. Les méthodes de traitement des traumatismes du larynx et de la trachée dépendent du moment de la survenue, de la nature de la blessure et de l'agent traumatique, de l'étendue des lésions des organes et des tissus mous du cou, ainsi que de la gravité de l'état du patient.

Les traitements des lésions ouvertes et fermées du larynx et de la trachée diffèrent. Les plaies ouvertes et les lésions étendues du larynx avec développement d'un hématome interne sont les plus dangereuses en termes de développement de troubles respiratoires et nécessitent dans la plupart des cas une intervention chirurgicale.

Objectifs du traitement des lésions du larynx et de la trachée

Toutes les mesures de traitement sont réalisées dans le but de restaurer l’intégrité anatomique et les fonctions des organes endommagés.

Indications d'hospitalisation

Tous les patients présentant un traumatisme laryngé et trachéal doivent être admis dans une unité ORL ou de soins intensifs pour un examen détaillé et un suivi.

Traitement non médicamenteux

Tout d'abord, il est nécessaire de mettre au repos l'organe lésé en immobilisant le cou, en prescrivant le jeûne, le repos au lit (position tête haute) et le repos vocal. Un apport d'oxygène humidifié et une surveillance intensive pendant 48 heures sont nécessaires. Les premiers soins en cas d'insuffisance respiratoire comprennent la ventilation au masque et la pose d'un cathéter intraveineux du côté opposé à la blessure. La pose d'une sonde nasogastrique est nécessaire chez presque tous les patients, à l'exception des lésions isolées du larynx et de la trachée d'évolution légère. En cas de discordance entre les lésions de l'œsophage et de la trachée, de leur petite taille et de lésion pénétrante, un traitement conservateur est possible grâce à l'utilisation d'une sonde nasogastrique. Cette dernière sert de prothèse isolant les deux orifices lésés. L'intubation, si nécessaire, est réalisée avec la participation d'un endoscopiste.

Biscuits médicinaux

Le traitement conservateur comprend une antibiotiques, un décongestionnant, un analgésique, un anti-inflammatoire et une oxygénothérapie: tous les patients se voient prescrire des antiacides et des inhalations. La pathologie concomitante est corrigée. Si l'état du patient est grave à l'admission, les affections somatiques générales sont traitées en priorité, en reportant si possible l'intervention chirurgicale de quelques heures.

Le traitement des brûlures chimiques dépend de la gravité des lésions. Au premier degré, le patient est observé pendant deux semaines et reçoit un traitement anti-inflammatoire et antireflux. Au deuxième degré, des glucocorticoïdes, des antibiotiques à large spectre et un traitement antireflux sont prescrits pendant environ deux semaines. Selon l'état de l'œsophage, la mise en place d'une sonde nasogastrique est envisagée. En cas de lésion circulaire des tissus mous, le patient doit être observé pendant 4 à 5 mois ou un an. Au troisième degré, les glucocorticoïdes ne doivent pas être utilisés en raison du risque élevé de perforation. Des antibiotiques à large spectre et un traitement antireflux sont prescrits, une sonde nasogastrique est posée et le patient est ensuite observé pendant un an.

Un traitement par inhalation de glucocorticoïdes, d'antibiotiques et d'alcalis, administré en moyenne 10 minutes trois fois par jour, donne un bon résultat clinique chez les patients présentant des lésions des organes creux du cou. Des inhalations alcalines peuvent être prescrites plusieurs fois par jour pour hydrater les muqueuses.

Les hémorragies et les hématomes du larynx se résorbent le plus souvent spontanément. La kinésithérapie et les traitements visant à résorber les caillots sanguins, associés à un traitement anti-inflammatoire, offrent un bon effet clinique.

Les patients présentant des contusions et des blessures laryngées qui ne sont pas accompagnées de fractures du cartilage ou avec de telles fractures sans signes de déplacement reçoivent un traitement conservateur (anti-inflammatoire, antibactérien, détoxifiant, renforcement général et physiothérapie, oxygénation hyperbare).

Traitement chirurgical

Indications du traitement chirurgical:

• modifications du squelette laryngé;
• fractures du cartilage déplacées;
• paralysie laryngée avec sténose:
• emphysème sévère ou croissant;
• sténose du larynx et de la trachée;
• saignement;
• lésions importantes du larynx et de la trachée.

Les résultats du traitement chirurgical dépendent du temps écoulé depuis la blessure. Une intervention rapide ou différée de 2 à 3 jours permet de restaurer la structure du larynx et de rééduquer complètement le patient. La pose de prothèses physiologiques est un élément indispensable du traitement d'un patient présentant une lésion laryngée.

En cas de lésion par un corps étranger, son retrait est nécessaire en premier lieu. En cas de modifications secondaires importantes rendant la localisation difficile, un traitement anti-inflammatoire et antibactérien est administré pendant deux jours. Les corps étrangers sont retirés, si possible, par endoscopie ou par pince laryngée lors d'une microlaryngoscopie indirecte sous anesthésie locale. Dans les autres cas, l'extraction est réalisée par laryngoflexion, notamment en cas de corps étrangers enfouis.

Le granulome laryngé est retiré après un traitement préliminaire, incluant un traitement antireflux, un traitement local anti-inflammatoire et une phonation modifiée pour exclure une phonation tendue. L'opération est réalisée lorsque la base du granulome est réduite et que l'inflammation périfocale est atténuée. Les granulomes volumineux, qui provoquent une sténose de la lumière, font exception.

Dans certains cas, lorsqu'un hématome des cordes vocales se forme, une intervention microchirurgicale est utilisée. Lors d'une microlaryngoscopie directe, une incision est pratiquée dans la muqueuse au-dessus de l'hématome, puis celui-ci est retiré à l'aide d'un aspirateur, tout comme le ganglion variqueux des cordes vocales.

Pour assurer la respiration en cas d'obstruction des voies respiratoires supérieures et d'impossibilité d'intubation, une trachéotomie ou une conicotomie est pratiquée. La trachéotomie est privilégiée, car la conicotomie peut être inefficace si le niveau de lésion n'est pas précisé. Les lésions laryngées fermées accompagnées d'une obstruction des voies respiratoires due à un œdème ou à un hématome en croissance nécessitent une trachéotomie immédiate. Une fois l'hématome résorbé, la canule de trachéotomie est retirée et la stomie se referme ensuite d'elle-même. En cas d'hémorragie interne ou d'emphysème sous-cutané, intermusculaire ou médiastinal en croissance, la plaie fermée doit être transformée en plaie ouverte, exposant le site de rupture de l'organe, réalisant une trachéotomie, si possible 1,5 à 2 cm en dessous, puis suturant la lésion couche par couche avec repositionnement du cartilage, en épargnant au maximum les tissus environnants.

En cas de blessure, un traitement primaire de la plaie et une suture couche par couche sont réalisés. Une trachéotomie est pratiquée selon les indications. En cas de lésion de l'oropharynx et de l'œsophage, une sonde nasogastrique est mise en place. Les plaies incisées sont suturées étroitement par la mise en place de petits drains pendant les 1 à 2 premiers jours. En cas de plaies ponctuelles de la trachée cervicale, détectées lors d'une fibrobronchoscopie, une intubation est réalisée avec l'introduction d'une sonde sous le site de la blessure, pendant 48 heures, afin de créer les conditions d'une fermeture spontanée de la plaie. Si un traitement de la plaie trachéale est nécessaire, des approches standard sont utilisées. La lésion est suturée sur toutes les couches avec un fil de suture résorbable atraumatique, et une trachéotomie est appliquée sous le site de la blessure pendant 7 à 10 jours.

En cas de traumatisme laryngotrachéal, la trachéotomie peut être réalisée soit par l'accès réalisé pour la révision et le traitement de la plaie cervicale elle-même, soit par un accès supplémentaire. L'accès supplémentaire est privilégié, car il permet de prévenir une infection secondaire de la surface de la plaie en période postopératoire.

Les lésions étendues, fermées et externes, du larynx, avec atteinte de la peau, de la structure cartilagineuse et de la muqueuse nécessitent un traitement chirurgical d'urgence. Ce traitement consiste à assurer la respiration et à reconstruire les structures du complexe laryngé-trachéal endommagées par le traumatisme. Dans ce cas, les fragments cartilagineux sont repositionnés et les fragments non viables de cartilage et de muqueuse sont retirés. La pose d'une prothèse amovible (tubes thermoplastiques avec obturateurs, tubes en T) sur la structure formée est obligatoire. Une intervention chirurgicale précoce permet un repositionnement et une fixation adéquats des fragments et une restauration satisfaisante de la fonction organique.

Pour la révision du larynx et de la trachée, on utilise des approches chirurgicales standard selon Razumovsky-Rozanov ou une approche transversale de type Kocher. Si des lésions importantes du squelette cartilagineux du larynx sont détectées après repositionnement des fractures, une suture est réalisée avec un matériel de suture atraumatique. Si l'étanchéité de la suture est impossible, les bords de la plaie sont rapprochés si possible et la lésion est recouverte d'un lambeau cutanéo-musculaire sur un pédicule. En cas de lésion importante du larynx, une laryngofissure est réalisée par voie longitudinale le long de la ligne médiane et une révision des parois internes du larynx est réalisée. L'examen permet d'identifier l'étendue des lésions de la muqueuse et d'élaborer un plan de reconstruction. Pour la prévention de la chondrite et la prévention du développement de la sténose cicatricielle, les bords de la plaie cartilagineuse sont réséqués de manière économique et le squelette du larynx est soigneusement repositionné, puis une chirurgie plastique de la muqueuse est réalisée en déplaçant ses zones inchangées.

En cas de lésion ouverte de la paroi trachéale sur une longueur supérieure à 1 cm, le patient subit une trachéotomie en urgence avec révision de la zone endommagée et chirurgie plastique du défaut trachéal, suivie de la pose de prothèses laryngées-trachéales amovibles. Dans ce cas, les bords de la trachée peuvent être rapprochés sur une longueur de 6 cm. En période postopératoire, il est nécessaire de maintenir une certaine position de la tête (le menton est ramené au sternum) pendant une semaine.

Les blessures les plus graves s'accompagnent de ruptures sous-cutanées des organes creux du cou. Ces blessures s'accompagnent de ruptures du groupe musculaire antérieur du cou avec formation de fistules. Les bords des organes déchirés peuvent diverger latéralement, ce qui peut entraîner une sténose, voire une oblitération complète de la lumière. Dans ces cas, dès les premiers stades de la blessure, la restauration de l'intégrité de l'organe est indiquée par la réalisation d'une anastomose et d'une pexie (suspension de la partie distale sur des fils). En cas de fracture de l'os hyoïde accompagnée d'une déchirure du larynx, une laryngohyoidopexie (suture du larynx aux cornes inférieures de l'os hyoïde) ou une trachéolaryngopexie (suture de la trachée aux cornes inférieures du cartilage thyroïde) est réalisée lorsque le larynx est arraché de la trachée.

Les complications du traitement chirurgical comprennent le déplacement de la prothèse, la resténose due à la cicatrisation et à la granulation et la paralysie laryngée.

Gestion ultérieure

L'examen est répété après 1 et 3 mois.

En cas de lésion de l'œsophage, une œsophagogastroscopie est réalisée un mois après la blessure, puis tous les trois mois pendant un an. Le moment des interventions chirurgicales répétées visant à décanuler et à restaurer l'intégrité anatomique et la lumière du larynx et de la trachée est décidé individuellement en fonction de l'état général du patient et de l'état clinique et fonctionnel des organes creux du cou.

En cas de brûlures, les examens de l'œsophage, du larynx et de la trachée doivent être répétés après 1 et 3 mois, dans les cas graves - tous les 3 mois pendant un an.

Informations destinées au patient. En cas de blessures au cou, y compris de lésions internes d'organes creux, les premiers soins consistent à rétablir la perméabilité des voies respiratoires (retrait des fragments de dents et des corps étrangers de la cavité buccale, suppression de la rétraction de la langue); en cas de brûlures chimiques, à éliminer les résidus de la substance et à rincer à l'eau. Il est déconseillé d'administrer des substances neutralisantes, car la réaction chimique résultante peut être exothermique. Il est nécessaire d'immobiliser la colonne cervicale. Il est préférable de transporter le patient en position semi-assise, car cela facilite la respiration. Une prise en charge d'urgence appropriée permet de prévenir l'asphyxie, les saignements et les lésions de la colonne cervicale.

Prévision

Dans les cas de chirurgie plastique primaire et de prothèse de la lumière d'un organe creux, la déformation de l'organe avec une violation grave de sa fonction ne se produit généralement pas.

Prévention des lésions (blessures) du larynx et de la trachée

Les mesures préventives des lésions laryngées et trachéales secondaires visent à prévenir les complications et les conséquences des lésions. Une hospitalisation d'urgence, un examen clinique et biologique approfondi, une surveillance active du patient, une intervention chirurgicale rapide, un traitement complet et une prise en charge à long terme permettront d'éviter les conséquences graves de la blessure: sténoses cicatricielles, fistules, paralysies, entraînant de graves modifications anatomiques et fonctionnelles des organes creux du cou.

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