Atonie utérine

La faiblesse accrue des muscles utérins, qui dans la plupart des cas est la cause de saignements prolongés qui accompagnent une femme après l'accouchement, a son propre terme médical - l'atonie utérine.

Avec un tonus musculaire normal, l'utérus contracte les capillaires spiralés du placenta immédiatement après la fin des soins obstétricaux, ce qui contribue à prévenir les saignements abondants provenant du système circulatoire, qui pénètrent fortement les tissus utérins. La contraction musculaire de l'utérus vise également à soulager ce problème. C'est principalement ce processus qui permet d'éviter les saignements abondants provenant des artères spiralées du placenta. Dans ce cas, la coagulation sanguine a un effet indirect. Si la force contractile des muscles utérins est altérée, on diagnostique une atonie utérine.

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Causes de l'atonie utérine

Fondamentalement, l'atonie utérine est la perte de la capacité des muscles utérins à se contracter, ce qui entraîne une paralysie de cet organe féminin. Les médecins distinguent l'absence totale et partielle de tonus utérin. Il est à noter que, dans certaines conditions, cette pathologie peut entraîner le décès de la femme en travail.

Les professionnels de la santé ont identifié des patientes qui risquent de développer une atonie utérine, bien qu’il existe des cas connus de saignements utérins graves chez des femmes qui n’étaient pas à risque.

Alors, quelles catégories de femmes sont considérées comme des mères problématiques en termes de risque d’hémorragie post-partum et de causes probables d’atonie utérine:

• Les femmes qui ont accouché assez souvent, en raison d'un étirement accru du tissu musculaire.
• Polyhydramnios chez une femme enceinte.
• Si une échographie révèle un gros fœtus.
• Déclenchement artificiel du travail ou surdosage d'ocytocine. Administration excessive d'utérotoniques, médicaments destinés à provoquer un avortement artificiel ou à intensifier le travail lors d'un accouchement naturel.
• Choc hémorragique.
• Un long processus d’accouchement ou, à l’inverse, une résolution rapide de l’accouchement.
• L'atonie utérine peut être due à l'utilisation d'une anesthésie générale lors d'une césarienne. Ceci est particulièrement vrai pour les médicaments ayant un effet relaxant sur les muscles de l'utérus.
• Pathologie congénitale de l'hématopoïèse, par exemple purpura thrombocytopénique (manifestations hémorragiques sous forme d'hémorragies sous la peau et de saignements).
• Si une femme présente une activité de travail faible.
• Gestose ou toxicose tardive chez une femme pendant la grossesse.
• L'administration de sulfate de magnésium augmente significativement le risque de survenue et d'intensification des saignements.
• Une caractéristique individuelle du corps d’une femme qui se manifeste par une tendance à l’atonie.
• Accumulation d'une quantité importante de caillots sanguins dans la cavité utérine après le passage du placenta.
• Le placenta praevia est une pathologie caractérisée par une fixation anormale du placenta aux parois des parties inférieures de l'utérus.
• Travail compliqué.
• Sortie intempestive du placenta de la cavité utérine.
• Traumatisme des parois de l'utérus lors de l'accouchement.
• La femme a des cicatrices postopératoires.
• Un défaut génétiquement déterminé du système neuromusculaire de l'utérus, qui se manifeste par une immaturité du développement, de faibles niveaux d'hormones du complexe fœtoplacentaire et une diminution de la fonction ovarienne.
• Processus inflammatoire qui entraîne des modifications pathologiques du myomètre.
• Tumeur bénigne ou maligne.
• Décollement prématuré d'un placenta normalement situé.
• Violation de l'équilibre homéostatique.
• Diminution du tonus vasculaire.
• Perturbation de l'équilibre du système endocrinien.
• L'embolie est un blocage de la lumière vasculaire par un embole, c'est-à-dire une particule apportée par le flux sanguin, dans ce cas il pourrait s'agir de liquide amniotique.
• Choc douloureux.

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Symptômes de l'atonie utérine

Les saignements utérins font partie intégrante de l'accouchement. Au cours des quatre heures suivant la naissance, les médecins ont constaté que la jeune mère perd en moyenne jusqu'à un demi-litre de ce liquide vital (une perte de sang importante). Et c'est normal! Immédiatement après la naissance du bébé, une compresse chauffante contenant de la glace est appliquée sur la femme en travail. Cette cryocompresseur permet à la femme en bonne santé de contracter rapidement les vaisseaux sanguins, ce qui arrête les saignements et accélère les contractions utérines.

Au cours des jours suivants, l'utérus continue de se contracter jusqu'à ce que l'organe atteigne la taille correspondant à ses paramètres d'avant la conception. Si cela n'est pas observé, ce sont les principaux symptômes de l'atonie utérine. Une perte de sang importante, si des mesures d'urgence ne sont pas prises pour enrayer cette pathologie, peut entraîner une anémie sévère, voire la mort.

Une femme en bonne santé ressent physiquement les contractions utérines. Elles sont particulièrement prononcées les premiers jours suivant l'accouchement. Immédiatement pendant l'allaitement, la femme ressent une légère lourdeur dans le bas-ventre et il est tout à fait naturel d'observer des caillots sanguins sortant de l'utérus.

La situation est plus complexe lorsque l'atonie utérine entraîne une hémorragie interne cachée. Ce phénomène est particulièrement dangereux si ce processus reste longtemps inaperçu. Un tel tableau clinique est le signe avant-coureur d'hémorragies ultérieures graves, déjà externes. Aussi absurde que cela puisse paraître, les médecins affirment qu'un pourcentage de mortalité significativement plus élevé survient non pas en cas d'arrêt des saignements abondants, mais en cas de tentatives inefficaces pour stopper un écoulement sanguin faible.

Les principaux symptômes de l’atonie utérine qui doivent alerter l’obstétricien qui accouche et gère la période post-partum de la femme sont:

• Les saignements utérins sont irréguliers et d’intensité variable.
• Le liquide n'est pas libéré dans un état homogène, mais avec des caillots plus denses.
• À la palpation, l’utérus est mou.
• Les paramètres de taille de l'utérus augmentent en raison du fait que le sang s'y accumule.
• Les paramètres de l'utérus sont mal réduits.
• Le niveau d’excitabilité spontanée de l’utérus diminue.
• Sa sensibilité à divers stimuli (mécaniques, pharmacologiques, thermiques ou chimiques) est réduite.
• Dans l'appareil nerveux de l'utérus, on observe un état limite entre la vie et la mort de la cellule (phase inhibitrice de la parabiose).
• Visuellement, on peut observer la pâleur du patient.
• Une augmentation de la fréquence cardiaque est observée.

L'état physique et psychologique d'une femme dépend en grande partie de l'intensité des saignements, de la stabilité hémodynamique, des qualifications et de l'expérience du médecin. Et surtout, de la rapidité des soins prodigués.

Diagnostic de l'atonie utérine

Le principal symptôme de cette maladie est un saignement d'intensité variable, qui débute pendant ou après l'accouchement. Cependant, il est déconseillé de baser le diagnostic uniquement sur ce facteur, car l'écoulement sanguin dans le canal génital peut indiquer non seulement un saignement comme symptôme de la maladie, mais aussi un processus naturel inclus dans la norme obstétricale. En effet, pendant l'accouchement, du sang peut s'accumuler dans l'utérus (cela est dû aux caractéristiques structurelles spécifiques de cet organe féminin ou à sa dystrophie due à d'autres facteurs). Le volume de liquide peut atteindre jusqu'à un litre.

Par conséquent, pour exclure de tels saignements, l'obstétricien-gynécologue palpe l'abdomen pour déterminer la taille réelle de l'utérus, car le liquide étire en outre les parois.

En raison de l'augmentation du volume sanguin circulant pendant la grossesse, le diagnostic d'atonie utérine est très souvent posé en post-partum, après une perte de sang importante. Pour confirmer ses suppositions, l'obstétricien-gynécologue palpe le ventre de la parturiente; en cas d'atonie, il est mou. Le médecin doit également estimer, au moins à l'œil nu, la quantité de sang perdue. Cette estimation est réalisée pendant au moins une heure après l'intervention obstétricale. Si l'agent de santé suspecte une atonie utérine, la période pendant laquelle le médecin examine plus attentivement les symptômes post-partum de la parturiente est prolongée.

Lors de l'examen de la filière génitale avec un spéculum gynécologique, le médecin peut observer des ruptures tissulaires affectant le vagin, le col de l'utérus et le périnée. La réaction des tissus utérins à la réactivité pharmacologique et à l'excitabilité spontanée est vérifiée. En cas d'atonie utérine, ces manifestations sont atténuées et deviennent moins visibles. Le gynécologue vérifie également l'état de la fonction d'hémocoagulation – un système complexe d'interactions entre protéines sanguines, fibrines et plaquettes, qui assure une protection fiable de l'organisme contre les pertes sanguines importantes et importantes associées à des blessures mineures. La rupture de cet équilibre précaire peut entraîner une diminution des taux de plaquettes, de prothrombine et de fibrinogène dans le sang de la femme en travail. Dans ce cas, une augmentation de l'activité fibrinolytique est observée avec une diminution du temps de prothrombine. Lors de l'examen sanguin d'une femme présentant une atonie utérine, le gynécologue-obstétricien peut observer la différenciation du fibrinogène et des produits de dégradation de la fibrine. Dans le contexte de ces changements, on observe le développement rapide du syndrome DIC (coagulation intravasculaire disséminée), caractérisé par une violation de l'indice de coagulation sanguine due à la libération massive de substances thromboplastiques par les cellules tissulaires.

En cas de diagnostic tardif d'atonie utérine et d'absence de traitement adéquat à temps, le volume des pertes sanguines augmente considérablement et peut entraîner des modifications irréversibles de l'organisme de la parturiente. Avec la progression de cette pathologie, la femme décède d'un choc hémorragique ou d'une hémorragie abondante.

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Traitement de l'atonie utérine

Les stratégies thérapeutiques et préventives de l'atonie utérine sont assez similaires. Les mesures radicales sont difficiles à classer comme méthodes préventives en obstétrique.

Les principales mesures prises pour arrêter les saignements peuvent être divisées en trois types selon leur objectif fonctionnel:

• Afin de prévenir le développement ou d'arrêter rapidement une maladie déjà en développement, la prévention ou le traitement de l'atonie utérine commence par l'invasion d'ocytocine, dont une concentration suffisante permet d'accélérer l'activité contractile de l'utérus, empêchant le développement de l'atonie.

L'ocytocine appartient au groupe pharmacologique des hormones de l'hypophyse postérieure. Ce médicament est principalement prescrit par voie intramusculaire. Si, après cette administration, l'effet thérapeutique est faible ou absent, le médecin traitant peut, conformément à l'ordonnance, modifier la forme d'administration et administrer l'ocytocine par voie intraveineuse. Dans ce cas, le médicament doit être administré très lentement, en goutte-à-goutte (à un débit de 125 à 165 ml/h). La posologie de la solution est de 1 à 3 UI. En cas d'accouchement par césarienne, l'ocytocine est principalement injectée directement dans l'utérus à raison de 5 UI. En cas de pathologie complexe, la posologie peut être augmentée à 5-10 UI. Ce médicament n'est pas utilisé sous forme concentrée, car une telle quantité de principe actif peut entraîner une hypertension artérielle; par conséquent, seule la solution est utilisée en traitement thérapeutique.

L'administration du médicament est strictement contre-indiquée en cas de diagnostic échographique, généralement réalisé immédiatement avant l'accouchement, d'une incohérence entre les dimensions du bassin maternel et celles du fœtus, ainsi que d'une position fœtale « incorrecte » (transversale ou oblique). L'ocytocine ne doit pas être utilisée en cas de risque réel de rupture utérine.

Les analogues de l'ocytocine sont des médicaments tels que le clostilbegyt, le triderm, l'hydrocortisone, le nasonex, l'utrogestan, la norétine, la méthylergobrévine, la méthylergométrine, le climodiène, la ginépristone et d'autres.

L'utérotonique méthergine est administré par une infirmière dans un muscle ou une veine, mais très lentement, car une administration intraveineuse rapide peut provoquer une hypertension artérielle. Ce médicament est très puissant, dont l'effet thérapeutique est observable après quelques minutes. La posologie dépend de nombreux facteurs, notamment de la durée des soins obstétricaux.

Si la deuxième phase du travail est en cours (lorsque l'épaule du nouveau-né apparaît dans le périnée de la mère), la méthergine est administrée par voie intraveineuse à raison de 0,1 à 0,2 mg, au plus tard après la sortie complète du bébé. En cas de césarienne sous anesthésie générale, la dose de 0,2 mg est utilisée.

S’il existe un besoin clinique de retraitement, le médicament peut être réadministré deux heures après la première injection.

En cas de césarienne, la méthergine est prise immédiatement après l'accouchement par voie intraveineuse à raison de 0,05 à 0,1 mg ou par voie intramusculaire à 0,2 mg.

Ce médicament est prescrit et pris uniquement si la femme est hospitalisée sous la surveillance constante du médecin traitant.

Il est déconseillé d'administrer ce médicament si la femme est enceinte, en début de travail (avant l'apparition de la tête), ainsi qu'en cas de néphropathie, de sepsis, d'hypertension artérielle (affection associée à un rétrécissement pathologique des vaisseaux périphériques), et juste avant le début de l'allaitement. Il doit être prescrit avec une grande prudence en cas d'insuffisance rénale et hépatique, ainsi qu'en cas de sténose mitrale.

• Des techniques de manipulation sont également utilisées pour activer les contractions utérines et réduire les saignements. À cet effet, un massage utérin est pratiqué, puis l'abdomen de la femme est étroitement bandé avec un bandage ou une ligature. Le massage est souvent utilisé comme étape préparatoire à d'autres mesures thérapeutiques. Le bandage serré est rarement utilisé en médecine moderne.
• En cas de suspicion ou de diagnostic d'atonie utérine, le médecin a recours à des méthodes chirurgicales pour soulager ce problème.

Une laparotomie (laparotomie médiane) ou laparotomie est pratiquée. Cette intervention est prescrite si le saignement ne peut être arrêté par les deux méthodes précédentes. Après ouverture du péritoine, le gynécologue-obstétricien ligature les artères utérines; dans les cas particulièrement graves, le chirurgien peut décider d'enlever l'utérus.

En cas de saignement grave, le personnel médical doit être prêt à insérer un cathéter dans une grosse veine et à effectuer une diffusion volumétrique avec du sang de donneur préalablement préparé (même au stade de la surveillance de la femme enceinte à la clinique prénatale, le groupe sanguin de la femme est déterminé sans faute et des tests de compatibilité sont effectués immédiatement avant l'accouchement).

Le choix des tactiques de traitement de l'atonie utérine est strictement individuel et dépend de nombreux indicateurs différents, après analyse desquels seul un spécialiste qualifié peut prendre la bonne décision, en tenant compte des projets de la mère pour une future maternité.

Prévention de l'atonie utérine

Les mesures préventives pour prévenir cette pathologie sont similaires à son traitement, mais il existe des différences. La prévention de l'atonie utérine comprend plusieurs points:

• Les qualifications du gynécologue-obstétricien qui pratique l'accouchement doivent être suffisantes pour prodiguer des soins obstétricaux de qualité: ne pas appuyer sur l'abdomen lors de la palpation de l'utérus. Afin de ne pas provoquer d'atonie utérine, ne pas tirer sur le cordon ombilical pendant les soins obstétricaux.
• Si l’état de santé d’une femme la place dans un groupe à risque pour cette maladie, on lui administre de l’ocytocine à un certain stade du travail, ce qui permet à l’utérus de se contracter plus activement, arrêtant ainsi le saignement des vaisseaux sanguins.
• Même avant l'accouchement, pendant la période de mise bas du bébé, un hématologue qualifié élabore une liste d'actions séquentielles pour l'introduction de glucocorticoïdes (hormones stéroïdes produites par le cortex surrénalien) et de plasma de donneur, qui entre en vigueur si la femme en travail commence à saigner abondamment.

Afin d'éviter d'avoir recours à une thérapie d'atonie utérine, en particulier une thérapie radicale, il est préférable de préparer à l'avance le corps féminin à l'accouchement et de prendre des mesures préventives pendant le processus.

Pronostic de l'atonie utérine

Depuis toujours, les femmes doivent accoucher. Il y a encore un siècle, le taux de mortalité des parturientes était très élevé, et seule la médecine moderne a appris à traiter de nombreuses pathologies qui se manifestent chez la femme enceinte pendant la grossesse ou directement pendant l'accouchement. L'atonie utérine est une maladie dont aucune femme n'est à l'abri. Par conséquent, seuls le professionnalisme de l'équipe médicale et l'attitude de la parturiente face à la naissance de son enfant peuvent rendre le pronostic de l'atonie utérine favorable.

Autrement, si la femme ne s’est pas inscrite à la clinique prénatale et n’a pas subi les examens nécessaires (établissement de ses antécédents médicaux, de son groupe sanguin et de la compatibilité des tests) ou si l’obstétricien-gynécologue qui a accouché n’avait pas suffisamment d’expérience, la situation pourrait être désastreuse, voire fatale pour la femme.

Une femme, mère, qui donne naissance à un nouvel être dans ce moment si important pour elle, peut perdre la vie. Une telle situation peut être due à une atonie utérine, due à une combinaison de facteurs post-partum. Que peut-on conseiller aux futures mamans à la lumière de cet article? Tout d'abord, l'issue de la naissance dépend de la santé, du mode de vie et de l'attitude de la future maman face à la grossesse. Si elle est initialement en bonne santé et a suivi toutes les recommandations du médecin tout au long de sa grossesse, il est conseillé de choisir à l'avance la clinique où elle souhaite accoucher. Lors du choix de cet établissement médical spécialisé, il est conseillé de se renseigner sur le niveau de qualification du personnel médical auprès des femmes en travail ayant déjà suivi ce parcours dans cette maternité. Si une femme présente des problèmes de santé, il est d'autant plus important de choisir une bonne clinique et le médecin qui accompagnera la naissance de son bébé. Ainsi, le risque de recevoir un diagnostic d'atonie utérine sera considérablement réduit. Et même si des saignements surviennent, une équipe de médecins expérimentés fera tout pour résoudre ce problème le plus rapidement possible, tout en préservant la santé du bébé et de sa mère!