Arthroscopie de l'épaule

L'épaule est l'articulation la plus mobile du corps humain. Elle est composée de cinq articulations: deux physiologiques (ou fausses articulations) et trois anatomiques.

Les articulations physiologiques sont les articulations sous-humérales et scapulo-thoraciques, tandis que les articulations anatomiques sont les articulations sterno-claviculaire, acromio-claviculaire et scapulo-humérale. Le fonctionnement normal du complexe scapulo-huméral repose sur une interaction précise, coordonnée et synchrone de ces articulations.

Quelles sont les causes de l’instabilité de l’épaule?

La littérature médicale regorge d'informations sur les causes et les mécanismes de survenue des luxations récurrentes post-traumatiques de l'épaule. Cependant, de nombreux auteurs divergent quant à leur rôle et à leur place dans la chaîne complexe allant de la luxation traumatique aiguë de l'épaule à son instabilité récurrente. Parmi les auteurs nationaux, le point de vue le plus fondé est celui de Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnov, R.B. Akhmetzyanov (1982), D.I. Cherkes-Zade et al. (1992): ils estiment que le principal facteur dans la pathogenèse de cette maladie est une perturbation de l'équilibre musculaire résultant d'une luxation traumatique primaire, qui ne répond pas aux traitements conservateurs. Parallèlement, une certaine importance est accordée aux modifications des tissus paraarticulaires, à la capsule étirée et aux ligaments scapulo-huméraux. Il s'agit de la première formation sur le trajet de la tête humérale luxée; la survenue de la luxation dépend de sa résistance et de sa capacité à résister à la pression de la tête. Le bourrelet cartilagineux (attaché au bord de l'apophyse glénoïde de la scapula) joue un rôle important dans le système de stabilisation de l'articulation de l'épaule; selon Bankart, il joue le rôle de ventouse, créant un « effet de vide » entre la tête de l'humérus et l'apophyse glénoïde de la scapula (cet effet facilite considérablement la rotation de la tête de l'humérus sur toute l'amplitude des mouvements de l'articulation). Une lésion du bourrelet glénoïde entraîne une instabilité horizontale de l'articulation de l'épaule. Parmi les orthopédistes nationaux, une opinion s'est formée quant au rôle secondaire de cette lésion dans la pathogénèse de la luxation habituelle de l'épaule. DI Cherkes-Zade et al. (1992) ont été les premiers auteurs nationaux à souligner un fait essentiel: la principale cause de luxation habituelle de l'épaule et de récidives postopératoires est l'instabilité de l'articulation de l'épaule, causée par une insuffisance de l'appareil capsulo-ligamentaire. L'instabilité de l'articulation de l'épaule résulte généralement de lésions de plusieurs éléments de l'appareil capsulo-ligamentaire, chacun ayant une fonction stabilisatrice. Il est évident que chez ces patients, il est impossible de restaurer la stabilité perdue de l'articulation par des méthodes qui ne tiennent pas compte du rôle de chaque élément endommagé.

Aujourd'hui, la théorie de l'instabilité de l'épaule proposée par JPJon, Scott Lephart (1995) est la plus moderne et la plus scientifiquement prouvée. Examinons-la plus en détail.

Ainsi, les structures capsulo-ligamentaires peuvent affecter significativement la stabilité en fournissant une rétroaction afférente: contraction musculaire réflexe de la coiffe des rotateurs et du biceps brachial en réponse à des mouvements excessifs de rotation et de translation de la tête humérale. Une atteinte de ces structures entraîne un déficit significatif du mécanisme de rétroaction afférente, tant en cas de traumatisme aigu que lors du développement progressif d'une instabilité récurrente de l'épaule, due à l'atteinte combinée des structures capsulo-ligamentaires. La restauration chirurgicale de l'anatomie normale des articulations instables permet de restaurer la sensibilité proprioceptive.

Mécanisme de blessure, incidence de l'instabilité de l'épaule

Toute épaule saine peut se luxer si le traumatisme est suffisamment grave. Cependant, chez certains patients, une instabilité de l'épaule peut survenir spontanément, sans traumatisme important, en raison d'une capsule surdimensionnée ou d'autres anomalies congénitales.

De nombreuses données analysant les circonstances de survenue d'une instabilité traumatique de l'articulation de l'épaule montrent que le déplacement de la tête humérale se produit dans une certaine position du membre supérieur. Bien sûr, l'épaule peut être luxée par un traumatisme direct dirigé vers la partie proximale de l'humérus, mais une force indirecte est la cause la plus fréquente de subluxation ou de luxation traumatique antérieure. L'instabilité antérieure survient lorsque l'épaule est en abduction au-dessus du niveau horizontal, au moment de la combinaison des forces d'abduction, d'extension, de rotation externe et de supination. L'instabilité peut également résulter de fortes contractions musculaires ou de convulsions.

La cause la plus fréquente d'instabilité traumatique aiguë de l'épaule est une chute avec appui sur la main. Lorsque la paume touche le sol, la partie supéro-externe de la tête humérale entre en contact avec le bord antéro-inférieur de l'apophyse articulaire de la scapula. Une sorte de levier, doté d'un point d'appui, se forme au point de contact des zones susmentionnées: le bras long du levier est distal par rapport à ce point, tandis que le bras court est la partie la plus proximale de la tête humérale. Le rapport des longueurs de ces bras est de 1:20, ce qui entraîne une pression de plusieurs centaines de kilogrammes sur les tissus environnants à l'extrémité du bras court, et la destruction du tissu osseux sous une force de 300 kg/cm² ^. Il s'agit du mécanisme le plus courant des luxations de l'épaule, bien que diverses déviations soient possibles. Une conséquence caractéristique de ce mécanisme de lésion est la destruction importante des tissus environnants. Avec un tel mécanisme de levier, à mesure que la tête humérale s'éloigne du centre du processus articulaire de l'omoplate, la gravité de la blessure augmente, par conséquent, les luxations inférieures s'accompagnent plus souvent de fractures osseuses, de lésions des vaisseaux sanguins et des nerfs.

La fréquence la plus élevée de toutes les instabilités articulaires de l'épaule est l'instabilité antérieure: selon divers auteurs, elle est de 75 à 98 %.

La luxation traumatique postérieure de l'épaule est le type d'instabilité le plus rare de l'articulation de l'épaule: elle survient dans 2 % des cas. Elle est généralement la conséquence d'un traumatisme direct grave, d'un accident de la route, d'une intervention chirurgicale ou d'un traitement par électrochocs. Dans ce type d'instabilité, la tête de l'humérus est déplacée en arrière du processus articulaire de la scapula, en sous-acromial, et une fracture par empreinte de sa partie postérieure survient très souvent. Dans ce type d'instabilité, les erreurs de diagnostic sont les plus fréquentes. Selon les documents de l'Institut central de traumatologie et d'orthopédie NN Priorov, toutes les erreurs étaient dues à l'absence d'examen radiographique en projection axiale.

L'instabilité verticale de l'articulation de l'épaule a été décrite pour la première fois en 1859 par M. Meddeldorph sous le nom de luxation inférieure. Dans sa forme pure, il s'agit d'une instabilité très rare. Elle provoque de graves lésions des tissus mous, des fractures de l'humérus proximal et du bord inférieur de l'apophyse articulaire de la scapula.

Selon M. Wirth, une luxation supérieure a été signalée dans la littérature en 1834, et il a également rapporté 12 cas. Ce type de luxation traumatique est peu mentionné dans la littérature moderne; on trouve des observations isolées. La cause habituelle de ce type de lésion est une force extrême dirigée vers l'avant et vers le haut, agissant sur le bras en abduction. Ce déplacement entraîne des fractures de l'acromion, de l'articulation acromio-claviculaire et du tubercule majeur. Des lésions importantes des tissus mous se produisent, notamment de la capsule articulaire, de la coiffe des rotateurs et des muscles environnants. Des complications neurovasculaires sont généralement présentes.

L'instabilité traumatique aiguë et récurrente de l'articulation de l'épaule chez les patients âgés de 20 à 30 ans survient dans 55 à 78 % des cas lors d'activités sportives.

Instabilité traumatique de l'articulation de l'épaule

La description la plus ancienne et la plus détaillée de l'instabilité scapulo-humérale traumatique remonte à 460 av. J.-C. et est attribuée à Hippocrate. Il fut le premier à décrire l'anatomie de l'articulation de l'épaule, ses types de luxation et la première intervention chirurgicale qu'il développa pour réduire « le large espace dans lequel la tête humérale se luxe ». Des descriptions plus précises de la pathologie traumatique des luxations de l'épaule furent publiées au cours des siècles suivants, mais la question de la « lésion primaire » reste controversée.

Le défaut traumatique qui se produit dans la partie postéro-latérale de la tête humérale à la suite d'un contact avec le bord antérieur du processus articulaire de l'omoplate lors d'une luxation est identifié depuis longtemps.

En 1940, Hill et Sachs ont publié une revue très claire et précise fournissant des informations sur l'anatomie pathologique de la tête humérale dans les luxations de l'épaule. Voici l'essentiel de leur rapport.

• Une fracture par empreinte de la tête humérale survient dans la plupart des luxations de l'épaule.
• Plus la tête humérale reste luxée, plus le défaut est important.
• Ces fractures d'empreinte sont généralement plus importantes dans les luxations antéro-inférieures que dans les luxations antérieures.
• Le défaut de la tête humérale est généralement plus grand et plus étendu dans les luxations antérieures récurrentes de l'épaule.

Au cours de la dernière décennie, de nombreux auteurs ont identifié cette lésion par arthroscopie dans 82 à 96 % des cas en utilisant de grandes données cliniques.

De plus, les possibilités de la chirurgie arthroscopique ont permis d'approfondir considérablement la compréhension morphologique des lésions de Bankart. Grâce aux travaux de R. Minolla, PL Gambrioli et Randelli (1995), une classification des différentes variantes de ces lésions a été établie. Les lésions du complexe capsulo-ligamentaire de l'épaule avec luxation récurrente de l'épaule sont divisées en cinq types.

• Lésion de Bankart classique - le labrum est séparé du bord antérieur du processus glénoïde de l'omoplate avec la capsule et les ligaments gléno-huméraux.
• Lésion de Bankart incomplète - le labrum et la capsule de l'articulation de l'épaule ne sont pas complètement arrachés du processus glénoïde de l'omoplate.
• La capsule est arrachée du col de la scapula, le bourrelet cartilagineux est déchiré et isolé. Dans ce cas, la capsule devient clairement superflue, le ligament gléno-huméral inférieur est excessivement étiré et déplacé vers le bas. Au bord antérieur de la glène de la scapula, en position 2-4 heures, une lésion ostéochondrale est constatée, causée par l'impact traumatique de la partie postéro-latérale de la tête humérale lors de la première luxation. Il s'agit d'une lésion typique, la plus fréquente, lors des luxations antérieures récidivantes de l'épaule.
• Fracture du bord osseux antéro-inférieur du processus articulaire de l'omoplate, le ligament gléno-huméral inférieur est déplacé vers le bas, la capsule est étirée, le labrum cartilagineux peut être absent à la position 2-6 heures.
• Dégénérescence labrale avec excès capsulaire antérieur. Dans ces cas, la lésion est difficile à reconnaître en raison d'une dégénérescence cicatricielle du labrum et du complexe ligamentaire gléno-huméral.

Préparation

La préparation préopératoire est typique pour un patient orthopédique et n'est pas spécifique. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale endotrachéale. Après un examen comparatif des deux articulations de l'épaule sous anesthésie, le patient est installé sur la table d'opération, côté sain. Le membre opéré est fixé en suspension avec une abduction de 30° et une déviation antérieure de 15°, en rotation interne, avec traction le long de l'axe du membre, sous une charge de 5 kg, sur une attelle spéciale de la société « Artrex ».

Stabilisation arthroscopique de l'articulation de l'épaule

L'importance du complexe ligamentaire gléno-huméral et labrum pour le fonctionnement stable de l'articulation de l'épaule est démontrée par les travaux de Perthes et Bankart. Dans un pourcentage très élevé de cas (plus de 90 %), lors du traitement chirurgical d'une luxation traumatique de l'épaule, de nombreux auteurs ont constaté une rupture de ces ligaments et labrum au niveau du bord antéro-inférieur de la glène de la scapula. Le ligament gléno-huméral inférieur agit comme un limiteur statique primaire, empêchant le déplacement antérieur de la tête humérale lors de l'abduction de l'épaule. De plus, le labrum, en tant que structure anatomique, contribue à la formation de 25 à 50 % de la concavité totale de la cavité scapulaire, relativement plate. Un labrum intact fonctionne comme le bord d'une ventouse, créant un effet de vide dans l'épaule sous charge, ce qui aide les muscles de la coiffe des rotateurs à centrer la tête humérale dans la cavité glénoïde de la scapula lors des mouvements actifs. Après une luxation traumatique de l'épaule, les fonctions des ligaments gléno-huméraux et du labrum sont perdues, principalement en raison de la perte de leur connexion anatomique avec l'omoplate.

L'irrigation sanguine du bourrelet cartilagineux est assurée, d'une part, par le périoste et, d'autre part, par la capsule articulaire. Après une rupture traumatique du bourrelet cartilagineux, la cicatrisation ne peut débuter que grâce aux tissus mous environnants. Dans ce cas, la cicatrisation fibroblastique est compromise. C'est pourquoi les mesures de reconstruction associées à une lésion de ces structures anatomiques doivent viser en priorité leur refixation à la glène de la scapula, le plus tôt possible.

La technique chirurgicale pour le traitement arthroscopique de l'instabilité de l'épaule était basée sur la méthode décrite par Morgan et Bodenstab pour la réparation des lésions de Bankart. Des kits arthroscopiques Storz et Stryker ainsi que des instruments chirurgicaux Arthrex ont été utilisés pour l'opération.

Après traitement du champ opératoire et marquage cutané des repères articulaires de l'épaule, l'articulation est ponctionnée à l'aide d'une seringue et d'une aiguille de ponction par voie postérieure, en direction de la partie médiale de l'apex de l'apophyse coracoïde de l'omoplate. L'aiguille pénétrant dans l'articulation est perçue comme un léger « espace », après quoi le liquide synovial commence à s'écouler. 50 à 60 ml de sérum physiologique sont ensuite injectés dans la cavité articulaire. Une incision cutanée de 0,5 cm de long est ensuite pratiquée dans la projection de la voie postérieure. Par cette incision, à l'aide d'un trocart mousse, en répétant le sens de l'aiguille de ponction, un boîtier d'arthroscope est inséré dans l'articulation. Ce trocart est remplacé par un arthroscope optique équipé d'une caméra vidéo. Par voie antérieure, située entre l'apex de l'apophyse coracoïde et la tête de l'humérus, une canule en plastique est insérée dans l'articulation le long du fil-guide afin de drainer le liquide articulaire. Les instruments arthroscopiques nécessaires sont insérés dans l'articulation à travers cette canule, après quoi une arthroscopie diagnostique de l'articulation de l'épaule est réalisée à l'aide d'un arthroscope standard à 30 degrés d'un diamètre de 4 mm.

Le liquide est injecté dans l'articulation à travers le boîtier de l'arthroscope à l'aide d'une pompe mécanique (afin de maintenir une pression constante de la solution saline dans l'articulation). L'expérience montre que l'utilisation d'une pompe mécanique est sûre et permet au chirurgien de surveiller en permanence un éventuel saignement tissulaire. Après le diagnostic visuel d'une lésion de Bankart (déchirure de la partie antéro-inférieure du bourrelet cartilagineux avec les ligaments gléno-huméraux moyen et inférieur et la capsule de l'épaule du processus articulaire de la scapula, parfois avec un fragment osseux), le degré de mobilité et la profondeur de séparation des tissus mous du bord et du col de la scapula sont déterminés à l'aide d'un crochet de recherche.

Lorsque le décollement du labrum cartilagineux est faible, il doit être augmenté à l'aide d'une râpe manuelle spéciale.

Ensuite, une fraise rotative électrique est insérée dans l'articulation à travers une canule en plastique pour traiter la surface osseuse (arthroshaver), avec son aide, tout le bord antérieur du processus articulaire de l'omoplate est traité jusqu'à la plaie osseuse saignante.

Cette étape est très importante, car elle crée les conditions d'une cicatrisation fibroblastique entre la lésion de Bankart et la glène de la scapula. Une attention particulière doit être portée au traitement soigneux et uniforme de la surface osseuse, afin de ne pas endommager le cartilage articulaire ni perturber la surface sphérique de la glène de la scapula. Lorsqu'un saignement localisé est obtenu, la profondeur du traitement est considérée comme suffisante.

Le complexe scapulo-huméral détaché (ligament gléno-huméral inférieur + labrum) est capturé à l'aide d'un guide-pince spécial, déplacé vers le site d'attache anatomique sur le processus articulaire de l'omoplate et maintenu dans cette position.

L'étape suivante, très importante, est la pose des sutures transglénoïdiennes. Une broche à œil (30 cm de long et 2 mm de diamètre) est insérée dans la pince de guidage, le bourrelet cartilagineux est percé et l'ensemble est décalé vers le haut (crânialement) de 5 à 10 mm. Il s'agit d'un moment crucial pour la tension physiologique du ligament gléno-huméral inférieur et sa fixation à son site d'insertion anatomique, sur le bord antérieur de la glène de la scapula. Dans ce cas, la broche doit passer 2 à 3 mm sous le bord de la glène, à travers le col de la scapula, à un angle de 30° et de 10 à 15° médialement par rapport au plan glénoïdien. La broche est insérée à l'aide d'une perceuse; son extrémité pointue ressort par la face postérieure du col de la scapula et le muscle infra-épineux, sous la peau. Une incision de 1 cm de long est pratiquée au scalpel, puis l'extrémité pointue de la broche y est insérée. Le point de sortie de l'aiguille sur la surface scapulaire est préalablement déterminé à l'aide d'un arc stéréoscopique fixé à la base de la pince de guidage, ce qui permet d'éviter toute lésion accidentelle du nerf suprascapulaire (n. suprascapularis). Un fil de suture monofilament « polydioxanone » n° 1 est inséré dans le chas de l'aiguille. En retirant l'aiguille par l'extrémité pointue, le fil de suture est passé à travers les tissus mous et le col de l'omoplate. La deuxième aiguille est passée de la même manière 1 cm plus haut (crânial) que la première; l'extrémité libre du premier fil est nouée dans son chas, et le second fil y est noué. Lors du passage à travers l'omoplate, les fils sont introduits dans une incision cutanée 1 cm plus haut que la première. Les extrémités du premier fil sont liées ensemble sous le fascia du muscle sous-scapulaire lorsque la traction est retirée du membre et que le bras reçoit une position d'adduction et de rotation interne.

Au total, 3 à 4 sutures similaires sont appliquées, placées séquentiellement de bas en haut. Ces sutures fixent solidement le bourrelet cartilagineux sur l'apophyse glénoïde de la scapula, en position anatomique. Dans ce cas, l'ensemble ligaments scapulo-huméraux et bourrelet cartilagineux restauré doit ressembler à une structure étirée, et le bourrelet doit être situé au-dessus du bord antérieur de l'apophyse glénoïde de la scapula, uniformément sur tout le périmètre.

Les plaies cutanées sont suturées et un pansement aseptique est appliqué. Le membre est immobilisé en rotation interne grâce à une attelle d'immobilisation.

Ainsi, le principe de fonctionnement de la suture arthroscopique de Bankart en cas d'instabilité post-traumatique primaire ou récidivante de l'articulation de l'épaule est la fixation anatomiquement correcte du bourrelet glénoïdien par le complexe gléno-huméral au bord antérieur de l'apophyse glénoïde de la scapula. Après la fixation arthroscopique, le bourrelet peut à nouveau servir de point d'attache pour ces ligaments et d'anneau d'étanchéité entre l'apophyse glénoïde de la scapula et la tête de l'humérus, assurant un effet de succion par dépression dans cet espace sur toute l'amplitude de mouvement de l'articulation de l'épaule.

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