Arthroscopie de l'épaule

Le complexe de l'épaule est la plus mobile des articulations du corps humain. Il se compose de cinq articulations: deux physiologiques (ou fausses) et trois anatomiques.

Les articulations physiologiques sont le sous-épaule et l'omoplate-sternale, l'anatomique - le sternoclaviculaire, l'acromioclaviculaire et l'épaule-épaule. Pour le fonctionnement normal du complexe de l'épaule nécessite une interaction précise, coordonnée et synchrone de ces articulations.

Qu'est-ce qui cause l'instabilité articulaire de l'épaule?

La littérature médicale a accumulé de nombreuses informations sur les causes et les mécanismes de la luxation récurrente post-traumatique de l'épaule. Cependant, de nombreux auteurs se différencient par leur rôle et leur place dans la chaîne complexe de la luxation traumatique aiguë de l'épaule à son instabilité récurrente. Parmi les auteurs nationaux, le point de vue de Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): ils pensent que le principal facteur de la pathogenèse de cette maladie est le déséquilibre musculaire résultant d'une luxation traumatique primaire, qui ne peut être traité par des méthodes de traitement conservateur. Parallèlement à cela, une certaine importance est attachée aux changements dans les tissus para-articulaires, la capsule étirée avec les ligaments de l'épaule-scapulaire. C’est la première formation sur le trajet de la tête de l’épaule disloquée, l’apparition de la luxation dépend de sa force et de sa capacité à résister à la pression de la tête. La lèvre cartilagineuse (attachée au bord du processus articulaire de l'omoplate) a une certaine valeur dans le système de stabilisation de l'articulation de l'épaule qui, selon Bankart, joue le rôle d'un ventouse qui crée un "effet de vide" entre la tête humérale et le processus articulaire de l'omoplate (cet effet facilite grandement la rotation de la tête humérale dans l’ensemble du mouvement dans l’articulation). Les dommages à la lèvre articulaire entraînent une instabilité horizontale de l'articulation de l'épaule. Parmi les orthopédistes nationaux, un avis a été émis sur le rôle secondaire de ces lésions dans la pathogenèse de la luxation de l'épaule. D.I. Circassian-Zade et al. (1992), le premier des auteurs nationaux a relevé un fait très important: la principale cause du développement des luxations habituelles de l’épaule et des rechutes postopératoires est l’instabilité de l’articulation de l’épaule, due à l’insuffisance de l’appareil du ligament de l’épaule. L’instabilité de l’articulation de l’épaule résulte généralement de l’endommagement de plusieurs éléments différents de l’appareil des ligaments du sommet de l’articulation de l’épaule, chacun ayant une certaine fonction de stabilisation. Il est évident que chez de tels patients, il est impossible de rétablir la stabilité perdue de l’articulation de l’épaule par des méthodes ne prenant pas en compte le rôle de chaque élément endommagé.

À ce jour, la théorie de l'instabilité articulaire de l'épaule, proposée par JPon, Scott Lephart (1995), est la théorie la plus moderne et la plus scientifiquement fondée. Arrêtons-nous dessus plus en détail.

Ainsi, les structures capsulaires-ligamentaires peuvent affecter de manière significative la stabilité en fournissant une rétroaction afférente - la contraction du muscle réflexe de la coiffe des rotateurs et du biceps de l'épaule en réponse à des rotations et des mouvements de translation excessifs de la tête de l'épaule. La détérioration de ces structures entraîne un déficit important dans le mécanisme de rétroaction afférente, à la fois dans les lésions traumatiques aiguës et dans le développement progressif d'une instabilité récurrente de l'épaule en raison de dommages cumulatifs aux structures capsulo-ligamentaires. La restauration chirurgicale de l'anatomie normale des articulations instables conduit à la restauration de la sensibilité proprioceptive.

Le mécanisme d'endommagement, la fréquence d'instabilité de l'articulation de l'épaule

Luxation possible d'une épaule en bonne santé, si la blessure est assez forte. Cependant, chez certains patients, l’instabilité de l’ articulation de l’ épaule peut survenir spontanément, sans lésion significative du fait de la taille excessive de la capsule ou d’autres anomalies congénitales.

De nombreuses données analysant les circonstances dans lesquelles il existe une instabilité traumatique de l’articulation de l’épaule montrent que le déplacement de la tête de l’épaule se produit à une certaine position du membre supérieur. Bien sûr, l’épaule peut être déployée sous l’influence d’une blessure directe dirigée sur l’épaule proximale, mais une force indirecte et indirecte est la cause la plus courante de subluxation ou de luxation traumatique antérieure. L'instabilité antérieure se produit lorsque l'épaule est enlevée au-dessus du niveau horizontal, au moment de la combinaison des forces d'abduction, d'extension et de rotation externe et de supination. L'instabilité peut également résulter de très fortes contractions musculaires ou de convulsions.

La cause la plus fréquente d’instabilité traumatique aiguë de l’épaule est une chute qui met l’accent sur le bras. Au moment de l'impact de la paume sur le sol, un contact de la partie externe supérieure de la tête humérale avec le bord antérieur du processus articulaire de l'omoplate se produit. Un levier particulier avec un point d'appui apparaît au point de contact des zones ci-dessus, le bras long du levier est situé en aval de ce point et la partie proximale de la tête humérale devient le bras court. Le rapport entre les longueurs de ces bras est de 1:20, ce qui entraîne l'extrémité du bras court se développe une pression sur le tissu environnant de quelques centaines de kilogrammes, et le tissu osseux est détruit avec une force de 300 kg / cm ². Il s’agit du mécanisme le plus typique d’occurrence de luxation de l’épaule, bien que diverses déviations soient possibles. Une conséquence caractéristique d'un tel mécanisme de lésion est la grande destruction des tissus environnants. Avec un tel mécanisme à levier, lorsque la tête de l'épaule s'éloigne du centre du processus articulaire de l'omoplate, la gravité des dommages augmente, de sorte que les luxations inférieures sont plus souvent accompagnées de fractures osseuses, de lésions des vaisseaux sanguins et des nerfs.

La plus grande fréquence parmi toutes les instabilités de l'articulation de l'épaule tombe sur l'instabilité antérieure: selon divers auteurs, elle est de 75 à 98%.

La luxation traumatique postérieure de l'épaule est le type le plus rare d'instabilité articulaire de l'épaule: elle est rencontrée dans 2% des cas. En règle générale, il résulte d'une blessure directe grave, d'un accident de voiture, d'une intervention chirurgicale, d'un traitement par électrochocs. Dans ce type d'instabilité, la tête de l'épaule est déplacée sous-acromiale derrière le processus articulaire de l'omoplate et très souvent, une fracture de l'empreinte de sa partie postérieure se produit. Avec une telle instabilité, les erreurs de diagnostic sont les plus fréquentes. Selon les matériaux de Cyto eux. N.N. Auparavant, toutes les erreurs étaient dues au fait qu’ils n’avaient pas procédé à un examen radiologique en projection axiale.

L'instabilité verticale de l'articulation de l'épaule a été décrite pour la première fois en 1859 par M. Meddeldorph sous la forme d'une luxation inférieure. Dans sa forme pure, il s'agit d'une direction d'instabilité très rare. Cela provoque de graves dommages aux tissus mous, des fractures à l'épaule proximale et au bord inférieur du processus articulaire de l'omoplate.

La luxation supérieure, selon M. Wirth, a été enregistrée dans la littérature en 1834. Il rapporte également 12 cas décrits. Dans la littérature moderne, ce type de dislocation traumatique est peu mentionné: des observations isolées ont été rapportées. La raison habituelle de l’apparition de tels dommages est une force extrême dirigée vers l’avant et vers le haut et agissant sur le bras retiré. Avec ce déplacement, des fractures de l'acromion, de l'articulation acromio-claviculaire et de la grosse tubérosité se produisent. Les lésions des tissus mous extrêmes se produisent avec la capsule articulaire, la coiffe des rotateurs et les muscles environnants. Les complications neurovasculaires sont généralement présentes.

L'instabilité traumatique aiguë et récurrente de l'articulation de l'épaule chez les patients âgés de 20 à 30 ans dans 55 à 78% des cas se produit pendant le sport.

Instabilité traumatique de l'articulation de l'épaule

La toute première description détaillée de l'instabilité traumatique épaule à épaule fait référence à 460 av. E., il appartient à Hippocrate. Il a d'abord décrit l'anatomie de l'articulation de l'épaule, les types de sa luxation et la première intervention chirurgicale qu'il avait elle-même développée pour réduire "le vaste espace dans lequel la tête de l'épaule est luxée". Au cours des siècles suivants, des descriptions plus précises de la pathologie traumatique de la luxation de l’articulation de l’épaule ont été publiées, mais la question de la «lésion principale» reste toujours sujette à controverse.

Un défaut traumatique survenant dans la partie externe postérieure de la tête humérale à la suite d'un contact avec le bord antérieur du processus articulaire de l'omoplate au cours de la luxation a longtemps été identifié.

En 1940, Hill et Sachs ont publié une revue très claire et précise, donnant des informations sur l'anatomie pathologique de la tête humérale avec luxation de l'épaule. L'essence de leur message est la suivante.

• La fracture par impression de la tête humérale se produit avec la plupart des luxations de l'épaule.
• Plus la tête de l'humérus reste longtemps en place, plus ce défaut est important.
• Ces fractures d’impression sont généralement plus importantes avec une luxation antérieure que avec une luxation antérieure.
• Le défaut de la tête humérale est généralement de plus en plus grand avec des luxations antérieures répétées de l'épaule.

Au cours de la dernière décennie, de nombreux auteurs ont identifié ces lésions par voie arthroscopique dans 82 à 96% des cas sur du matériel clinique volumineux.

De plus, les possibilités de chirurgie arthroscopique ont permis d'approfondir de manière significative la compréhension morphologique des lésions de Bankart. Grâce aux travaux de R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), une classification des différentes variantes de ces dommages a été créée. Les dommages au complexe capsulaire-ligamenteux de l’articulation de l’épaule avec luxation récidivante de l’épaule sont divisés en cinq types.

• Dommages classiques Bankart - la lèvre cartilagineuse est séparée du bord antérieur du processus articulaire de l'omoplate, ainsi que de la capsule et des ligaments épaule-épaule.
• Dommages incomplets à Bankart - la lèvre cartilagineuse et la capsule de l'articulation de l'épaule ne sont pas complètement détachées du processus articulaire de l'omoplate.
• La capsule est coupée du cou de l'omoplate, la lèvre cartilagineuse est coupée et isolée. Dans ce cas, la capsule devient clairement redondante, le ligament inférieur de l'épaule humérale est trop tendu et abaissé. Au niveau du bord antérieur du processus articulaire de l'omoplate, à la position 2h-4h, la lésion des os et du cartilage provoquée par l'impact traumatique de la partie externe postérieure de la tête humérale lors de la première luxation est déterminée. Il s'agit d'une blessure typique la plus fréquente avec une luxation de l'épaule antérieure récurrente.
• Fracture du bord inférieur de l'os inférieur du processus articulaire de l'omoplate, le ligament inférieur de l'épaule à l'épaule est abaissé, la capsule est étirée, la lèvre cartilagineuse peut être absente à la position de 2-6 heures.
• Dégénérescence labiale avec excès capsulaire antérieur. Dans ces cas, la lésion est difficile à reconnaître en raison de la dégénérescence cicatricielle de la lèvre cartilagineuse et du complexe des ligaments épaule à épaule.

La préparation

La préparation préopératoire est typique pour un patient orthopédique et ne se distingue pas par sa spécificité. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale endotrachéale. Après un examen comparatif, sous anesthésie, les deux articulations de l'épaule du patient sont placées du côté sain sur la table d'opération. Le membre opéré est fixé à l'état suspendu avec une avance de 30 ° et une déviation antérieure de 15 °, en rotation interne, avec une charge de 5 kg sur l'axe du membre. Artrex.

Stabilisation arthroscopique de l'articulation de l'épaule

D'après les travaux de Perthes et de Bankart, il est connu l'importance du complexe des ligaments huméraux de l'épaule et de la lèvre cartilagineuse dans le fonctionnement stable de l'articulation de l'épaule. Dans un très grand pourcentage (plus de 90%) des cas de traitement chirurgical de la luxation traumatique de l'épaule, de nombreux auteurs ont découvert que ces ligaments et la lèvre cartilagineuse étaient détachés du bord inférieur antérieur du processus articulaire de la scapula. Le ligament inférieur de l'épaule à l'épaule fonctionne comme un arrêt statique principal, empêchant la tête humérale de se déplacer antérieurement pendant l'abduction de l'épaule. De plus, la lèvre cartilagineuse en tant que formation anatomique contribue à la formation de 25 à 50% de la concavité totale d'une cavité scapulaire relativement plate. La lèvre cartilagineuse intacte fonctionne comme le bord d’une cupule avec ventouse. Elle crée un effet de vide dans l’épaule chargée qui aide les muscles du brassard rotatif à centrer la tête de l’épaule dans la fosse articulaire de l’omoplate avec une amplitude active des mouvements. Après une luxation traumatique de l'épaule, les fonctions des ligaments de l'épaule humérale et de la lèvre cartilagineuse sont perdues, principalement en raison de la perte de leur lien anatomique avec l'omoplate.

L'approvisionnement en sang de la lèvre cartilagineuse est effectué, d'une part, aux dépens du périoste, d'autre part, aux dépens de la capsule articulaire. Après une séparation traumatique de la lèvre cartilagineuse, le processus de guérison ne peut commencer qu'aux dépens des tissus mous environnants. La guérison fibroblastique dans ces cas est à risque. Pour ces raisons, les mesures de reconstruction associées à une atteinte de ces structures anatomiques doivent d’abord viser leur fixation au processus articulaire de la scapula le plus tôt possible.

À la base de la technique chirurgicale du traitement arthroscopique de l'instabilité de l'articulation de l'épaule, nous avons utilisé la méthode décrite par Morgan et Bodenstab pour réparer les dommages causés à Bankart. Pour l'opération, les ensembles arthroscopiques des sociétés Storz et Stryker avec les instruments chirurgicaux de la société Artrex ont été utilisés.

Après avoir traité le champ opératoire et appliqué un marqueur sur la peau des repères de l’articulation de l’épaule, de l’entrée du dos en direction de la partie médiane du sommet du processus coracoïde de l’omoplate, l’articulation de l’épaule est perforée à l’aide d’une aiguille de ponction. Dans le même temps, l’aiguille qui frappe l’articulation de l’épaule se fait sentir sous la forme d’un léger «plongeon», après quoi le liquide synovial commence à sortir de l’aiguille. Ensuite, 50 à 60 ml de solution saline pour sa cavité articulaire sont injectés dans la cavité articulaire. Ensuite, une incision cutanée de 0,5 cm de long est pratiquée dans la projection de l'accès arrière, à l'aide d'un trocart émoussé répétant la direction de l'aiguille de ponction, un étui d'arthroscope inséré dans l'articulation, le trocart étant remplacé par un arthroscope optique équipé d'une caméra vidéo. Par l’accès frontal, situé entre le sommet du processus coracoïde et la tête de l’humérus, une canule en plastique est insérée dans le joint le long du conduit de guidage pour drainer le fluide du joint. À travers cette canule, les instruments arthroscopiques nécessaires sont insérés dans l'articulation, après quoi une arthroscopie diagnostique de l'articulation de l'épaule est réalisée à l'aide d'un arthroscope standard à 30 degrés d'un diamètre de 4 mm.

Le flux de fluide dans l'articulation est réalisé à travers le boîtier d'arthroscope à l'aide d'une pompe mécanique (pour maintenir une pression constante de solution saline dans l'articulation). L'expérience montre que l'utilisation d'une pompe mécanique est sûre et aide le chirurgien à surveiller en permanence les saignements possibles des tissus. Après le diagnostic de Bankard, un diagnostic visuel est constaté (déchirure de la partie antérieure-inférieure de la lèvre cartilagineuse des ligaments huméro-scapulaires moyens et inférieurs et de la capsule de l'épaule du processus articulaire de l'omoplate, parfois avec un fragment osseux) les cous.

Lorsque le décollement de la lèvre cartilagineuse est petit, il faut l'augmenter à l'aide d'un raspator spécial.

Ensuite, à travers la canule en plastique, un bore électro-rotatif est injecté dans l'articulation pour traiter la surface de l'os (arthroscheuver), permettant ainsi de transformer tout le bord d'attaque du processus articulaire de l'omoplate en une blessure osseuse saignante.

Cette étape est très importante car elle crée les conditions nécessaires à la cicatrisation fibroblastique entre les dommages de Bankart et le processus articulaire de l'omoplate. Je veux surtout faire attention à un traitement soigné et uniforme de la surface de l'os, afin de ne pas endommager le cartilage articulaire et de ne pas perturber la surface sphérique du processus articulaire de l'omoplate. Lorsqu'un saignement ponctuel d'un os est obtenu, la profondeur du traitement est considérée comme suffisante.

Le complexe épaule-épaule détaché (ligament inférieur épaule-épaule + lèvre cartilagineuse) est saisi à l'aide d'un guide-pince spécial, déplacé vers le site de fixation anatomique sur le processus articulaire de l'omoplate et maintenu dans cette position.

La prochaine étape très importante est l'imposition de sutures transglénoïdiennes. Une aiguille avec une oreille (30 cm de long, 2 mm de diamètre) est injectée à travers la tête de serrage, la lèvre cartilagineuse est percée, l'ensemble du complexe est déplacé au maximum (crânien) de 5 à 10 mm. C'est un point très important dans la tension physiologique de l'omoplate inférieure et de sa fixation dans le site de fixation anatomique au niveau du bord antérieur du processus articulaire de l'omoplate. Dans le même temps, l'aiguille doit descendre de 2 à 3 mm sous le bord du processus articulaire, à travers le cou de l'omoplate, à un angle de 30 ° et de 10 à 15 ° médial par rapport au plan glénoïdien. Les aiguilles sont réalisées à l'aide d'une perceuse. L'extrémité pointue des aiguilles sort par la surface arrière du cou de l'omoplate et sous le muscle de l'apôtre sous la peau. Une incision de 1 cm de long est faite avec un scalpel, l'extrémité pointue des rayons y est insérée. Le lieu de sortie des rayons sur la surface scapulaire est prédéterminé à l'aide d'un arc stéréoscopique, qui est fixé à la base du guide-clamp, évitant ainsi tout endommagement accidentel du nerf supra-scapulaire (n. Suprascapularis). Un fil de suture monophile «polydioxanone» n ° 1 est inséré dans l'aiguille de l'aiguille.En retirant l'aiguille à l'extrémité pointue, un fil de suture passe à travers le complexe des tissus mous et le col de l'omoplate. La seconde aiguille est réalisée de manière similaire à 1 cm au-dessus (crânien) en premier, l'extrémité libre du premier fil est attachée à son oreille, le second fil lui est attaché. Avec le passage à travers l'omoplate, les fils sont introduits dans l'incision cutanée à 1 cm au-dessus de la première. Les extrémités du premier fil sont liées ensemble sous le fascia du sous-scapulaire lorsqu’on retire la traction du membre et le bras donne la position du fantôme et la rotation interne.

Un total de 3 à 4 de ces coutures sont placées, disposées en série de bas en haut. Les coutures fixent de manière fiable la lèvre cartilagineuse sur le processus articulaire de l'omoplate en position anatomique. Dans ce cas, le complexe reconstruit des ligaments de l'épaule humérale et de la lèvre cartilagineuse devrait ressembler à une structure étirée, et la lèvre devrait être située au-dessus du bord avant du processus articulaire de l'omoplate, de manière uniforme sur tout le périmètre.

Les plaies cutanées sont cousues et un pansement aseptique. Le membre est fixé dans la rotation interne dans le pneu d'immobilisation.

Ainsi, le principe de fonctionnement principal d’une suture arthroscopique par carte bancaire en cas d’instabilité primaire ou récurrente post-traumatique de l’articulation de l’épaule est une re-fixation anatomique du labrum glénoïde avec le complexe lig. Glenohumerale au bord antérieur du processus articulaire de l'omoplate. Après une nouvelle fixation arthroscopique, la lèvre cartilagineuse peut à nouveau servir de site de fixation de ces ligaments et de bague d’étanchéité entre le processus articulaire de l’omoplate et la tête de l’humérus, produisant un effet de succion dû à la pression négative dans cet espace sur toute la gamme des mouvements de l’articulation de l’épaule.

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