Arthroscopie du coude

Récemment, l'arthroscopie du coude s'est généralisée et est entrée en pratique clinique. Outre les objectifs purement diagnostiques (révision des structures intra-articulaires, biopsie de la membrane synoviale et du cartilage articulaire), diverses interventions chirurgicales sont réalisées: ablation de structures intra-articulaires, assainissement des foyers de chondromalacie, arthrolyse, etc.

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Méthodologie de réalisation d'une arthroscopie du coude

Tout d'abord, l'articulation du coude est marquée par une flexion à 90°: les épicondyles latéraux et médiaux de l'humérus, la tête de l'os radial et toutes les voies d'abord arthroscopiques utilisées sont marqués.

Position du patient

Position de supination. Le patient est allongé sur le dos, le bras en abduction à 90° au niveau de l'épaule. La partie distale de l'avant-bras et la main sont fixées de manière à permettre, si nécessaire, une traction grâce à un dispositif de suspension spécial avec bloc et contrepoids fixé à la table d'opération. Dans ce cas, la flexion du coude est maintenue à un angle d'environ 90°.

Position de pronation. Le patient est en décubitus ventral. Le bras examiné pend librement au bord de la table d'opération. Dans cette variante, aucun système de suspension n'est nécessaire: l'épaule est en abduction à 90° et l'articulation du coude se met spontanément en flexion à 90°. Un court support muni d'un rouleau est placé sous l'articulation de l'épaule et le tiers supérieur de l'épaule.

Un garrot pneumatique est appliqué sur le tiers supérieur de l'épaule. La pression maximale est de 250 mm Hg.

Lors de la première étape, la cavité articulaire du coude est remplie au maximum avec une solution saline, ce qui permet de déplacer les structures nerveuses et vasculaires vers l'avant et d'éliminer tout risque de lésion. Le remplissage articulaire est réalisé par voie latérale directe, avec la pose d'une canule d'évacuation permanente. Topographiquement, cette voie se situe au centre du triangle de Smith formé par le milieu de la tête du radius, l'apex de l'olécrane et l'épicondyle latéral de l'humérus. L'aiguille est insérée perpendiculairement à la surface cutanée, à travers les muscles et la capsule articulaire. Le volume de la cavité articulaire est généralement de 15 à 25 ml. Un signe de remplissage articulaire maximal est l'écoulement de liquide sous pression de l'aiguille. La pression recommandée dans la cavité articulaire peut atteindre 30 mm Hg. À une pression supérieure, une distension excessive du nerf radial et de la capsule peut survenir.

Trois approches principales sont le plus souvent utilisées en arthroscopie du coude: antérolatérale, antéromédiale et postérolatérale. D'autres approches sont considérées comme complémentaires et utilisées selon les besoins. La manipulation à l'aveugle des instruments dans la cavité articulaire est inacceptable: elle peut endommager le faisceau vasculo-nerveux et/ou le cartilage articulaire, même avec un remplissage maximal de la cavité articulaire.

L'arthroscopie diagnostique du coude commence par la partie antérieure. En effet, l'expansion maximale de la cavité articulaire n'est possible que si la capsule articulaire est maintenue. Or, lors d'une approche postérieure, cette condition n'est plus remplie: le remplissage maximal et le déplacement des structures neurovasculaires vers l'avant sont alors impossibles.

Abord antérolatéral. Selon JR Andrews (1985), cet abord se situe à 3 cm en aval et 1 cm en avant de l'épicondyle latéral. Dans ce cas, lors de son insertion, le trocart passe ventralement à la tête du radius, à travers le court extenseur radial du carpe, à seulement 1 cm du nerf radial situé en avant. WG Carson (1991) définit le point d'abord à 3 cm en aval et 2 cm en avant de l'épicondyle latéral, se rapprochant ainsi encore davantage du nerf radial. Lors d'une expérience sur des spécimens cadavériques, nous avons déterminé ce que nous pensons être le point optimal pour cet abord: il se situe à 1 cm en aval et 1 cm en avant de l'épicondyle latéral. Une incision cutanée de 0,5 cm de long est pratiquée dans le sens longitudinal. La gaine de l'arthroscope munie d'un trocart mousse est insérée strictement dans la direction du processus coronoïde. La trajectoire passe en ligne droite, devant la tête du radius, par le court extenseur radial et à 1 cm du nerf radial. L'arthroscope est inséré en pronation de l'avant-bras, ce qui réduit le risque de lésion de la branche profonde du nerf radial.

Tout d’abord, la partie médiale de la capsule articulaire est examinée.

Dans certains cas, on peut observer des rides et des cicatrices sur la partie médiale de la capsule articulaire. En cas d'hypertrophie des villosités synoviales, compliquant l'examen de l'articulation, un rasage de la membrane synoviale est pratiqué.

L'arthroscope est ensuite déplacé de la partie médiale à la partie médiane, puis latérale de l'articulation. La trochlée humérale, l'apophyse coronoïde, la tête du condyle huméral et la tête du radius sont examinés successivement. Lors de l'examen de ces structures, une attention particulière est portée à l'état de la couverture cartilagineuse, à la présence de foyers de chondromalacie, à leur prévalence, à la profondeur de la lésion de la plaque cartilagineuse, à la présence d'ostéophytes de l'apophyse coronoïde, à sa déformation et à sa compliance avec la trochlée humérale en flexion et en extension. La tête du condyle huméral est examinée de face, celle du radius lors des mouvements de rotation de l'avant-bras, ce qui permet d'examiner environ les trois quarts de sa surface.

L'étape suivante consiste à déterminer l'abord antéro-médial, situé 2 cm en aval et 2 cm en avant de l'épicondyle médial. Dans ce cas, la trajectoire du trocart passe très près du faisceau vasculo-nerveux principal. Les études de Lynch et al. (1996), ainsi que nos observations, ont montré que lorsque l'articulation n'est pas remplie de solution saline, l'arthroscope ne passe qu'à 6 mm du nerf médian et de l'artère brachiale voisine, dont la bifurcation se situe approximativement au niveau du col du radius. Lorsque l'articulation est remplie, le faisceau vasculo-nerveux principal se décale de 8 à 10 mm vers l'avant. De plus, lors du passage du trocart, il est nécessaire de redresser le bras du patient à 110-120°. Cela est dû à la présence d'un nerf cubital mobile qui, lors de la flexion du coude, peut se déplacer vers le condyle médial de l'humérus et, par conséquent, se retrouver dans la zone de passage du trocart ou d'autres instruments arthroscopiques. Cet accès est considéré comme instrumental.

Il existe une deuxième méthode pour établir l'abord antéro-médial. Dans ce cas, l'arthroscope, inséré par voie antéro-latérale, est introduit dans la partie médiale inférieure de l'articulation. Il est ensuite remplacé par un long trocart, appuyé contre la paroi médiale de l'articulation, et une incision cutanée est pratiquée de l'extérieur, au niveau de l'extrémité saillante du trocart. À notre avis, cette deuxième méthode présente des avantages: elle ne risque pas de léser le cartilage articulaire lors de l'insertion du trocart. De plus, le point choisi dans la cavité articulaire, sous contrôle visuel, est à la distance maximale de la face antérieure de l'articulation et, par conséquent, du faisceau vasculo-nerveux.

Lors de l'arthroscopie, l'inversion, c'est-à-dire le réarrangement de l'arthroscope et des instruments, est possible, car la meilleure visualisation de la membrane synoviale de la partie latérale de l'articulation, de la tête du condyle huméral et de la tête du radius est obtenue à partir de l'approche antéro-médiale.

La principale approche diagnostique pour la partie postérieure de l'articulation est l'abord postérolatéral, localisé à 3 cm en amont de l'apex de l'olécrane, immédiatement en arrière du bord latéral du tendon du triceps. Les branches du nerf cutané postérieur de l'avant-bras et du nerf cutané latéral du bras traversent la zone d'accès. Pour éviter toute lésion, il est nécessaire d'éviter l'utilisation d'un trocart tranchant lors de l'accès.

La deuxième méthode d'établissement de l'abord postérolatéral consiste à suivre l'interligne articulaire entre les abords postérieur direct et médio-latéral. Dans ce cas, l'arthroscope pénètre dans la fosse olécranienne de bas en haut, ce qui présente des avantages pour l'examen. L'abord instrumental sera alors l'abord postérieur direct. L'abord postérolatéral permet de visualiser la fosse olécranienne, son apex et le côté postérolatéral de l'articulation huméro-ulnaire. Lors de l'examen, des mouvements de flexion-extension de l'articulation sont nécessaires, ce qui permet un examen plus complet de cette zone.

L'abord postérieur direct se fait juste latéralement à la ligne médiane, à travers l'olécrane. Le trocart est introduit directement à travers le tendon du triceps vers le centre de la fosse olécranienne. Cette voie permet d'insérer l'arthroscope, tandis que les instruments sont introduits par voie postérolatérale.

Après l'arthroscopie, des sutures sont appliquées sur les plaies cutanées. L'immobilisation du membre est indiquée par une écharpe. Le lendemain, les mouvements actifs du coude commencent.

Contre-indications à l'arthroscopie du coude

Les contre-indications à l'arthroscopie sont dans les cas suivants:

• présence d’une infection générale et locale;
• arthrose déformante de grades III - IV avec rétrécissement important de l'espace articulaire et déformation des extrémités articulaires;
• contractures sévères de l'articulation du coude avec diminution du volume de la cavité articulaire.

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Erreurs et complications lors d'une arthroscopie du coude

D'après la littérature, les complications les plus graves lors d'une arthroscopie du coude sont d'ordre neurovasculaire. GJ Linch et al. (1986) ont rapporté les résultats de 21 arthroscopies du coude. Un patient présentait une parésie temporaire du nerf radial, associée, selon l'auteur, à un étirement excessif de la cavité articulaire; un autre présentait une parésie temporaire du nerf médian, causée par l'action d'un anesthésique local, et un névrome formé du nerf cutané médial de l'avant-bras. JR Andrews et WG Carson (1985) ont également rapporté une parésie temporaire du nerf médian. Des manipulations brutales avec des instruments arthroscopiques dans la cavité articulaire peuvent endommager le cartilage articulaire.

En conclusion, il convient de noter que l'arthroscopie du coude est une méthode d'examen et de traitement prometteuse. Son faible traumatisme, sa valeur diagnostique maximale et la possibilité de combiner l'arthroscopie à des interventions chirurgicales ouvertes permettent d'accroître significativement l'efficacité du traitement des pathologies intra-articulaires très complexes du coude.

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