Anémie hémolytique chez l'adulte

À la fin de leur durée de vie normale (-120 jours), les globules rouges sont éliminés de la circulation sanguine. L'hémolyse détruit prématurément les globules rouges, réduisant ainsi leur durée de vie (< 120 jours). Si l'hématopoïèse ne peut compenser cette durée de vie réduite, une anémie se développe, appelée anémie hémolytique. Si la moelle osseuse parvient à compenser l'anémie, on parle d'anémie hémolytique compensée.

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Causes de l'anémie hémolytique

L'hémolyse résulte d'anomalies structurelles ou métaboliques des globules rouges ou d'influences externes sur les globules rouges.

Les atteintes externes aux globules rouges comprennent des facteurs tels que l'hyperactivité du système réticulo-endothélial (« hypersplénisme »), les troubles immunitaires (p. ex., anémie hémolytique auto-immune, anémie hémolytique iso-immune), les lésions mécaniques (anémies hémolytiques associées à un traumatisme mécanique) et l'exposition à des agents infectieux. Ces agents infectieux peuvent provoquer une hémolyse par exposition directe à des toxines (p. ex., Clostridium perfringens, streptocoques β-hémolytiques, méningocoques) ou par invasion et destruction des globules rouges par des micro-organismes (p. ex., Plasmodium et Bartonella spp). En cas d'hémolyse induite par voie externe, les globules rouges sont normaux et les cellules autologues et celles du donneur sont détruites.

Dans l'hémolyse due à une anomalie érythrocytaire intrinsèque, le processus est causé par des facteurs tels que des troubles héréditaires ou acquis de la membrane érythrocytaire (hypophosphatémie, hémoglobinurie paroxystique nocturne, stomatocytose), des troubles du métabolisme érythrocytaire (défaut de la voie métabolique d'Emden-Meyerhof, déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase) et des hémoglobinopathies (drépanocytose, thalassémie). Le mécanisme de l'hémolyse en présence d'anomalies quantitatives et fonctionnelles de certaines protéines membranaires érythrocytaires (a- et b-spectrine, protéine 4.1, F-actine, ankyrine) reste flou.

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Physiopathologie de l'anémie hémolytique

La membrane des globules rouges sénescents subit une destruction progressive et ils sont éliminés de la circulation sanguine par les cellules phagocytaires de la rate, du foie et de la moelle osseuse. La destruction de l'hémoglobine se produit dans ces cellules et les hépatocytes via le système d'oxygénation, avec préservation (et réutilisation ultérieure) du fer, dégradation de l'hème en bilirubine par une série de transformations enzymatiques et réutilisation des protéines.

Une augmentation de la bilirubine non conjuguée (indirecte) et un ictère surviennent lorsque la conversion de l'hémoglobine en bilirubine dépasse la capacité du foie à former du glucuronide de bilirubine et à l'excréter avec la bile. Le catabolisme de la bilirubine entraîne une augmentation de la stercobiline dans les selles et de l'urobilinogène dans les urines, et parfois la formation de calculs biliaires.

Anémie hémolytique

Mécanisme

Maladie

Anémies hémolytiques associées à une anomalie intrinsèque des globules rouges

Anémies hémolytiques héréditaires associées à des troubles structurels ou fonctionnels de la membrane des globules rouges	Porphyrie érythropoïétique congénitale. Elliptocytose héréditaire. Sphérocytose héréditaire.
Anémies hémolytiques acquises associées à des troubles structurels ou fonctionnels de la membrane érythrocytaire	Hypophosphatémie. Hémoglobinurie paroxystique nocturne. Stomatocytose
Anémies hémolytiques associées à une altération du métabolisme des globules rouges	Défaut enzymatique de la voie d'Embden-Meyerhof. Déficit en G6PD.
Anémies associées à une synthèse altérée de la globine	Portage d'Hb anormale stable (CS-CE). Drépanocytose. Thalassémie

Anémies hémolytiques associées à des influences externes

Hyperactivité du système réticulo-endothélial	Hypersplénisme
Anémies hémolytiques liées aux anticorps	Anémies hémolytiques auto-immunes: avec anticorps chauds; avec anticorps froids; hémoglobinurie paroxystique froide
Anémies hémolytiques associées à l'exposition à des agents infectieux	Plasmodium. Bartonella spp
Anémies hémolytiques associées à un traumatisme mécanique	Anémies causées par la destruction des globules rouges lorsqu’ils entrent en contact avec une prothèse valvulaire cardiaque. Anémie induite par un traumatisme. Hémoglobinurie de mars

L'hémolyse se produit principalement de manière extravasculaire dans les cellules phagocytaires de la rate, du foie et de la moelle osseuse. La rate contribue généralement à réduire la survie des globules rouges en détruisant les globules rouges anormaux et ceux qui présentent des anticorps chauds à leur surface. Une rate hypertrophiée peut séquestrer même des globules rouges normaux. Les globules rouges présentant des anomalies graves et ceux qui présentent des anticorps froids ou du complément (C3) à leur surface membranaire sont détruits dans la circulation sanguine ou dans le foie, où les cellules détruites peuvent être efficacement éliminées.

L'hémolyse intravasculaire est rare et entraîne une hémoglobinurie lorsque la quantité d'hémoglobine libérée dans le plasma dépasse la capacité de liaison des protéines (par exemple, l'haptoglobine, normalement présente dans le plasma à une concentration d'environ 1,0 g/L). L'hémoglobine libre est réabsorbée par les cellules tubulaires rénales, où le fer est converti en hémosidérine, dont une partie est assimilée pour être réutilisée, et une autre partie est excrétée dans les urines lorsque les cellules tubulaires sont surchargées.

L'hémolyse peut être aiguë, chronique ou épisodique. L'hémolyse chronique peut se compliquer d'une crise aplasique (défaillance temporaire de l'érythropoïèse), le plus souvent consécutive à une infection, généralement causée par un parvovirus.

Symptômes de l'anémie hémolytique

Les manifestations systémiques sont similaires à celles des autres anémies. La crise hémolytique (hémolyse aiguë sévère) est un phénomène rare. Elle peut s'accompagner de frissons, de fièvre, de douleurs lombaires et abdominales, d'une faiblesse importante et d'un état de choc. Une hémolyse sévère peut se manifester par un ictère et une splénomégalie.

Diagnostic de l'anémie hémolytique

Une hémolyse est suspectée chez les patients présentant une anémie et une réticulocytose, notamment en présence d'une splénomégalie, ainsi que d'autres causes possibles d'hémolyse. En cas de suspicion d'hémolyse, un frottis sanguin périphérique est réalisé, ainsi que le dosage de la bilirubine sérique, des LDH et des ALAT. En l'absence de résultats, l'hémosidérine, l'hémoglobine urinaire et l'haptoglobine sérique sont dosées.

En cas d'hémolyse, on peut suspecter la présence de modifications morphologiques des globules rouges. La sphérocytose érythrocytaire est le signe le plus typique d'une hémolyse active. La présence de fragments de globules rouges (schizocytes) ou d'érythrophagocytose dans les frottis sanguins suggère une hémolyse intravasculaire. En cas de sphérocytose, on observe une augmentation de l'indice MCHC. La présence d'une hémolyse peut être suspectée par une augmentation des taux sériques de LDH et de bilirubine indirecte, une valeur d'ALAT normale et la présence d'urobilinogène urinaire. Une hémolyse intravasculaire est suspectée par la détection d'un faible taux d'haptoglobine sérique, mais cet indicateur peut être diminué en cas de dysfonctionnement hépatique et augmenté en cas d'inflammation systémique. La présence d'hémosidérine ou d'hémoglobine dans les urines est également suspectée. La présence d'hémoglobine dans les urines, ainsi que l'hématurie et la myoglobinurie, sont déterminées par un test positif à la benzidine. Le diagnostic différentiel d'hémolyse et d'hématurie est possible grâce à l'absence de globules rouges à l'examen microscopique des urines. L'hémoglobine libre, contrairement à la myoglobine, peut colorer le plasma en brun, ce qui est mis en évidence après centrifugation du sang.

Modifications morphologiques des érythrocytes dans l'anémie hémolytique

Morphologie	Raisons
Sphérocytes	Globules rouges transfusés, anémie hémolytique à anticorps chauds, sphérocytose héréditaire
Schistocytes	Microangiopathie, prothèses intravasculaires
En forme de cible	Hémoglobinopathies (Hb S, C, thalassémie), pathologie hépatique
En forme de faucille	Anémie falciforme
Cellules agglutinées	Maladie des agglutinines froides
Carrosseries Heinz	Activation de la peroxydation, Hb instable (par exemple, déficit en G6PD)
Globules rouges nucléés et basophilie	Bêta-thalassémie majeure
Acanthocytes	Anémie à cellules sillonnées

G6PD - glucose-6-phosphate déshydrogénase.

Bien que la présence d'hémolyse puisse être déterminée par ces tests simples, le critère décisif est la détermination de la durée de vie des globules rouges à l'aide d'un traceur radioactif tel que ^{le 51} Cr. La détermination de la durée de vie des globules rouges marqués peut révéler la présence d'hémolyse et le site de leur destruction. Cependant, ce test est rarement utilisé.

Lorsqu'une hémolyse est détectée, il est nécessaire d'identifier la maladie qui l'a provoquée. Une façon de limiter la recherche différentielle d'une anémie hémolytique consiste à analyser les facteurs de risque du patient (par exemple, la situation géographique du pays, l'hérédité, les maladies existantes), à identifier une splénomégalie, à réaliser un test direct à l'antiglobuline (test de Coombs) et à étudier le frottis sanguin. La plupart des anémies hémolytiques présentent des anomalies dans l'une de ces variantes, ce qui peut orienter la recherche. D'autres examens de laboratoire peuvent aider à déterminer la cause de l'hémolyse: l'électrophorèse quantitative de l'hémoglobine, le dosage des enzymes érythrocytaires, la cytométrie de flux, le dosage des agglutinines froides, la résistance osmotique des érythrocytes, l'hémolyse acide et la glycémie.

Bien que certains tests puissent aider à différencier l'hémolyse intravasculaire de l'hémolyse extravasculaire, ces distinctions peuvent s'avérer difficiles. Lors d'une destruction intense des globules rouges, les deux mécanismes interviennent, bien qu'à des degrés divers.

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Traitement de l'anémie hémolytique

Le traitement dépend du mécanisme spécifique de l'hémolyse. L'hémoglobinurie et l'hémosidérinurie peuvent nécessiter un traitement de substitution ferrique. Un traitement transfusionnel prolongé entraîne un dépôt important de fer, nécessitant un traitement chélateur. La splénectomie peut être efficace dans certains cas, notamment lorsque la séquestration splénique est la principale cause de destruction des globules rouges. La splénectomie doit être différée de deux semaines après l'administration des vaccins contre le pneumocoque, le méningocoque et l'Haemophilus influenzae.