Anémie hémolytique auto-immune

L'anémie hémolytique auto-immune provoquée par des anticorps qui interagissent avec les globules rouges à une température de 37 ° C (anémie hémolytique avec des anticorps thermiques) ou à une température <37 ° C (anémie hémolytique avec agglutinines froides).

L'hémolyse, en règle générale, est extravasculaire. Un test direct à l'antiglobuline (Coombs) détermine le diagnostic et peut suggérer la cause de l'hémolyse. Les mesures thérapeutiques dépendent de la cause, déclencher le développement de l'hémolyse, et comprennent l'utilisation de glucocorticoïdes, l'immunoglobuline intraveineuse, immunodépresseurs, splénectomie, éviter les transfusions sanguines et / ou le retrait du médicament.

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Les causes de l'anémie hémolytique auto-immune

L'anémie hémolytique avec des anticorps thermiques est la forme la plus courante d'anémie hémolytique auto-immune (AIGA), affectant plus souvent les femmes avec ce type d'anémie. Les autoanticorps réagissent habituellement à une température de 37 ° C. Ils peuvent survenir spontanément ou en association avec d'autres maladies (LED, lymphome, leucémie lymphoïde chronique). Certains médicaments (p. Ex. Méthyldopa, lévodopa) stimulent la production d'auto-anticorps contre les antigènes Rh (méthyldopa de type AIGA). Certains médicaments stimulent la production d'auto-anticorps contre le complexe de la membrane antibiotique érythrocytaire dans le cadre du mécanisme haptène transitoire; Hapten peut être stable (p. Ex., Fortes doses de pénicilline, céphalosporines) ou instable (p. Ex., Quinidine, sulfamides). Dans l'anémie hémolytique avec des anticorps thermiques, l'hémolyse se produit principalement dans la rate, le processus est souvent intense et peut être fatal. La plupart des auto-anticorps contre ce type d'hémolyse sont des IgG, dont une partie importante est constituée de panagglutinines et a une spécificité limitée.

Médicaments pouvant causer une anémie hémolytique avec des anticorps thermiques

Auto-anticorps	Stable	Mécanisme instable ou inconnu
Céphalosporines Diclofénac Ibuprofène Interféron Levodopa Acide méfénamique Metildopa Prokaïnamide Tenipozid Tioryandin Tolmétine	Céphalosporines Pénicilline Tétracycline Spotlight	Amphotéricine B Antazolin Céphalosporines Chlorampropamide Diclofénac Diethylstilbestrol Doksepin Hydrochlorothiazide Isoniazide Acide bêta-aminosalicylique Probénécide Quinidine Quinine Rifampicine Sulfonamides Tiopental Tolmétine

La maladie des agglutinines froides (maladie des anticorps froids) est provoquée par des auto-anticorps qui réagissent à une température inférieure à 37 ° C. Parfois, il se produit dans les infections (en particulier la pneumonie mycoplasmique ou la mononucléose infectieuse) et les maladies lymphoprolifératives; environ 1/3 de tous les cas sont idiopathiques. La maladie des agglutinines froides est la principale forme d'anémie hémolytique chez les patients âgés. Les infections provoquent généralement une forme aiguë de la maladie, tandis que les formes idiopathiques ont tendance à être chroniques. L'hémolyse se produit principalement dans le système phagocytaire mononucléaire extravasculaire du foie. Anémie habituellement modérément exprimée (hémoglobine> 75 g / l). Les anticorps dirigés contre cette forme d'anémie sont des IgM. Le degré d'hémolyse est plus prononcé, plus la température est élevée (plus proche de la température normale du corps), à laquelle ces anticorps réagissent avec les érythrocytes.

L'hémoglobinurie paroxystique à froid (UGS, syndrome de Donat-Landsteiner) est un type rare d'agglutinine froide. L'hémolyse est provoquée par le refroidissement, qui peut même être local (par exemple, avec de l'eau froide, lavage à l'eau froide). Les autohémolysines IgG se lient aux érythrocytes à basse température et provoquent une hémolyse intravasculaire après réchauffement. Cela se produit le plus souvent après une infection virale non spécifique ou chez des personnes en bonne santé, se produit chez les patients atteints de syphilis congénitale ou acquise. La sévérité et la rapidité du développement de l'anémie varient et peuvent avoir un cours fulminant.

Les symptômes de l'anémie hémolytique auto-immune

Les symptômes de l'anémie hémolytique avec des anticorps thermiques sont dus à la présence d'anémie. Si la maladie est grave, il y a une augmentation de la température corporelle, des douleurs thoraciques, une syncope, des signes d'insuffisance cardiaque. La splénomégalie modérée est un phénomène typique.

Maladie L'agglutinine froide se manifeste sous la forme de formes aiguës ou chroniques. D'autres symptômes cryopathiques peuvent également être présents (p. Ex. Acrocyanose, phénomène de Raynaud, troubles occlusifs associés au froid). Les symptômes de l'APG peuvent être une douleur intense dans le dos et les membres inférieurs, des maux de tête, des nausées, de la diarrhée, de l'urine brun foncé; peut survenir splénomégalie.

Diagnostic de l'anémie hémolytique auto-immune

L'AIGA est attendu chez les patients présentant une anémie hémolytique, en particulier avec des symptômes sévères et la présence d'autres manifestations caractéristiques. Les tests de laboratoire de routine confirment généralement la présence d'hémolyse extravasculaire (par exemple, absence d'hémosidérinurie, taux normal d'haptoglobine), si l'anémie n'apparaît pas soudainement et intensivement ou si sa cause est l'APG. Les caractéristiques typiques sont la sphérocytose et un score ICSU élevé.

AIGA est diagnostiqué dans la détermination des auto-anticorps en utilisant un test direct an-tiglobuline (Coombs). Le sérum anti-globuline est ajouté aux érythrocytes lavés du patient; la présence d'agglutination indique la présence d'une immunolobuline, habituellement une IgG, ou un composant du complément C3 lié à la surface des érythrocytes. La sensibilité du test pour AIGA est d'environ 98%. Si le titre d'anticorps est très bas ou si les anticorps sont IgA et IgM, des résultats de test faussement négatifs sont possibles. En général, l'intensité du test direct à l'antiglobuline est en corrélation avec le nombre de molécules du composant du complément IgG ou C3 lié à la membrane érythrocytaire, et approximativement avec le degré d'hémolyse. Un test indirect à l'antiglobuline (Coombs) consiste à mélanger le plasma du patient avec des globules rouges normaux pour déterminer la présence d'anticorps dans le plasma. Un test positif à l'antiglobuline indirecte et une ligne droite négative indiquent généralement la présence d'alloanticorps causés par la grossesse, les transfusions préliminaires ou la réactivité croisée des lectines, et non par la présence d'hémolyse auto-immune. Il convient de garder à l'esprit que la détection d'anticorps thermiques par lui-même ne détermine pas la présence d'hémolyse, puisque 1/10 000 donneurs de sang normaux ont un test positif pour ces anticorps.

Lors de l'établissement par le test de Coombs diagnostic de l'anémie hémolytique auto-immune est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel entre l'anémie hémolytique avec des anticorps de la chaleur et de la maladie avec des agglutinines froides, ainsi que pour identifier le mécanisme responsable de l'anémie hémolytique avec des anticorps thermiques. Ce diagnostic peut souvent être effectué avec une réaction antiglobuline directe. Il y a trois options:

1. La réaction est positive avec anti-IgG et négative avec anti-C3. Ce modèle est typique pour l'anémie hémolytique auto-immune idiopathique, ainsi que pour l'anémie hémolytique auto-immune de type médicament ou méthyldopa, habituellement avec anémie hémolytique avec anticorps thermiques;
2. la réaction est positive avec anti-IgG et anti-C3. Ce modèle est typique dans les cas de LED ou d'anémie hémolytique auto-immune idiopathique avec des anticorps thermiques et moins souvent dans les cas associés aux médicaments;
3. la réaction est positive avec anti-C3 et négative avec anti-IgG. Cela se manifeste par une anémie hémolytique auto-immune idiopathique avec des anticorps thermiques où il existe des IgG à faible affinité, dans des cas associés aux médicaments séparés lorsque la maladie des agglutinines froides, hémoglobinurie paroxystique a frigore.

D'autres études diagnostiques utilisées dans l'anémie hémolytique auto-immune ne produisent généralement pas de résultat définitif. Avec la maladie, les agglutinines froides, les érythrocytes agglutinés dans les frottis sanguins et les analyseurs automatiques déterminent souvent une augmentation de l'indice de VMC et des taux faussement bas d'hémoglobine. Après avoir réchauffé les mains et ensuite recalculé les résultats, les indicateurs changent vers leur normalisation. Diagnostic différentiel entre l'anémie hémolytique avec des anticorps thermiques et la maladie d'agglutinine froide peut être faite en déterminant la température à laquelle un test antiglobuline directe est positif. Si le test est positif à une température> 37 ° C, cela indique une anémie hémolytique avec des anticorps thermiques, alors qu'un test positif à basse température indique une maladie des agglutinines froides.

Si une UGS est suspectée, un test de Donat-Landsteiner, spécifique à UGS, doit être effectué. Il est recommandé d'effectuer des tests de laboratoire pour la syphilis.

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Traitement de l'anémie hémolytique auto-immune

Avec l'anémie hémolytique médicamenteuse induite par des anticorps thermiques, l'abolition des préparations réduit l'intensité de l'hémolyse. Avec la méthyldopa, le type d'anémie hémolytique auto-immune, l'hémolyse s'arrête généralement dans les 3 semaines, cependant, un test de Coombs positif peut persister pendant plus d'un an. Dans l'anémie hémolytique auto-immune associée à l'haptène, l'hémolyse cesse après la purification du plasma sanguin du médicament. L'apport de glucocorticoïdes conduit à un effet modérément prononcé sur l'hémolyse médicamenteuse, les perfusions ayant un effet plus significatif.

Les glucocorticoïdes (par exemple, prednisolone 1 mg / kg par voie orale 2 fois par jour) est une thérapie de choix dans l'anémie hémolytique auto-immune idiopathique avec des anticorps thermiques. A l'hémolyse très exprimée, la dose initiale recommandée est de 100 à 200 mg. La plupart des patients ont une bonne réponse au traitement, qui dans 1/3 des cas persiste après 12-20 semaines de traitement. Lorsque la stabilisation du taux d'érythrocytes dans le sang est atteinte, une lente diminution de la dose de glucocorticoïdes est nécessaire. Les patients avec la récurrence de l'hémolyse après le retrait des glucocorticoïdes ou avec l'inefficacité initiale de cette méthode de traitement, se font splenectomy. Après splénectomie, une bonne réponse est observée chez 1/3 à 1/2 patients. En cas d'hémolyse fulminante, l'utilisation de la plasmaphérèse est efficace. Avec une hémolyse moins exprimée mais non contrôlée, les perfusions de l'immunoglobuline fournissent un contrôle temporaire. Une thérapie à long terme avec des immunosuppresseurs (y compris la cyclosporine) peut être efficace pour reprendre la maladie après un traitement avec des glucocorticoïdes et une splénectomie.

La présence d'anticorps anti-panagglutinants dans l'anémie hémolytique avec des anticorps thermiques rend difficile l'appariement croisé du sang du donneur. En outre, les transfusions conduisent souvent à une sommation de l'activité des allo-anticorps et des auto-anticorps, stimulant l'hémolyse. Ainsi, les transfusions sanguines doivent être évitées autant que possible. Si nécessaire, les transfusions sanguines doivent être produites en petites quantités (100-200 ml par 1 -2 heures) sous le contrôle de l'hémolyse.

Dans les cas aigus d'agglutinines froides, seul un traitement d'entretien est pratiqué, car l'évolution de l'anémie est auto-limitative. Dans les cas chroniques, le traitement de la maladie sous-jacente contrôle souvent l'anémie. Cependant, dans les cas idiopathiques chroniques, l'anémie modérée (hémoglobine de 90 à 100 g / l) peut continuer tout au long de la vie. Il est nécessaire d'éviter le refroidissement. La splénectomie n'a pas d'effet positif. L'efficacité des immunosuppresseurs est limitée. L'utilisation de la transfusion sanguine nécessite la prudence, si nécessaire, le sang transfusion sanguin doit être chauffé dans les appareils de chauffage thermostatiques. L'efficacité des transfusions est faible, car la durée de vie des érythrocytes allogéniques est très inférieure à celle des érythrocytes autologues.

Avec le traitement UGS est une restriction stricte de rester dans le froid. La splénectomie n'est pas efficace. L'efficacité des immunosuppresseurs a été démontrée, mais leur utilisation devrait être limitée aux cas de progression du processus ou de variantes idiopathiques. La thérapie de la syphilis disponible peut guérir l'UGS.