Anémie hémolytique auto-immune

L'anémie hémolytique auto-immune est causée par des anticorps qui interagissent avec les globules rouges à des températures de 37 °C (anémie hémolytique à anticorps chauds) ou à des températures < 37 °C (anémie hémolytique à agglutinines froides).

L'hémolyse est généralement extravasculaire. Le test de Coombs (test direct à l'antiglobuline) permet d'établir le diagnostic et peut suggérer la cause de l'hémolyse. Le traitement dépend de la cause de l'hémolyse et comprend les glucocorticoïdes, les immunoglobulines intraveineuses, les immunosuppresseurs, la splénectomie, l'évitement des transfusions sanguines et/ou le sevrage médicamenteux.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Causes de l'anémie hémolytique auto-immune

L'anémie hémolytique à anticorps chauds est la forme la plus fréquente d'anémie hémolytique auto-immune (AHAI), touchant plus souvent les femmes atteintes de ce type d'anémie. Les auto-anticorps réagissent généralement à une température de 37 °C. Ils peuvent survenir spontanément ou en association avec d'autres maladies (LED, lymphome, leucémie lymphoïde chronique). Certains médicaments (par exemple, méthyldopa, lévodopa) stimulent la production d'auto-anticorps dirigés contre les antigènes Rh (AHAI de type méthyldopa). D'autres médicaments stimulent la production d'auto-anticorps dirigés contre le complexe antibiotique-membrane érythrocytaire dans le cadre d'un mécanisme haptène transitoire; l'haptène peut être stable (par exemple, fortes doses de pénicilline, céphalosporines) ou instable (par exemple, quinidine, sulfamides). Dans l'anémie hémolytique à anticorps chauds, l'hémolyse se produit principalement dans la rate; le processus est souvent intense et peut être fatal. La plupart des auto-anticorps dans ce type d'hémolyse sont des IgG, une part importante sont des panagglutinines et ont une spécificité limitée.

Médicaments pouvant provoquer une anémie hémolytique à anticorps chauds

Autoanticorps	Écurie	Mécanisme instable ou inconnu
Céphalosporines Diclofénac Ibuprofène Interféron Lévodopa Acide méfénamique Méthyldopa Procaïnamide Téniposide Thioridazine Tolmétine	Céphalosporines Pénicillines Tétracycline Tolbutamide	Amphotéricine B Antazoline Céphalosporines Chlorpropamide Diclofénac Diéthylstilbestrol Doxépine Hydrochlorothiazide Isoniazide Acide bêta-aminosalicylique Probénécide Quinidine Quinine Rifampicine Sulfamides Thiopental Tolmétine

La maladie des agglutinines froides (maladie des anticorps anti-froid) est causée par des auto-anticorps qui réagissent à des températures inférieures à 37 °C. On l'observe parfois dans les infections (notamment la pneumonie à mycoplasmes ou la mononucléose infectieuse) et les syndromes lymphoprolifératifs; environ un tiers des cas sont idiopathiques. La maladie des agglutinines froides est la principale forme d'anémie hémolytique chez les patients âgés. Les infections provoquent généralement la forme aiguë de la maladie, tandis que les formes idiopathiques ont tendance à être chroniques. L'hémolyse survient principalement dans le système phagocytaire mononucléaire extravasculaire du foie. L'anémie est généralement modérée (hémoglobine > 75 g/L). Les anticorps dans cette forme d'anémie sont des IgM. Le degré d'hémolyse est d'autant plus prononcé que la température à laquelle ces anticorps réagissent avec les érythrocytes est élevée (plus proche de la température corporelle normale).

L'hémoglobinurie paroxystique froide (HPC, syndrome de Donath-Landsteiner) est une forme rare de maladie des agglutinines froides. L'hémolyse est provoquée par le froid, qui peut même être local (par exemple, en buvant de l'eau froide ou en se lavant les mains à l'eau froide). Les autohémolysines IgG se lient aux érythrocytes à basse température et provoquent une hémolyse intravasculaire après réchauffement. Ce phénomène survient le plus souvent après une infection virale non spécifique ou chez des personnes en bonne santé, et est observé chez les patients atteints de syphilis congénitale ou acquise. La gravité et la rapidité d'apparition de l'anémie sont variables et peuvent être fulminantes.

Symptômes de l'anémie hémolytique auto-immune

Les symptômes de l'anémie hémolytique à anticorps chauds sont dus à la présence d'une anémie. Dans les cas graves, on observe une augmentation de la température corporelle, des douleurs thoraciques, des évanouissements et des signes d'insuffisance cardiaque. Une splénomégalie modérée est typique.

La maladie des agglutinines froides se manifeste sous forme aiguë ou chronique. D'autres symptômes cryopathiques peuvent être présents (p. ex., acrocyanose, syndrome de Raynaud, troubles occlusifs liés au froid). Les symptômes de l'HPN peuvent inclure de fortes douleurs dorsales et aux jambes, des céphalées, des nausées, une diarrhée et des urines brun foncé; une splénomégalie peut également survenir.

Diagnostic de l'anémie hémolytique auto-immune

Une AHAI est suspectée chez les patients présentant une anémie hémolytique, en particulier si les symptômes sont sévères et que d'autres signes caractéristiques sont présents. Les examens de laboratoire de routine confirment généralement la présence d'une hémolyse extravasculaire (par exemple, absence d'hémosidérinurie, taux d'haptoglobine normal), sauf si l'anémie est soudaine et sévère ou due à une HPN. Une sphérocytose et une CCMH élevée sont des signes typiques.

L'AHAI est diagnostiquée par la détection d'auto-anticorps grâce au test direct à l'antiglobuline (test de Coombs). Du sérum antiglobuline est ajouté aux globules rouges lavés du patient; la présence d'agglutination indique la présence d'immunoglobulines, généralement des IgG, ou du composant C3 du complément lié à la surface des globules rouges. La sensibilité du test pour l'AHAI est d'environ 98 %. Si le titre d'anticorps est très faible ou si les anticorps sont des IgA et des IgM, des faux négatifs sont possibles. En général, l'intensité du test direct à l'antiglobuline est corrélée au nombre d'IgG ou de molécules du composant C3 du complément liées à la membrane des globules rouges et approximativement au degré d'hémolyse. Le test indirect à l'antiglobuline (test de Coombs) consiste à mélanger le plasma du patient avec des globules rouges normaux pour détecter la présence d'anticorps dans le plasma. Un test indirect à l'antiglobuline positif et un test direct négatif indiquent généralement la présence d'alloanticorps liés à une grossesse, à des transfusions antérieures ou à une réactivité croisée avec les lectines, plutôt qu'une hémolyse auto-immune. Il convient de noter que la détection d'anticorps chauds ne permet pas à elle seule de déterminer la présence d'une hémolyse, car 1/10 000 donneurs de sang sains sont positifs à ces anticorps.

Lors du diagnostic d'anémie hémolytique auto-immune par test de Coombs, il est nécessaire de différencier l'anémie hémolytique à anticorps chauds de la maladie des agglutinines froides, ainsi que de déterminer le mécanisme responsable de l'anémie hémolytique à anticorps chauds. Ce diagnostic peut souvent être posé par réaction directe à l'antiglobuline. Trois options sont possibles:

1. la réaction est positive avec l'anti-IgG et négative avec l'anti-C3. Ce schéma est typique de l'anémie hémolytique auto-immune idiopathique, ainsi que de l'anémie hémolytique auto-immune induite par les médicaments ou la méthyldopa, généralement l'anémie hémolytique à anticorps chauds;
2. la réaction est positive aux anti-IgG et anti-C3. Ce schéma est typique des cas de LES ou d'anémie hémolytique auto-immune idiopathique avec anticorps chauds et, plus rarement, des cas associés à des médicaments;
3. La réaction est positive avec l'anti-C3 et négative avec l'anti-IgG. Ceci est observé dans l'anémie hémolytique auto-immune idiopathique avec anticorps chauds, en présence d'IgG de faible affinité, dans les cas individuels associés à des médicaments, dans la maladie des agglutinines froides et l'hémoglobinurie paroxystique froide.

Les autres tests diagnostiques utilisés dans l'anémie hémolytique auto-immune sont généralement peu concluants. Dans la maladie des agglutinines froides, les globules rouges s'agglutinent dans les frottis sanguins, et les analyseurs automatisés détectent souvent un VGM élevé et des taux d'hémoglobine faussement bas. Après avoir réchauffé les mains et recalculé les résultats, les valeurs reviennent à la normale. Le diagnostic différentiel entre l'anémie hémolytique à anticorps chauds et la maladie des agglutinines froides peut être établi en déterminant la température à laquelle le test direct à l'antiglobuline est positif. Un test positif à une température supérieure à 37 °C indique une anémie hémolytique à anticorps chauds, tandis qu'un test positif à basse température indique une maladie des agglutinines froides.

En cas de suspicion d'UCH, le test de Donath-Landsteiner, spécifique de l'UCH, doit être réalisé. Des analyses de laboratoire pour la syphilis sont recommandées.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Traitement de l'anémie hémolytique auto-immune

Dans l'anémie hémolytique médicamenteuse avec anticorps chauds, l'arrêt du traitement réduit l'intensité de l'hémolyse. Dans l'anémie hémolytique auto-immune de type méthyldopa, l'hémolyse s'arrête généralement en 3 semaines, mais un test de Coombs positif peut persister plus d'un an. Dans l'anémie hémolytique auto-immune associée aux haptènes, l'hémolyse s'arrête une fois le médicament éliminé du plasma sanguin. Les glucocorticoïdes ont un effet modéré sur l'hémolyse médicamenteuse, tandis que les perfusions d'Ig sont plus efficaces.

Les glucocorticoïdes (par exemple, prednisolone 1 mg/kg par voie orale deux fois par jour) constituent le traitement de choix de l'anémie hémolytique auto-immune idiopathique à anticorps chauds. En cas d'hémolyse sévère, la dose initiale recommandée est de 100 à 200 mg. La plupart des patients présentent une bonne réponse au traitement, qui se maintient après 12 à 20 semaines de traitement dans un tiers des cas. Une fois la numération érythrocytaire stabilisée, la dose de glucocorticoïdes doit être progressivement diminuée. Les patients présentant une hémolyse récurrente après l'arrêt des glucocorticoïdes ou en cas d'échec initial de ce traitement doivent subir une splénectomie. Après splénectomie, une bonne réponse est observée chez un tiers à la moitié des patients. En cas d'hémolyse fulminante, la plasmaphérèse est efficace. En cas d'hémolyse moins sévère mais non contrôlée, des perfusions d'immunoglobulines permettent un contrôle temporaire. Un traitement immunosuppresseur à long terme (y compris la cyclosporine) peut être efficace en cas de récidive de la maladie après un traitement aux glucocorticoïdes et une splénectomie.

La présence d'anticorps panagglutinants dans l'anémie hémolytique à anticorps chauds rend difficile la compatibilité croisée du sang du donneur. De plus, les transfusions entraînent souvent la somme de l'activité des alloanticorps et des autoanticorps, stimulant ainsi l'hémolyse. Par conséquent, les transfusions sanguines doivent être évitées autant que possible. Si nécessaire, les transfusions sanguines doivent être réalisées en petites quantités (100 à 200 ml en 1 à 2 heures) sous contrôle de l'hémolyse.

Dans les cas aigus de maladie des agglutinines froides, seul un traitement symptomatique est administré, l'anémie étant spontanément résolutive. Dans les cas chroniques, le traitement de la maladie sous-jacente permet souvent de contrôler l'anémie. Cependant, dans les formes chroniques idiopathiques, une anémie modérée (hémoglobine de 90 à 100 g/l) peut persister toute la vie. Le refroidissement doit être évité. La splénectomie n'a pas d'effet positif. L'efficacité des immunosuppresseurs est limitée. Le recours aux transfusions sanguines requiert une certaine prudence; si des transfusions sanguines sont nécessaires, le sang doit être chauffé dans des réchauffeurs thermostatiques. L'efficacité des transfusions est faible, la durée de vie des globules rouges allogéniques étant nettement plus courte que celle des globules rouges autologues.

En cas d'HPC, le traitement consiste à limiter strictement l'exposition au froid. La splénectomie est inefficace. Les immunosuppresseurs ont démontré leur efficacité, mais leur utilisation doit être limitée aux cas de progression du processus ou de variantes idiopathiques. Le traitement d'une syphilis existante peut guérir l'HPC.