Maux de gorge flegmatiques

L'amygdalite phlegmoneuse, ou paratonsillite aiguë (selon BS Preobrazhensky), est une inflammation purulente aiguë du tissu périamygdalien, survenant principalement ou secondairement, comme complication 1 à 3 jours après une amygdalite folliculaire ou lacunaire.

Dans l'amygdalite phlegmoneuse, le processus est dans l'écrasante majorité des cas unilatéral, il survient le plus souvent chez les personnes âgées de 15 à 40 ans, moins souvent - à l'âge de moins de 15 ans et très rarement - à l'âge de moins de 6 ans.

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Cause de l'amygdalite phlegmoneuse

Le facteur étiologique est constitué par des micro-organismes pyogènes, le plus souvent des streptocoques, qui pénètrent dans le tissu para-amygdalien et d'autres tissus extra-amygdaliens à partir des lacunes profondes des amygdales palatines, lesquelles sont en état d'inflammation suite à une lésion de la pseudocapsule amygdalienne. Une amygdalite phlegmoneuse peut également survenir suite à une lésion du tissu péri-amygdalien dans les amygdalites diphtériques et scarlatine.

Il existe trois formes de paratonsillite:

• œdémateux;
• infiltrant;
• abcès.

En substance, ces formes, avec le développement complet de l'abcès périamygdalien, constituent les stades d'une même maladie, se terminant par un abcès ou un phlegmon. Cependant, des formes abortives de périamygdalite sont également possibles, se terminant par les deux premiers stades.

Le plus souvent, l'amygdalite phlegmoneuse est localisée au pôle supérieur de l'amygdale, plus rarement dans l'espace rétro-amygdalien ou derrière l'amygdale, au niveau de l'arcade postérieure. On distingue également une amygdalite phlegmoneuse bilatérale, un abcès au niveau de la fosse supra-amygdalienne ou à l'intérieur du parenchyme amygdalien.

Symptômes de l'amygdalite phlegmoneuse

Des douleurs aiguës dans la gorge, d'un côté, sont observées, obligeant le patient à refuser même les aliments liquides. La voix devient nasillarde, l'élocution est pâteuse, le patient place la tête en position forcée, inclinée vers l'avant et vers l'abcès. En raison d'une parésie du voile du palais, les aliments liquides s'écoulent par le nez lorsqu'il essaie d'avaler. Une contracture de l'articulation temporo-mandibulaire du côté de l'abcès se produit, empêchant le patient d'ouvrir la bouche de quelques millimètres. Une odeur désagréable, mêlée d'acétone, est perçue par la bouche, une salivation abondante, et la déglutition s'accompagne de mouvements auxiliaires forcés au niveau de la colonne cervicale. La température corporelle atteint 40 °C, l'état général est modéré, avec des maux de tête intenses, une faiblesse importante, de la fatigue, des douleurs articulaires, sternales, et les ganglions lymphatiques régionaux sont fortement hypertrophiés et douloureux à la palpation.

Entre le 5e et le 7e jour (environ le 12e jour après le début de l'angine, le plus souvent 2 à 4 jours après la disparition de tous ses symptômes), une protrusion marquée du voile du palais est détectée, le plus souvent au-dessus du pôle supérieur de l'amygdale. Dans ce cas, l'examen du pharynx devient de plus en plus difficile en raison de la contracture de l'articulation temporo-mandibulaire (gonflement du ligament ptérygo-mandibulaire du muscle du même nom). La pharyngoscopie révèle une hyperémie sévère et un gonflement du voile du palais. L'amygdale est déplacée vers la ligne médiane et vers le bas. Au niveau de l'abcès en formation, un infiltrat très douloureux est détecté, faisant saillie vers l'oropharynx. En cas d'abcès mature, au sommet de cet infiltrat, la muqueuse et la paroi de l'abcès s'amincissent et du pus transparaît sous la forme d'une tache blanc-jaune. Si un abcès est ouvert pendant cette période, jusqu'à 30 ml de pus vert, épais et malodorant sont libérés de la cavité.

Après l'ouverture spontanée de l'abcès, une fistule se forme. L'état du patient se normalise rapidement et se stabilise. La fistule se referme après l'oblitération cicatricielle de la cavité abcédaire, et la guérison survient. L'ouverture chirurgicale de l'abcès améliore également l'état du patient. Cependant, le lendemain, en raison de l'adhérence des bords de l'incision et de l'accumulation de pus dans la cavité abcédaire, la température corporelle augmente à nouveau, la douleur dans la gorge s'intensifie et l'état général du patient se dégrade à nouveau. L'ouverture des bords de l'incision entraîne à nouveau la disparition de la douleur, la libre ouverture de la bouche et une amélioration de l'état général.

L'issue d'un abcès périamygdalien est déterminée par de nombreux facteurs, principalement sa localisation:

1. ouverture spontanée à travers la capsule amincie de l'abcès dans la cavité buccale, la fosse supratindalaire ou, dans de rares cas, dans le parenchyme de l'amygdale; dans ce cas, une amygdalite parenchymateuse aiguë se produit, de nature phlegmoneuse avec fusion du tissu amygdalien et percée de pus dans la cavité buccale;
2. pénétration de pus à travers la paroi latérale du pharynx dans l'espace parapharyngé avec l'apparition d'une autre forme nosologique - le phlegmon latéral du cou, qui est très dangereux en raison de ses complications secondaires (pénétration de l'infection dans les espaces périfasciaux musculaires, ascension de l'infection jusqu'à la base du crâne ou sa descente dans le médiastin;
3. septicémie générale due à la propagation de thrombus infectés à partir des petites veines amygdaliennes en direction du plexus ptérygopalatin interne veineux, puis le long de la veine faciale postérieure jusqu'à la veine faciale commune et jusqu'à la veine jugulaire interne.

Des cas de complications intracrâniennes (méningite, thrombose du sinus longitudinal supérieur, abcès cérébral) sont décrits dans les abcès périamygdaliens, qui sont apparus à la suite de la propagation d'un thrombus du plexus veineux ptérygopalatin interne non pas vers le bas, c'est-à-dire non pas dans la direction de la veine faciale postérieure, mais vers le haut - vers les veines orbitaires et plus loin vers le sinus longitudinal.

Complications de l'amygdalite phlegmoneuse

Une complication grave de l'abcès périamygdalien est la thrombophlébite du sinus caverneux, la pénétration de l'infection dans laquelle s'effectue par les connexions des veines amygdaliennes avec ledit sinus à travers le plexus veineux ptérygoïdien, les veines passant dans la cavité crânienne par les ouvertures ovales et rondes, ou rétrogradement par la veine jugulaire interne et le sinus veineux pétreux inférieur.

L'une des complications les plus dangereuses de l'abcès périamygdalien et du phlegmon latéral du cou est l'hémorragie arrosive (selon A.V. Belyaeva, dans 0,8 % des cas), qui survient suite à la destruction des vaisseaux alimentant les amygdales palatines ou de vaisseaux sanguins plus gros passant dans l'espace parapharyngé. Les abcès péripharyngés constituent une autre complication tout aussi dangereuse.

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Traitement de l'amygdalite phlegmoneuse et de l'abcès périamygdalien

Le traitement des abcès périamygdaliens se divise en deux catégories: non chirurgical, semi-chirurgical et chirurgical. Le traitement non chirurgical comprend toutes les méthodes et mesures décrites ci-dessus pour le traitement de l'amygdalite. Il convient toutefois de noter que, dans la plupart des cas, elles n'influencent pas le développement du processus inflammatoire et ne font que prolonger la douleur. C'est pourquoi de nombreux auteurs proposent diverses méthodes accélérant la maturation de l'abcès et l'amenant au stade purulent, stade auquel il s'ouvre. Plusieurs auteurs suggèrent de procéder à une « ouverture » préventive de l'infiltrat avant même la formation de pus afin de réduire la tension des tissus enflammés et douloureux et d'accélérer la maturation de l'abcès.

Si l'emplacement de l'ouverture de l'abcès est difficile à déterminer (sa localisation profonde), une ponction diagnostique est réalisée en direction de l'infiltrat suspecté. De plus, si du pus est obtenu par ponction, il peut être immédiatement adressé pour examen microbiologique et détermination de l'antibiogramme (sensibilité des micro-organismes aux antibiotiques).

Ponction d'un abcès périamygdalien

Après anesthésie de la muqueuse de l'infiltrat par double lubrification avec une solution de cocaïne à 5 %, une aiguille longue et épaisse, munie d'une seringue de 10 ml, est injectée en un point situé légèrement en amont et en aval de la dernière molaire inférieure. L'aiguille est introduite lentement, légèrement inclinée, de bas en haut et en aval, jusqu'à une profondeur maximale de 2 cm. Pendant l'avancement, on tente d'aspirer le pus. Lorsque l'aiguille pénètre dans la cavité de l'abcès, une sensation de chute se produit. Si le contenu de l'abcès ne peut être extrait, une nouvelle injection est réalisée dans le palais mou, au milieu de la ligne reliant la base de la luette à la dernière molaire inférieure. Si aucun pus n'est obtenu, l'abcès n'est pas ouvert et (dans le contexte d'un traitement non chirurgical) une attitude attentiste est adoptée, car la ponction elle-même favorise le développement inverse du processus inflammatoire ou accélère la maturation de l'abcès avec sa rupture spontanée ultérieure.

L'ouverture d'un abcès périamygdalien consiste en une ouverture mousse de l'abcès par la fosse supra-amygdalienne à l'aide d'une pince nasale, d'une pince courbée ou d'une pince pharyngée. L'anesthésie est réalisée avec une solution de chlorure de cocaïne à 5-10 % ou un mélange de Bonin (menthol, phénol, cocaïne 1-2 ml chacun), ou un anesthésique en aérosol (3-5 secondes avec une pause d'une minute, soit 3 fois au total). L'anesthésie est pratiquée au niveau des arcades amygdaliennes infiltrées et de la surface de l'amygdale et de l'infiltrat. Une prémédication peut être utilisée (diphenhydramine, atroïne, sédalgine). L'anesthésie par infiltration de la zone de l'abcès à la novocaïne provoque une douleur vive, plus intense que celle ressentie lors de l'ouverture elle-même, et ne produit pas l'effet escompté. Cependant, l'introduction de 2 ml d'ultracaïne ou d'une solution de novocaïne à 2 % dans l'espace rétro-amygdalien, ou l'infiltration du voile du palais et de la paroi postérieure du pharynx avec une solution de novocaïne à 1 %, en dehors de la zone d'infiltration inflammatoire, donnent des résultats positifs: ils réduisent l'intensité de la douleur et, surtout, la sévérité de la contracture de l'articulation temporo-mandibulaire et facilitent une plus grande ouverture buccale. Si le trismus persiste, il est possible d'essayer d'en atténuer l'intensité en lubrifiant l'extrémité postérieure de la cornette nasale moyenne avec une solution de cocaïne à 5 % ou un mélange de Bonin, ce qui permet d'obtenir un effet anesthésique répercuté sur le ganglion ptérygopalatin, directement relié aux muscles masticateurs du côté correspondant.

L'ouverture de l'abcès se fait de la manière suivante. Après anesthésie, une pince nasale fermée est introduite dans la fosse supratindalaire avec un effort modéré, en surmontant la résistance des tissus, jusqu'à une profondeur de 1 à 1,5 cm. Ensuite, les branches de la pince sont écartées et deux ou trois mouvements sont effectués vers le haut, l'arrière et le bas, en essayant de séparer l'arcade antérieure de l'amygdale. Cette manipulation crée les conditions nécessaires à la vidange du pus de la cavité de l'abcès, qui s'écoule immédiatement dans la cavité buccale. Il est nécessaire de veiller à ce que les masses purulentes ne soient pas avalées ni ne pénètrent dans les voies respiratoires. Pour ce faire, au moment de l'écoulement du pus, la tête du patient est inclinée vers l'avant et vers le bas.

Plusieurs auteurs recommandent de pratiquer une dissection mousse non seulement après la formation de l'abcès, mais aussi dès les premiers jours de l'infiltration. Cette méthode est justifiée par de nombreuses observations indiquant qu'après une telle dissection, le processus s'inverse et qu'aucun abcès ne se forme. Un autre effet positif du drainage de l'infiltrat est le soulagement rapide de la douleur, la libération de liquide sanguinolent contenant un grand nombre de micro-organismes actifs et leurs déchets (biotoxines), ce qui réduit considérablement le syndrome d'intoxication.

Immédiatement après l'ouverture de l'abcès périamygdalien par un moyen contondant, on propose au patient des bains de bouche avec diverses solutions antiseptiques ou décoctions de plantes (camomille, sauge, millepertuis, menthe). Le lendemain, la manipulation effectuée la veille est répétée (sans anesthésie préalable) en insérant une pince dans l'orifice précédemment pratiqué et en ouvrant ses branches dans la cavité de l'abcès.

Le traitement chirurgical d'un abcès périamygdalien s'effectue en position assise, un assistant tenant la tête du patient par derrière. On utilise un scalpel tranchant dont la lame est enveloppée de coton ou de sparadrap de manière à laisser une pointe libre de 1 à 1,5 cm (afin d'éviter une pénétration plus profonde de l'instrument). Le scalpel est injecté au niveau de la plus grande protrusion ou en un point correspondant au milieu d'une ligne tracée de la base de la luette à la dernière molaire inférieure. L'incision est prolongée vers le bas, le long de l'arcade palatine antérieure, sur une distance de 2 à 2,5 cm. Un instrument contondant (pince nasale ou pince pharyngée arquée) est ensuite inséré dans l'incision et pénètre profondément dans la cavité de l'abcès jusqu'à l'endroit où le pus a été prélevé lors de la ponction. Les branches de l'instrument sont écartées avec une certaine force. Si l'opération est réussie, un pus épais, crémeux et malodorant, mêlé de sang, sort immédiatement de l'incision. Cette étape de l'intervention est extrêmement douloureuse, malgré l'anesthésie, mais après 2 à 3 minutes, le patient ressent un soulagement significatif: la douleur disparaît spontanément, la bouche commence à s'ouvrir presque complètement et, après 30 à 40 minutes, la température corporelle redescend à des valeurs subfébriles, pour revenir à la normale après 2 à 3 heures.

Généralement, la douleur et la difficulté à ouvrir la bouche réapparaissent la nuit suivante et le lendemain matin. Ces phénomènes sont causés par l'adhérence des bords de la plaie et une nouvelle accumulation de pus. Les bords de l'incision sont donc à nouveau écartés en introduisant une pince dans la cavité de l'abcès. Il est conseillé de répéter cette procédure le soir, en fin de journée. Après l'ouverture de l'abcès, le patient se voit prescrire des bains de bouche chauds (36-37 °C) avec diverses solutions antiseptiques et un sulfamide ou un antibiotique par voie orale (intramusculaire) pendant 3 à 4 jours, ou le traitement commencé est poursuivi pendant la même période. La guérison complète survient généralement au dixième jour après l'ouverture, mais si les suites opératoires sont favorables, le patient peut quitter l'hôpital 3 jours après l'opération.

Les abcès rétroamygdaliens s'ouvrent généralement spontanément, ou sont également ouverts selon la méthode décrite ci-dessus. En cas d'abcès de l'arcade antérieure ou postérieure, une incision est pratiquée le long de celle-ci, les bords de l'incision sont écartés à l'aide d'un instrument à branches plus fines, puis la cavité abcédaire est pénétrée et vidée selon la méthode habituelle.

Si, au plus fort d'un abcès périamygdalien, il y a un soulagement à l'ouverture de la bouche et une forte diminution de la douleur sans ouvrir l'abcès, mais avec une détérioration progressive de l'état général du patient et l'apparition d'un gonflement sous l'angle de la mâchoire inférieure, alors cela indique une percée de pus dans l'espace péripharyngé.

L'ouverture d'un abcès périamygdalien doit être considérée comme un traitement palliatif et symptomatique, car elle n'élimine pas la cause de la maladie, à savoir l'amygdale infectée et les tissus environnants. Par conséquent, tout patient ayant déjà souffert d'un abcès périamygdalien doit subir une ablation des amygdales. Cependant, l'ablation des amygdales après un abcès périamygdalien en période froide est associée à de grandes difficultés techniques liées à la présence de cicatrices denses, parfois saturées de sels de calcium et difficiles à sectionner avec une anse d'amygdalotomie. C'est pourquoi, depuis 1934, dans de nombreuses cliniques d'URSS, l'ablation des amygdales palatines en période chaude, voire chaude, de l'abcès (abcès-amygdalectomie) est pratiquée.

L'intervention chirurgicale du côté de l'abcès, réalisée sous anesthésie locale, est caractérisée par une douleur importante. Cependant, en présence de pus dans l'espace périamygdalien, elle facilite la séparation de l'amygdale, car le processus suppuratif lui-même, en se propageant autour de la capsule amygdalienne, effectue partiellement ce travail. L'intervention doit être débutée du côté malade. Après l'ablation de l'amygdale et la révision de la cavité de l'abcès, il est nécessaire d'éliminer soigneusement le pus restant, de se rincer la bouche avec une solution de furaciline refroidie, de traiter la niche des amygdales palatines et la cavité de l'abcès avec une solution d'alcool éthylique à 70 % et de procéder ensuite à l'intervention du côté opposé. Certains auteurs recommandent de pratiquer l'abcès-amygdalectomie uniquement sur l'amygdale « causale ».

Selon BS Preobrazhensky, l'abcès-toisillectomie est indiqué:

1. pour les amygdalites et les abcès récurrents;
2. en cas d’abcès périamygdalien prolongé;
3. en cas de septicémie émergente ou développée;
4. lorsque, après ouverture chirurgicale ou spontanée d'un abcès, on observe un saignement de la région périamygdalienne.

Dans ce dernier cas, selon l'intensité du saignement, avant l'ablation de l'amygdale, il est conseillé de ligaturer provisoirement l'artère carotide externe et de la clamper avec une pince vasculaire élastique (souple) spéciale aux étapes les plus critiques de l'intervention. Après avoir ligaturé le vaisseau saignant dans la plaie, la pince est relâchée et le champ opératoire est vérifié pour vérifier l'absence ou la présence de saignement.