Amylose et lésions rénales : symptômes

Dans la pratique clinique, les plus importants sont les types AL-AA et de amyloïdose systémique, qui se produisent avec la participation dans le processus pathologique de nombreux organes, mais le plus souvent manifestée par les symptômes monoorgannogo défaite. Les types d'amylose AA et AL chez les hommes sont 1,8 fois plus fréquents que chez les femmes. L'amylose secondaire est caractérisée par une apparition plus précoce qu'avec la primo-infection (l'âge moyen des malades est d'environ 40 et 65 ans, respectivement). Les symptômes de l' amylose rénale AL plus diverses: en plus de nombreuses manifestations cliniques communes aux AA de type, il existe des caractéristiques que pour les fonctions de type AL (périorbitaire purpura, macroglossie et d' autres psevdogipertrofii musculaire). D'autre part, certaines manifestations cliniques de l'amylose primaire sont possibles avec ATTR (polyneuropathie, syndrome du canal carpien) et Abeta ₂ M-amylose (syndrome du canal carpien).

Les lésions rénales sont le principal signe clinique d'amylose AA et AL. Dans le type AA, les reins sont impliqués dans le processus pathologique chez presque tous les patients, avec le type AL, l'incidence de la néphropathie est également élevée et approche 80%. Les lésions rénales est observé lorsque amyloïdose ATTR type, cependant, de nombreux patients atteints de neuropathie amyloïde familiale en présence de caractéristiques morphologiques des symptômes de lésions rénales amyloïde de l'absence d'amylose rénale.

Macroscopiquement, les reins de l'amyloïdose ont une taille élargie, blanchâtre, ont une surface lisse, la frontière entre la corticale et la moelle osseuse n'est pas distincte. Environ 10% des cas montrent les reins ratatiné avec une surface inégale due à une atrophie focale du cortex, probablement associée à des changements ischémiques résultant artériosclérose et / ou des dépôts amyloïdes dans les vaisseaux sanguins.

Lorsque AA amyloïde et amylose AL-types de rein localisé principalement dans les glomérules, mais 10% des patients avec une amyloïdose primaire et une partie substantielle de patients avec une neuropathie héréditaire de marque est dépôt seulement des glomérules. Dans les premiers stades de la néphropathie amyloïde, les dépôts amyloïdes focaux trouvés dans le mésangium du glomérule dans le pôle, mais que la maladie progresse, ils peuvent se propager à la périphérie du faisceau capillaire. Dans ce cas, la prolifération des cellules mésangiales ne se produit pas, la membrane basale des glomérules reste intacte. Dépôt d'amyloïde progressive conduit à une infiltration inégale de la paroi capillaire, le long de la première surface de la membrane basale de l'endothélium des glomérules, dans les étapes ultérieures et - dans l'espace sous-épithélial recouvrant progressivement l'ensemble du faisceau capillaire. Au fur et à mesure que l'amyloïde s'accumule dans les glomérules, on note des changements dans la membrane basale, qui semblent rares ou complètement absents dans les gros dépôts amyloïdes. Dans les cas avancés, la structure glomérulaire normale est brisée en raison de la disparition des frontières entre les masses amyloïdes et la membrane basale glomérulaire. Au stade final, le remplacement complet des glomérules par de l'amyloïde est possible.

Il a été constaté que lorsque les podocytes entrent en contact avec les dépôts sous-épithéliaux d'amyloïde, les processus podiaux des podocytes jaillissent, et dans certaines régions, le détachement de la membrane basale se produit. Ces changements sont corrélés avec la gravité de la protéinurie. Les podocytes jouent un rôle clé dans la réparation des glomérules dans l'amyloïdose des reins. Pendant la phase réparatrice de plusieurs années, les podocytes récupèrent progressivement et commencent à synthétiser le matériau de la membrane basale, ce qui forme une nouvelle couche membranaire, qui s'accompagne d'une diminution de la protéinurie et d'une amélioration de la fonction rénale.

L'amyloïde est également déposé dans d'autres structures rénales: dans la membrane basale des tubules (principalement distale et la boucle de Henle), l'interstitium, les parois des vaisseaux.

Les symptômes de l'amyloïdose rénale manifeste habituellement isolés et caractérisés protéinurie parcours constante progressive dans la plupart des patients (80%) de type AA avec une succession d'étapes: protéinurie néphrotique, l'insuffisance rénale chronique. Avec l'amylose de type AL, la stadification de l'écoulement de la néphropathie amyloïde est moins prononcée.

Les caractéristiques particulières de l'amyloïdose rénale comprennent rare et une hématurie leucocyturie (sédiment urinaire « maigre »), et de l'hypertension, qui, même au point de l'insuffisance rénale chronique seulement 20% des patients avec une amyloïdose de type AA, et encore plus rarement avec amyloïdose de type AL. Le syndrome néphrotique et la grande taille des reins persistent dans le développement et la progression de l'insuffisance rénale chronique.

L'importance de la protéinurie ne correspond pas à la sévérité des dépôts amyloïdes dans les reins (avec une lésion vasculaire prédominante de la protéinurie peut être minime) et dépend du degré de destruction du sous-cytoplasme. La perte maximale de protéines se trouve dans les zones de la membrane basale imprégnées d'amyloïde et dépourvues de revêtement épithélial.

La fonction rénale de l'amylose est corrélée avec la gravité des lésions tubulo-interstitielles conduisant à la fibrose interstitielle. Ces données suggèrent la généralité de certains mécanismes de la progression de la néphropathie amyloïde et de l'insuffisance rénale chronique à travers le développement de la fibrose tubulo-interstitielle. Une contribution certaine à la progression de l'insuffisance rénale chez les patients atteints d'amylose peut également être apportée par l'hypertension artérielle, en raison d'une ischémie aggravant les lésions glomérulaires.

L'amyloïdose des reins chez la plupart des patients n'est diagnostiquée qu'au stade du syndrome néphrotique, chez 33% - même plus tard, au stade de l'insuffisance rénale chronique. Dans de rares cas, la néphropathie amyloïde peut se manifester par un syndrome néphrotique aigu et une macrogémurie, ce qui rend le diagnostic encore plus difficile. Le syndrome de Fanconi et la thrombose des veines rénales sont également décrits.

L'insuffisance cardiaque est notée chez la grande majorité des patients atteints d'amylose de type AL et chez certains patients atteints d'amylose de type ATTR; pour l'amylose de type AA, les lésions cardiaques ne sont pas typiques. À la suite du remplacement du myocarde avec des masses amyloïdes, une myocardiopathie restrictive se développe.

Cliniquement déterminé cardiomégalie, tons cardiaques sans voix, le développement précoce de la maladie cardiaque (22% des patients déjà au début de la maladie), qui progresse rapidement et près de 50% des patients, ainsi que des troubles du rythme est la cause de la mort. La particularité de l'insuffisance cardiaque dans l'AL-amyloïdose primaire est son réfractaire au traitement.

Des troubles du rythme et de la conduction avec amyloïdose de type AL variées: fibrillation auriculaire, tachycardie supraventriculaire, syndrome de pré-excitation, le blocus divers ventriculaire et le syndrome du sinus. En raison du dépôt d'amyloïde dans les artères coronaires, il est possible de développer un infarctus du myocarde trouvé à l'autopsie chez 6% des patients. Les dépôts amyloïdes dans les structures de valve simulent une image de défaut valvulaire.

Le principal symptôme de l'amylose cardiaque sur l'ECG est une diminution de la tension du complexe QRS. Un type d'ECG de type infarctus est décrit.

La méthode la plus appropriée pour le diagnostic de la cardiomyopathie amyloïde échocardiographie considéré TII, qui peut être utilisé pour diagnostiquer un épaississement symétrique de la paroi ventriculaire, la dilatation auriculaire, régurgitation valvulaire épaississement, le sang, l'épanchement péricardique, les symptômes d'un dysfonctionnement diastolique du myocarde. Pour le diagnostic d'amylose cardiaque est également possible d'effectuer avec scintigraphie myocardique Pyrophosphate marquée par un isotope technétium, mais il n'a aucun avantage sur échocardiographie.

L'hypotension artérielle orthostatique, observée chez 11% des patients au moment du diagnostic, est un symptôme grave et pronostique de l'amylose de type AL. Habituellement, ce symptôme est associé à la défaite du système nerveux autonome et, dans les cas graves, s'accompagne d'affections syncopales. L'hypotension artérielle se produit également chez les patients atteints d'amylose de type AA, mais dans ce cas, elle est associée plus souvent à une insuffisance surrénale due au dépôt d'amyloïde dans les glandes surrénales.

La défaite du système respiratoire se produit dans l'amylose primaire chez environ 50% des patients, et dans le secondaire - dans 10-14%. Dans la plupart des cas, il est asymptomatique ou avec de mauvais symptômes cliniques. Lorsque AL type amyloïdose l'un des premiers signes de la maladie peut être enrouement ou le changement de ton de la voix en raison du dépôt amyloïde dans les cordes vocales, de faire avancer son apparition dans les voies respiratoires distale. Dans les poumons, l'amyloïde se dépose principalement dans les cloisons alvéolaires (ce qui entraîne l'apparition de dyspnée et de toux) et dans les parois des vaisseaux. L'atélectasie et les infiltrats dans les poumons sont également décrits. L'image radiologique est non spécifique, la mort par insuffisance respiratoire progressive survient rarement.

La défaite des organes digestifs est observée dans l'amylose dans 70% des cas. Chez 25% des patients atteints d'AL-amylose primaire, on observe des lésions amyloïdes de l' œsophage, qui se manifestent principalement par une dysphagie, qui peut être l'un des premiers symptômes de la maladie.

Défaite de l'estomac et des intestins est une ulcération et de perforation des parois présentant des saignements possible, et l' obstruction mécanique prepiloricheskoy de l'obstruction gastrique ou intestinal en raison du dépôt de masses amyloïdes. Les patients présentant une lésion prédominante du côlon peuvent présenter des symptômes cliniques qui imitent la colite ulcéreuse.

Une manifestation gastro-intestinale fréquente d'AL-amyloïdose, observée chez près de 25% des patients, est une diarrhée motrice sévère avec une insuffisance secondaire d'absorption. La cause de diarrhée sévère dans ce cas, ainsi que l' infiltration de la paroi intestinale, y compris la sieste, l' amyloïde chez les patients avec une amyloïdose de type AL est une dysfonction autonome (végétative), le syndrome de malabsorption vrai survient chez environ 4-5% des patients. Avec l'amylose de type AA, une diarrhée sévère est également possible; parfois, il peut être la seule manifestation clinique de l'amylose.

Des lésions du foie à AA- et AL-types amyloïdose a été observée dans presque 100% des cas, ce sera observé une augmentation dans le foie 3 et 4 fois plus dans le transpeptidase y-glutamyl et la phosphatase alcaline. Des lésions hépatiques sévères accompagnées d'une hépatomégalie sévère et des signes de cholestase grave et dépliée sont notées beaucoup moins souvent (chez 15 à 25% des patients); c'est plus typique de l'AL-amylose. Dans ce cas, malgré une hépatomégalie prononcée, la fonction hépatique reste généralement intacte. Un signe rare de amyloïdose est le foie hypertension portale intrahépatique, qui est associée à un ictère grave, cholestase, insuffisance hépatique, et indique des lésions avec beaucoup progressé le risque de saignement de l' œsophage, le coma hépatique. Dans certaines variantes de l'AL-amyloïdose familiale, des saignements intrahépatiques spontanés sévères sont décrits.

L'augmentation de la rate causée par les lésions amyloïdes survient chez la plupart des patients et accompagne généralement l'hypertrophie du foie. La splénomégalie peut s'accompagner d'un hypersplénisme fonctionnel entraînant une thrombocytose. Une manifestation rare de l'amyloïdose de la rate est sa rupture spontanée.

Des dommages au système nerveux représenté par les symptômes de neuropathie périphérique et une dysautonomie ont été observées chez 17% des patients avec une amyloïdose AL-type dans les patients atteints de neuropathie amyloïde familiale de différents types (ATTR, AApoAl et al.). Le tableau clinique de neuropathique pour tous les types de amyloïdose, presque identiques, parce que des processus similaires en raison principalement la dégénérescence de la gaine de myéline de compression des nerfs et des troncs nerveux des dépôts amyloïdes et l'ischémie résultant de dépôts amyloïdes dans les parois des vaisseaux.

Dans la plupart des cas, il existe une neuropathie distale symétrique avec une progression constante. Au début de l'atteinte du système nerveux, on observe principalement des perturbations sensorielles, principalement de la douleur et de la température, plus tard des vibrations et une sensibilité positionnelle, puis des perturbations motrices sont attachées. Les premiers symptômes de la neuropathie sont une paresthésie ou une dysesthésie douloureuse (engourdissement). Les membres inférieurs sont impliqués dans le processus pathologique plus souvent que les membres supérieurs.

Les dysfonctions autonomes se manifestent souvent par une hypotension artérielle orthostatique (voir plus haut), parfois avec syncope, diarrhée, altération de la fonction vésicale, impuissance.

Dans 20% des patients avec une amyloïdose AL-type, la plupart des patients avec une amyloïdose de dialyse, chez certains patients avec ATTR identifier le syndrome du canal carpien en raison de la compression du nerf médian amyloïde déposée dans les ligaments du poignet. Cliniquement, cela se manifeste par le syndrome de la douleur intense et paresthésies dans les doigts I-III brosse une atrophie progressive des muscles thénar. Les caractéristiques particulières du syndrome du canal carpien comprennent son développement préférentiel pendant amyloïdose de dialyse d'autre part, où la fistule est formé, ainsi que la douleur a augmenté au cours de l'hémodialyse, peut-être en raison d'un phénomène voler la fistule induite, ce qui conduit à une ischémie du nerf médian.

Des lésions cutanées sont observées chez près de 40% des patients atteints d'amylose primaire et, plus rarement, chez les patients de type AA. Variété caractéristique des manifestations, dont les plus fréquentes sont les hémorragies para-orbitaires (pathognomoniques de l'AL-amyloïdose), survenant au moindre stress. Sont également décrits des papules, des plaques, des nodules et des éruptions de bulles. Induration cutanée souvent observée, similaire à la sclérodermie. Une variante rare de lésion cutanée avec amylose de type AL est une violation de la pigmentation (de la mise en valeur prononcée à l'albinisme total), de l'alopécie, des troubles trophiques.

La défaite du système musculo-squelettique est caractéristique chez les patients atteints d'amylose dialysée et rarement (dans 5 à 10% des cas) chez les patients de type AL (à l'exclusion des modifications osseuses du myélome). Dans ce cas, la nature du dépôt tissulaire d'amyloïde est similaire: l'amyloïde est déposée dans les os, le cartilage articulaire, la synovie, les ligaments et les muscles.

Lorsque amyloïdose de dialyse est triade la plus fréquente de symptômes: l'épaule gelée, le syndrome du canal carpien et la défaite de la gaine du tendon du poignet fléchisseur, conduisant au développement d'un contractures doigt ing pli. En outre, ils sont caractérisés par le développement de lésions osseuses kystiques dues au dépôt d'amyloïde. Typiques sont les kystes amyloïdes dans les os du poignet et les têtes des os tubulaires. Au fil du temps, ces dépôts augmentent de taille, provoquant des fractures pathologiques.

Un signe fréquent de dialyse amyloïdose est également spondylarthropathie destructrice à la suite de l'atteinte amyloïde des disques intervertébraux, principalement dans le rachis cervical.

Les dépôts amyloïdes dans les muscles sont plus souvent observés dans l'amylose primaire. Ils se manifestent par une pseudohypertrophie ou une atrophie des muscles, qui entravent les mouvements, les douleurs musculaires.

Macroglossie - pathognomonique AL amyloïdose type se produit dans environ 20% des patients, souvent combiné avec d'autres groupes psevdogipertrofiey muscles striés et ont provoqué une infiltration grave des muscles amyloïdes. Dans les cas graves, la macroglossie complique non seulement la prise alimentaire et la parole, mais conduit également à une obstruction des voies respiratoires. Avec AA-amyloïdose il ne se développe pas.

Entre autres l'implication de la thyroïde connu défaillance d'un organe en Amyloïdose avec le développement de l'hypothyroïdie clinique (amyloïdose AL-type), avec l'apparition des symptômes d'insuffisance surrénalienne de leur (souvent avec amylose de type AA), les glandes exocrines, ce qui conduit à l'émergence du syndrome sec, lymphadénopathie. Rarement (décrit avec AL- et ATTR-types d'amyloïdose) est affectée par des lésions oculaires.

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