Embolie pulmonaire (EP): causes et pathogenèse

Causes de l'embolie pulmonaire

Thrombose veineuse profonde de la partie inférieure de la jambe

La thrombose veineuse profonde de la partie inférieure de la jambe est une cause très fréquente d'embolie pulmonaire (EP). L'incidence annuelle de la thrombose veineuse profonde de la partie inférieure de la jambe est de 100 pour 100 000 habitants. Il est souvent accompagné d'un processus inflammatoire - thrombophlébite, ce qui augmente considérablement le risque d'embolie pulmonaire (EP) est souvent une thrombose des deux veines superficielles et profondes de la jambe inférieure. Répartition du processus thrombotique des veines superficielles et profondes de la jambe dans la veine fémorale se fait par une grande saphène cuisse de la veine. Dans un premier temps a thrombus un diamètre plus petit que le diamètre des veines fémorales, augmente principalement par la longueur ( « flottant thrombus ») et ne bloque pas la lumière de la veine d'écoulement du sang dans les veines de cette période est stockée, mais la probabilité de détachement d'un fragment de thrombus et le développement de l'embolie pulmonaire (PE) est très grand.

Il est très dangereux temps de traitement thrombotique de transition de la veine poplitée veineuse profonde sur les tibias, que le diamètre de la veine thrombus moins poplité et son fragment peut facilement pénétrer dans la veine cave inférieure, puis dans l'artère pulmonaire.

Thrombose dans le système de la veine cave inférieure

Selon VB Yakovlev (1995), la thrombose dans le système de la veine cave inférieure est la source d'embolie dans l'artère pulmonaire chez 83,6% des patients. En règle générale, les emboles proviennent des thrombus des segments poplité-fémoral et fémoral-ilio-cave qui se forment (sans connexion avec la paroi du vaisseau). La mobilisation de ces caillots sanguins et le détachement du fragment sont facilités par une pression accrue dans le système veineux profond (contraction des muscles des membres inférieurs, défécation, tension des muscles de la presse abdominale).

Le processus thrombotique primaire peut être localisé dans les veines iliaques (générales, externes ou internes), à partir desquelles le fragment de thrombus pénètre ensuite dans la veine cave inférieure et ensuite dans l'artère pulmonaire.

Selon Rich (1994), 50% des cas de thrombose veineuse profonde du segment iléon-fémoral sont compliqués par une embolie pulmonaire (EP), alors que dans la thrombose veineuse profonde, jusqu'à 5%.

Dans un certain nombre de cas, les maladies inflammatoires des organes pelviens et des veines sont compliquées par une thrombose et une embolie pulmonaire de l'artère pulmonaire (EP).

Maladies du système cardio-vasculaire

Dans 45-50% des patients atteints d'embolie pulmonaire (EP), il existe des maladies du système cardio-vasculaire, très prédisposant au développement de thrombi et d'embolie dans l'artère pulmonaire. Ces maladies sont:

• Rhumatisme, en particulier dans la phase active, avec la présence de sténose mitrale et de fibrillation auriculaire;
• endocardite infectieuse;
• maladie hypertensive;
• cardiopathie ischémique (habituellement infarctus du myocarde transmural ou sous-endocardique);
• fuites sévères de myocardite non rhumatismale;
• cardiomyopathie.

Dans toutes ces situations, l'embolie pulmonaire (EP) survient lorsque le processus primaire et donc la source de thromboembolie sont localisés dans le cœur droit et la veine cave supérieure, ce qui est relativement rare.

Néoplasmes malins

Les thrombophlébites récidivantes des membres supérieurs et inférieurs sont souvent observées dans les néoplasmes malins (syndrome paranéoplasique) et peuvent être une source d'embolie pulmonaire (EP). Le plus souvent cela arrive avec le cancer du pancréas, les poumons, l'estomac

Le processus septique généralisé

Sepsis dans un certain nombre de cas est compliquée par la thrombose, qui est habituellement une manifestation de la phase hypercoagulante du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée. Ce fait peut provoquer une embolie pulmonaire (EP).

Conditions thrombophiliques

La condition thrombophilique est une tendance accrue de l'organisme à la thrombose intravasculaire, qui est causée par une violation des mécanismes de régulation du système de l'hémostase. L'état thrombophilique (ou «maladie thrombotique») peut être congénital ou acquis.

La thrombophilie congénitale est causée par des malformations congénitales dans l'hémostase anticoagulante ou le système fibrinolytique, et souvent aussi dans le système de coagulation sanguine. Chez 40 à 60% des patients atteints de thrombose veineuse profonde, il existe des troubles génétiques prédisposant à la thrombose. Les conditions thrombophiliques congénitales comprennent:

• déficience ou une anomalie qualitative de l'antithrombine-III (anticoagulant primaire est le cofacteur de l'héparine du plasma et de l'inhibiteur de la thrombine, le facteur Xa, IXa, V, XIa, VIIa, HIIIa);
• ou une carence qualitative des protéines anticoagulantes de défaut primaire C et S (protéine C est un inhibiteur de facteurs de coagulation Va et VIIIa, accélérer la fibrinolyse, la protéine S, la vitamine K-dépendant glycoprotéine qui stimule l'inactivation du facteur Va et VIIIa protéine C); avec une carence en protéine C, la cause de la thrombose est l'incapacité à limiter l'activité des facteurs V et VIII et la fibrinogenèse. Ce défaut a été décrit en 1981 par Griffin (USA) et est observée dans 6-8% des cas de thrombose récurrente, 3% des patients atteints de thrombose veineuse profonde primaire et dans 0,2% des personnes en bonne santé, à savoir, 10 fois plus souvent que le défaut de l'antithrombine-III (LI Patrushev, 1998). La carence en protéine S prédispose également à la thrombose en raison d'une inhibition insuffisante des facteurs actifs V et VIII. Prédisposition héréditaire à la thrombose à la suite d'une carence en protéine S a été décrite en 1984 par Comp et Esmon. Ce défaut se produit dans 1-2% des patients atteints de thrombose veineuse profonde primaire de la jambe inférieure;
• la formation du facteur de coagulation pathologique Va, résistant à l'action de la protéine C activée ("résistance APC du facteur VII). Le défaut du facteur V est une violation de la structure moléculaire - le remplacement de l'arginine en position 506 de la chaîne polypeptidique par la glycine. Ce défaut héréditaire est le plus fréquent; elle est observée chez les personnes atteintes de thrombose veineuse profonde primitive - chez 20% des personnes atteintes de thromboses répétées fréquentes - dans 52% des cas, et chez une population en bonne santé - chez 3-7%;
• carence en cofacteur héparine P. Ce cofacteur a été décrit en 1974 par Briginshaw et Shanberg, isolé en 1981 par Tollefsen. Le cofacteur de l'héparine II a un effet antithrombinique prononcé, est activé par le dermatan-sulfate à la surface de l'endothélium vasculaire et constitue une sorte de système de protection du lit vasculaire. Avec une déficience en cofacteur héparine II, on observe une thrombophilie;
• carence en plasminogène et son activateur;
• un défaut dans la structure du fibrinogène (une polymérisation anormale de la fibrine empêche sa lyse par le plasminogène activé); ce défaut se produit dans 0,8% de tous les cas thrombotiques;
• Le déficit en facteur de coagulation XII (facteur de Hageman) peut provoquer une thrombophilie due à une altération de la fonction du système de fibrinolyse;
• Le déficit de la prostacycline peut être congénital ou acquis. La prostacycline est synthétisée par l'endothélium, a un effet vasodilatateur et anti-agrégation; avec un déficit de prostacycline, il existe une prédisposition à une augmentation de l'agrégation plaquettaire et au développement de thromboses;
• augmentation de l'activité des récepteurs de la glycoprotéine des plaquettes IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) ont trouvé le génotype de ces récepteurs P1A1 / A2 chez la majorité des patients atteints de thrombose veineuse profonde et d'EP; l'agrégation des plaquettes et la coagulabilité du sang augmentent en même temps;
• hyperhomocystéinémie - survient avec une fréquence de 1 pour 300 000 habitants, contribue à une augmentation de l'agrégation plaquettaire et le développement de la thrombose. Il a été constaté qu'un taux élevé d'homocystéine dans le sang est détecté chez 19% des patients atteints de thrombose veineuse juvénile.

Syndrome des antiphospholipides

Le syndrome des antiphospholipides - un symptôme, qui est basé sur le développement des réactions auto-immunes et l'apparition d'anticorps aux phospholipides présents sur les membranes des plaquettes, des cellules endothéliales, les tissus nerveux. Avec le syndrome des antiphospholipides, il existe une tendance accrue à la thrombose de diverses localisations. En effet, les anticorps antiphospholipides inhibent la synthèse de prostacycline des cellules endothéliales vasculaires, stimulent la synthèse de VWF, l'activité coagulante, geparinzavisimuyu inhiber l'activation de l'antithrombine III et la formation antithrombine III-geparinooposredovannoe complexe thrombine, améliorer la synthèse du facteur d'activation des plaquettes. Une grande importance est mis en réaction des anticorps antiphospholipides et les cellules endothéliales en présence de I. Beta2-glycoprotéine D'une part, il réduit l'activité de posséder beta2-glycoprotéine activité anticoagulante, d'autre part - induit l'apoptose (mort programmée des cellules), ce qui augmente à son tour activité procoagulante de l'endothélium. Les anticorps antiphospholipides interagissent avec les protéines anticoagulantes C et S, exprimées sur la membrane des cellules endothéliales. Toutes les circonstances ci-dessus conduisent à la formation de thrombose veineuse et artérielle.

Facteurs de risque d'embolie pulmonaire (EP)

Facteurs de risque prédisposant au développement de la thrombose veineuse et de l'EP:

• repos au lit prolongé et l'insuffisance cardiaque (en raison du ralentissement du flux sanguin et le développement de la congestion veineuse);
• traitement diurétique massif (diurèse abondante conduit à la déshydratation, augmentation de l'hématocrite et la viscosité du sang);
• polycythémie et certains types d'hémoblastose (en raison de la teneur élevée en globules rouges et plaquettes dans le sang, ce qui conduit à une hyperagrégation de ces cellules et la formation de thrombi);
• l'utilisation à long terme de contraceptifs hormonaux (ils augmentent la coagulabilité du sang);
• les maladies du tissu conjonctif systémique et les vascularites systémiques (avec ces maladies, il y a une augmentation de la coagulabilité du sang et de l'agrégation plaquettaire);
• diabète sucré;
• lipidémie gingivale;
• veines variqueuses (conditions pour la stase du sang veineux et la formation de caillots sanguins sont créés);
• syndrome néphrotique;
• cathéter permanent dans la veine centrale;
• accidents vasculaires cérébraux et lésions de la moelle épinière;
• Les néoplasmes malins et la chimiothérapie pour le cancer.

Pathogenèse de l'embolie pulmonaire (EP)

Selon VB Yakovlev (1988), la source d'emboles localisée dans 64,1% des cas dans les veines des extrémités inférieures, en 15,1% - dans les veines pelviennes et iliaques, 8,8% - dans les cavités droites du cœur. En cas de thromboembolie pulmonaire, les mécanismes physiopathologiques suivants se développent.

Hypertension pulmonaire aiguë

Une augmentation significative de la pression artérielle pulmonaire est le facteur pathogénique le plus important de l'embolie pulmonaire (EP) et est associée à une augmentation de la résistance des vaisseaux pulmonaires. À son tour, la haute résistance des vaisseaux pulmonaires est due aux facteurs suivants:

• une diminution de la surface transversale totale et de la capacité du lit vasculaire pulmonaire due à l'obstruction du thrombus de l'artère pulmonaire;
• spasme généralisé des précapillaires et des artérioles dans le système artériel pulmonaire dû à l'hypoxie alvéolaire et à l'hypoxémie;
• libération de sérotonine à partir d'agrégats de plaquettes dans les thrombus et les emboles; la sérotonine provoque un spasme de l'artère pulmonaire et de ses branches;
• une perturbation de la relation entre les facteurs vasodilatateurs endothéliaux et vasoconstricteurs vers la prédominance de ces derniers. L'endothélium produit des substances biologiquement actives régulant le tonus des vaisseaux, y compris l'artère pulmonaire - la prostacycline, le facteur relaxant eudothélial et l'endothéline.

La prostacycline est une prostaglandine, un métabolite de l'acide arachidonique. Il a un effet vasodilatateur et antiagrégatif significatif.

Facteur endothelial relaxant produit endothélium intact est de l'oxyde nitrique (NO), stimule la guanylate cyclase dans les cellules musculaires lisses vasculaires, les augmentations de GMP cyclique, dilate les vaisseaux sanguins et diminue l'agrégation plaquettaire.

Les endothélines sont produites par l'endothélium des vaisseaux, y compris l'endothélium pulmonaire et bronchique (Gruppi, 1997) et provoquent une vasoconstriction significative et une agrégation plaquettaire accrue. Lorsque PE diminue la production de prostacycline et facteur de relaxation endothéliale, et significativement activé la synthèse de endothéline, ce qui conduit à un spasme de l'artère pulmonaire et ses branches et, par conséquent, le développement de l'hypertension pulmonaire.

Surcharge du coeur droit

La thromboembolie de grandes branches de l'artère pulmonaire s'accompagne d'une forte augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire, ce qui crée une résistance accrue à l'expulsion du sang du ventricule droit. Cela conduit au développement d'un cœur pulmonaire aigu, qui peut être compensé (sans signes d'insuffisance ventriculaire droite) ou décompensé (insuffisance ventriculaire droite aiguë).

Avec une embolie massive (75% ou plus), la résistance dans le système artériel pulmonaire augmente tellement que le ventricule droit est incapable de le surmonter et de fournir un débit cardiaque normal. Cela contribue au développement de l'hypotension artérielle (avec une augmentation simultanée de la pression veineuse centrale).

Hypoxie alvéolaire et hypoxémie artérielle

Avec une embolie pulmonaire (EP), une hypoxie alvéolaire modérée peut se développer, ce qui est dû à:

• bronchospasme dans la zone affectée (en rapport avec des effets réflexes sur les muscles bronchiques, et aussi en raison de la libération de médiateurs du bronchospasme - leucotriènes, histamine, sérotonine);
• une diminution des parties respiratoires du poumon dans le foyer pathologique (en raison de l'absence de perfusion et d'une violation de la production de surfactant alvéolaire).

La saturation du sang artériel avec l'oxygène au cours de l'embolie pulmonaire (EP) est habituellement réduite - l'hypoxémie artérielle se développe. Elle est provoquée par un shunt pulmonaire périgural du sang nonoxygéné de droite à gauche dans la zone de la lésion (en contournant le système artériel pulmonaire), ainsi que par une diminution de la perfusion du tissu pulmonaire.

Effets réflexes sur le système cardiovasculaire

Thromboembolie de l'artère pulmonaire (PE) provoque un certain nombre de réflexes pathologiques qui affectent le système cardiovasculaire. Ce réflexe coronaire pulmonaire (spasmes des artères coronaires), réflexe artérielle pulmonaire (dilatation des artères et la pression artérielle diminuent, parfois au point de l'effondrement), réflexe pulmonaire cardiaque (développement de bradycardie, dans les cas graves peuvent même arrêt cardiaque réflexe).

Diminution du débit cardiaque

La réduction du débit cardiaque détermine en grande partie les symptômes cliniques de l'embolie pulmonaire (EP). Elle est provoquée par une obstruction mécanique du lit vasculaire pulmonaire et une diminution du flux sanguin vers le ventricule gauche, qui est également facilitée par une diminution des réserves fonctionnelles du ventricule droit. Un rôle important dans la réduction du débit cardiaque est également joué par une baisse réflexe de la pression artérielle.

La réduction du débit cardiaque s'accompagne d'une diminution du flux sanguin dans les organes vitaux - le cerveau, les reins, ainsi que dans les artères coronaires et souvent le développement d'un choc.

Développement d'une crise cardiaque

Selon Moser (1987), l'infarctus du poumon ne se développe pas souvent - moins de 10% des cas d'embolie pulmonaire (EP). Schlant et Alexander (1995) indiquent qu'un infarctus pulmonaire survient lorsque l'embolie distale provoque un blocage complet de la branche artérielle pulmonaire de petit diamètre. Dans l'embolie pulmonaire proximale aiguë, l'infarctus est rare. Ceci est dû au fait que le parenchyme pulmonaire est fourni par l'oxygène provenant de quatre sources: les voies respiratoires, les artères pulmonaires, le flux sanguin collatéral des artères bronchiques, la diffusion inverse des veines pulmonaires. Toutefois, avec la perturbation régionale précédente du flux sanguin dans les artères bronchiques, l'infarctus pulmonaire avec embolie pulmonaire (EP) se produit beaucoup plus souvent. Le développement de l'infarctus du poumon est également prédisposé à l'insuffisance ventriculaire gauche, à la sténose mitrale, à la maladie pulmonaire obstructive chronique.

Un rôle important dans le développement de l'infarctus pulmonaire est joué par la réduction de la production de surfactant.

Avec l'embolie pulmonaire (EP), la fibrinolyse est activée dans les premiers jours et la thromboembolie fraîche commence à se dissoudre. Ce processus dure environ 10-14 jours. La lyse complète des caillots sanguins dans l'artère pulmonaire se produit en quelques semaines. Cependant, toutes les emboles ne sont pas lysées - parfois le thrombus est rapidement organisé et sa lyse devient impossible. A mesure que la microcirculation s'améliore, les produits du surfactant sont restaurés dans les poumons, ce qui contribue à la disparition rapide des manifestations pathomorphologiques et cliniques d'un infarctus pulmonaire.