Maladies purulentes-septiques du post-partum : diagnostic

Dans les données de laboratoire - leucocytose prononcée, déplacement de la formule à gauche, l'anémie, ESR accrue. Il y a un changement dans la fonction de formation des protéines du foie (réduction de la protéine totale, dysprotéinémie avec carence en albumine, diminution marquée du coefficient d'albumine-globuline - jusqu'à 0,6). Le niveau de molécules moyennes est 3-4 fois plus élevé que la normale.

L'évolution prolongée du processus purulent affecte la fonction des reins - pratiquement tous les patients sont diagnostiqués avec une protéinurie (jusqu'à 1%), leucocyturie (jusqu'à 20 dans le champ de vision), hématurie, cylinduria.

L'une des méthodes diagnostiques les plus instructives pour les complications après l'accouchement par césarienne est l'échographie. Analyse echogram chez les patients présentant des complications tardives de césarienne a révélé plusieurs communes pour toutes les caractéristiques indiquant la présence endomyométrite agrès et les processus de réparation dans la zone de soudure ou d'une cicatrice sur l'utérus:

• sous-involution de l'utérus;
• élargissement et expansion de la cavité utérine;
• présence dans la cavité utérine d'inclusions de magnitude et d'échogénicité différentes (liquide séreux intracavitaire, pus); présence sur les parois de l'utérus de structures linéaires échopositives (sous la forme de contours intermittents ou continus) reflétant l'imposition de la fibrine;
• hétérogénéité du myomètre (dans la zone de la cicatrice, des parois antérieure et postérieure de l'utérus);
• changement local de la structure du myomètre dans la zone de la couture sous la forme de zones de faible échogénicité sous la forme d'un papillon ou d'un cône (zone d'infiltration);
• perturbation circulatoire locale dans la zone de la cicatrice, exprimée par une diminution du volume du flux sanguin et une augmentation des indices de résistance vasculaire.

Le principal indicateur échographe particulier que pour les patients atteints de couture incompatible sur la déformation de la cavité de l'utérus était dans le rumen (à la fois de contour externe et interne) définit un retrait local, visualisé « niche » dans la cicatrice post-opératoire.

Chez les patients présentant des complications purulentes de la césarienne, le complexe diagnostique est pronostiquement favorable:

• élargissement et expansion de la cavité utérine de 0,5 à 1,0 cm;
• déformation de la cavité dans la région du rumen (présence d'un entraînement local d'au plus 0,5 cm de profondeur);
• présence dans la cavité utérine d'inclusions de magnitude et d'échogénicité différentes (liquide séreux intracavitaire, pus); présence sur les parois de l'utérus de structures linéaires écho-positives (sous la forme d'un contour discontinu ou continu) de 0,2-0,3 cm d'épaisseur, reflétant l'imposition de la fibrine;
• changement local de la structure du myomètre sous la forme de zones d'échogénicité réduite dans la zone de la couture (zone d'infiltration) d'au plus 1,5) 4,5 cm;
• perturbation locale de la circulation sanguine dans le rumen, manifestant la circulation sanguine diminution et une augmentation de l'indice de résistance vasculaire à C / D de 3,5-4,0, 0.7-0.85 IR (signes d'ischémie locale) à des taux de C / D 2,2- 2,8, IR 0,34-0,44 dans la région de la moitié supérieure de la paroi antérieure et de la paroi postérieure de l'utérus.

Pronostically défavorables sont les deux ensembles suivants de données échographiques chez les patients présentant des complications de la césarienne, indiquant la présence de panmétrie locale ou totale et la nécessité d'un traitement chirurgical.

Pour la panmétrie locale sont caractéristiques:

• sous-involution de l'utérus;
• élargissement et expansion de la cavité utérine de 1,0 à 1,5 cm;
• la déformation de la cavité dans la zone ruminale, la présence d'une "niche" d'une profondeur de 0,5 à 1,0 cm (défaut tissulaire partiel);
• présence dans la cavité utérine de multiples inclusions d'échosensibilité hétérogènes (contenu purulent), présence sur les parois de la cavité utérine d'échostructures linéaires d'une épaisseur de 0,4-0,5 cm; changement local de la structure du myomètre dans la zone ruminale dans un site de 2,5 ± 2,5 cm sous la forme d'inclusions multiples de faible échodonalité avec des contours flous;
• perturbation circulatoire locale dans la zone cicatricielle - absence d'une composante diastolique du flux sanguin, ce qui indique une violation aiguë de l'apport sanguin au tissu conduisant à sa nécrose focale.

Le complexe de diagnostic échographique suivant témoigne d'une pan- métrie totale:

• sous-involution de l'utérus;
• expansion de la cavité utérine sur plus de 1,5 cm;
• une déformation aiguë de la cavité dans le rumen: une «niche» de forme conique est définie, dont le sommet atteint le contour externe de la paroi antérieure de l'utérus (divergence complète des sutures);
• Les structures ehopozitivnye hétérogènes multiples sont définies dans la cavité de l'utérus, sur les murs de la cavité utérine - structures echopositives plus de 0,5 cm d'épaisseur;
• il y a une modification diffuse de la structure du myomètre de la paroi antérieure de l'utérus sous la forme d'inclusions multiples d'échogénicité réduite avec des contours flous (zones de micro-émulsion);
• dans la région de la cicatrice entre la paroi antérieure de l'utérus et la vessie, une structure hétérogène avec une capsule serrée (hématome ou abcès) peut être déterminée;
• il y a une forte diminution de l'apport sanguin vers la paroi antérieure de l'utérus (il n'est pas possible de visualiser les courbes de vélocité sanguine) avec une augmentation du débit sanguin dans la région de la paroi postérieure C / D inférieure à 2,2 et supérieure à 0,5;
• peut être déterminée par des signes échographiques d'hématomes, d'abcès ou d'infiltrats dans le paramètre, le petit bassin et la cavité abdominale.

La méthode de contraste supplémentaire de la cavité utérine au cours de l'échographie permet de compléter l'image échographique.

Pour l'examen dans la cavité utérine, un cathéter avec un ballon fait de caoutchouc latex à l'extrémité est inséré. Pour étaler la cavité utérine, en fonction de son volume, 5-50 mL de toute solution stérile sous contrôle échographique sont insérés dans le ballon. La méthode diffère favorablement de la précédente connue (hystéroscopie, hystérosalytinographie) par sa simplicité, son accessibilité et sa sécurité, puisque le liquide stérile dans la cavité utérine se trouve dans un espace fermé (dans le ballon). En présence d'un défaut de la suture postopératoire, le liquide est jeté au-delà de sa cavité infectée, c'est-à-dire que la possibilité de généralisation de l'infection est évitée.

S'il y a une incohérence dans les veines de l'utérus défaut définies paroi utérine de la taille du segment inférieur de 1,5x1,0 cm à la divergence totale des coutures dans l'utérus en raison de la saillie du ballonnet au-delà de la cavité utérine vers la vessie. Il convient de noter que l'échogramme de qualité toujours mieux, comme une « zone d'intérêt » - la paroi avant de l'utérus - situé entre deux milieux aqueux - vessie remplie et un ballon avec un fluide dans la cavité utérine, ainsi rendue encore ligatures individuelle dans la couture sur l'utérus. La méthode vous permet de déterminer de manière fiable les indications de l'opération.

Hystéroscopie

Si des signes cliniques ou échographiques d'endométrite sont révélés après un travail spontané et surtout opératoire, tous les patients présentent une hystéroscopie. La valeur informative de l'hystéroscopie dans le diagnostic de l'endométrite post-partum et post-opératoire est de 91,4% et est la plus élevée de toutes les méthodes d'étude, excluant pathomorphologique (100%).

Une technique d'hystéroscopie a été développée, ce qui peut être fait dès le deuxième jour de la période post-partum, quelle que soit la méthode d'accouchement. L'étude est réalisée par un dispositif en série utilisant des milieux stériles liquides (solution de glucose à 5%, solution physiologique).

Caractéristiques de l'hystéroscopie chez les patients obstétriques:

1. Pour mieux visualiser la paroi antérieure de l'utérus, il est conseillé de placer le patient sur une chaise gynécologique avec une extrémité pelvienne surélevée de 40 degrés.
2. Dans le but de l'inspection maximale de la suture postopératoire sur l'utérus, un hystéroscope avec une optique biseautée à 70 degrés est nécessaire.
3. Après le traitement des organes génitaux externes sous anesthésie intraveineuse, le col de l'utérus est fixé avec des pinces à balle, puis le canal cervical (si nécessaire) est élargi par des dilatateurs Gegar (jusqu'au n ° 9). Sous un flux continu de liquide dans une quantité de 800-1200 ml, l'inspection et la manipulation sont effectuées. Il est souhaitable, et si des signes d'inflammation sont détectés, il est nécessaire d'ajouter une solution antiseptique - 1% de dioxidine dans la quantité de 10 ml pour chaque 500 ml de la solution.

Avantages hystéroscopie: au cours de l'hystéroscopie effectuée endométrite de diagnostic de raffinement et sa forme, une des coutures de l'état d'évaluation sur l'utérus, on effectue une ablation chirurgicale soigneuse (de préférence l'aspiration ou la biopsie de visée) de tissu nécrotique, la suture de coupe, un des résidus de caillot sanguin du tissu placentaire, de l'utérus désinfecté avec des solutions d'antiseptiques (chlorhexidine, dioxidine).

L'expérience de premier plan cliniques nationales où concentrées patients présentant des complications septiques graves de césarienne a montré que dans racler totale des parois de la cavité utérine barrière dissociées - membrane basale de l'arbre granuler - et ouvre la voie à la généralisation de l'infection. La méthode la plus douce devrait maintenant viser à reconnaître la suppression de destruction des tissus nécrosés, les restes de l'ovocyte sous hystéroscopie de contrôle.

Le risque de jeter du liquide de la cavité utérine à travers les tubes utérins dans la cavité abdominale est pratiquement absent. Cela est dû au fait que le transfert du liquide dans la cavité abdominale se produit sous pression dans la cavité utérine de plus de 150 mm aq. Art. Avec un examen hystéroscopique, il est impossible de créer une telle pression, étant donné que la sortie de liquide du canal cervical dépasse de manière significative son débit à travers l'hystéroscope.

Pour l'image hystéroscopique de l'endométrite, les symptômes généraux suivants sont caractéristiques:

• l'expansion de la cavité utérine;
• une augmentation de la longueur de la cavité utérine, qui ne correspond pas à la période normale d'involution post-partum;
• présence d'eau de lavage trouble;
• présence de dépôts fibrineux non seulement dans la région placentaire, mais également dans d'autres parties de l'utérus, y compris dans la zone cicatricielle;
• Synéchie formée dans la cavité utérine.

Pour divers types d'endométrite post-partum (endométrite, endométrite avec nécrose tissulaire déciduale, endométrite due aux restes de tissu placentaire), il existe des caractéristiques hystéroscopiques caractéristiques.

Ainsi, lorsque motif fibrineux endométrite hystéroscopique caractérisé par des dépôts blanchâtres sur les parois de l'utérus, le plus prononcé dans la zone de l'emplacement du placenta, et la zone de soudage, ainsi que des flocons de fibrine dans des eaux de lavage (la photo « blizzard »).

Avec l'endométrite purulente, la cavité utérine contient du pus, l'endomètre est friable, de couleur pâle, ressemblant à des nids d'abeilles d'où s'écoule du pus; l'eau de lavage est trouble, avec une odeur.

Pour l'endométrite avec nécrose du tissu décidual, une petite quantité de liquide "ichorique" hémorragique est présente dans la cavité utérine; Les zones d'endomètre de couleur foncée ou noire contrastent fortement avec le reste de l'endomètre.

L'endométrite avec le tissu placentaire retardé diffère de ce qui est décrit ci-dessus par la présence dans la zone placentaire de la formation en masse d'une couleur bleutée, une espèce spongieuse qui pend dans la cavité utérine.

La présence de l'insolvabilité des sutures sur l'utérus dans le contexte de l'endométriometrite est indiquée par les signes suivants:

• présence de signes communs d'endométrite (élargissement de la cavité utérine, plaque fibrineuse sur ses parois, formation de synéchies, trouble ou caractère purulent de l'eau de lavage) ou de signes spécifiques (voir ci-dessus) d'endométriométrie;
• œdème de la cicatrice, flexion utérine le long de la cicatrice et par suite de ce lochio ou pyomètre;
• la fixation d'une bulle de gaz dans la zone du défaut de soudure;
• affaissement des ligatures, pendaison des ganglions dans la cavité utérine, découverte de fils dans la cavité utérine et lavage de l'eau;
• identifier dans la région des parties de couture de l'endomètre couleur sombre ou noire, contrastant nettement avec le reste de l'endomètre, qui est un mauvais signe pronostique montrant les changements nécrotiques réversibles du segment inférieur connecté à la fois avec la technologie de transaction de violation (incision très faible sans enregistrer la partie inférieure de la fourniture du cou utérus, non systématique conducteur hémostatique - l'imposition de coutures massives ou fréquentes, « remorqueur » de noeuds en comparant les bords de la plaie, de l'utérus ligature des artères), et est le résultat d'une inflammation nécrobiotique (flore anaérobie ou putride);
• la visualisation du défaut de la suture postopératoire, qui ressemble à une "niche" ou à une "niche", c'est-à-dire «rétraction» en forme d'entonnoir de taille et de profondeur variables; en règle générale, la zone de défaut est toujours "couverte", c'est-à-dire délimitée par la paroi arrière de la cavité abdominale libre du pli de la vessie et vésico-utérin, de sorte que quand il est administré dans le hystéroscope « gap » peut être visualisé par la paroi arrière de la vessie ou de l'utérus vésico-pli;
• Parfois, la fistule est formée (avec fistule utérine-fistule), dans ce cas, lorsque le bleu de méthylène est introduit dans la vessie, ce dernier est déterminé dans la cavité utérine (et vice versa); la cystoscopie spécifie la localisation et la taille de l'ouverture fistuleuse dans la vessie (en règle générale, la paroi postérieure est lésée) et sa relation avec les orifices urétéraux.

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