Choc hémorragique : traitement

Traitement de choc hémorragique est une tâche extrêmement exigeante pour laquelle le gynécologue devrait unir leurs forces avec l'anesthésiste, et si nécessaire - pour dessiner un hématologue-coagulation.

Pour assurer le succès du traitement devrait être guidé par la règle suivante: le traitement doit commencer le plus tôt possible, être complet, conduit en tenant compte de la cause qui a provoqué le saignement, et l'état de santé du patient qui l'a précédé.

Le complexe de mesures thérapeutiques comprend les éléments suivants:

1. Opérations gynécologiques pour arrêter les saignements.
2. Prestation d'anesthésie.
3. Retrait immédiat du patient d'un état de choc.

Toutes les activités énumérées devraient être menées en parallèle, clairement et rapidement.

Effectuez les opérations rapidement avec une anesthésie adéquate. La portée de l'intervention chirurgicale devrait fournir une hémostase fiable. Si vous avez besoin d'enlever l'utérus pour arrêter le saignement, alors il ne devrait pas être doux. Les réflexions sur la possibilité de garder des fonctions menstruelles ou reproductives chez les jeunes femmes ne devraient pas entraver les actions du médecin. D'autre part, lorsque le patient est dans un état grave, le montant de la chirurgie ne peut pas être augmenté inutilement. Dans l'état menaçant du patient, l'intervention chirurgicale est réalisée en 3 étapes:

1. hémorragie abdominale, arrêt des saignements;
2. mesures de réanimation;
3. poursuite de l'opération.

La fin de l'intervention chirurgicale pour l'hémostase locale ne signifie pas la fin simultanée de l'anesthésie et de la ventilation mécanique, qui sont des composants essentiels dans la thérapie complexe en cours de choc, contribuant à l'élimination d'une forme mixte d'acidose.

L'une des principales méthodes de traitement du choc hémorragique est la perfusion-transfusion, qui vise à:

1. Réapprovisionnement de la CBC et élimination de l'hypovolémie.
2. Augmentation de la capacité d'oxygène du sang.
3. Normalisation des propriétés rhéologiques du sang et élimination des troubles de la microcirculation.
4. Correction osmotique biochimique et colloïdale du sang.
5. L'élimination des troubles de la coagulation aiguë.

Pour la mise en œuvre réussie de la thérapie de perfusion-transfusion afin de reconstituer le BCC et restaurer la perfusion tissulaire, il est important de prendre en compte le rapport quantitatif des médias, le débit volumétrique et la durée de la perfusion.

La question du nombre de milieux de perfusion nécessaires pour excréter un patient d'une condition de choc hémorragique n'est pas simple. Provisoirement, il est décidé sur la base d'une estimation des pertes de sang enregistrées et des données d'examen clinique. En tenant compte du dépôt et de la séquestration du sang en état de choc, le volume de liquide à injecter doit dépasser la perte de sang estimée: avec une perte de sang de 1000 ml, 1,5 fois; à une perte égale à 1500 ml, - 2 fois; avec une perte de sang plus massive - 2,5 fois. Plus tôt la compensation pour la perte de sang commence, moins la stabilisation de l'état peut être atteinte. Habituellement, l'effet du traitement est plus favorable si environ 70% du volume perdu est réapprovisionné dans les premières 1-2 heures.

Plus précisément, il est possible de juger de la quantité nécessaire de milieux à administrer pendant la thérapie sur la base d'une évaluation de l'état de la circulation sanguine centrale et périphérique. Des critères suffisamment simples et informatifs sont la couleur et la température de la peau, le pouls, la tension artérielle, l'indice de choc, la CVP et la diurèse horaire.

Le choix du milieu de perfusion dépend du volume de perte de sang et de la réponse physiopathologique du corps du patient. B. Leur composition comprend nécessairement des solutions cristalloïdes colloïdales et des composants du sang du donneur.

Compte tenu de l'énorme importance du facteur temps pour un traitement efficace du choc hémorragique, il est nécessaire, au stade initial de la thérapie, d'utiliser des solutions colloïdales toujours disponibles avec une activité osmotique et oncotique suffisamment élevée. Une telle préparation est la polyglucine. En attirant le liquide dans la circulation sanguine, ces solutions aident à mobiliser les capacités compensatrices du corps et à donner ainsi le temps de préparer la transfusion sanguine ultérieure, qui doit commencer le plus tôt possible, mais avec le respect obligatoire de toutes les règles et réglementations.

Le sang conservé et ses composants (masse érythrocytaire) restent les milieux de perfusion les plus importants dans le traitement du choc hémorragique, car actuellement, grâce à leur aide, il est possible de restaurer la fonction de transport d'oxygène perturbée de l'organisme.

Lorsque le saignement massif (taux d'hématocrite - 0,2 L / L; hémoglobine - 80 g / l) est fortement réduit le volume de sang globulaire qui doit être réapprovisionné, de préférence en utilisant des globules rouges concentrés ou suspension d'érythrocytes. Il est permis de transfuser du sang frais en conserve (jusqu'à 3 jours de stockage), chauffé à 37 ° C.

Actuellement, ils recommandent de reconstituer 60% de la perte de sang avec du sang de donneur. Dans le processus de traitement continu ne doit pas verser plus de 3000 ml de sang en raison de la possibilité de développer un syndrome de transfusion massive ou de sang homologue.

Pour se conformer au régime d'hémodilution, l'hémotransfusion doit être combinée avec l'introduction de solutions colloïdales et cristalloïdes dans un rapport de 1: 1 ou 1: 2. Pour l'hémodilution, toutes les solutions disponibles au médecin peuvent être utilisées, en utilisant leurs caractéristiques qualitatives dans la direction souhaitée. Les solutions de substitution sanguine améliorent les propriétés rhéologiques du sang, réduisent l'agrégation des éléments formés et ramènent ainsi le sang déposé dans la circulation active, améliorent la circulation périphérique. Les propriétés similaires sont principalement possédées par des préparations faites sur la base de dextranes: polyglucine et reopolyglucin. L'excès de liquide est éliminé en forçant la diurèse.

Un traitement adéquat du choc hémorragique nécessite non seulement un grand nombre de milieux de perfusion, mais aussi un taux important de leur introduction, ce que l'on appelle le débit de perfusion volumétrique. En cas de choc hémorragique sévère, le débit de perfusion volumique doit correspondre à 250-500 ml / min. II stade de choc nécessite une perfusion à un débit de 100-200 ml / min. Cette vitesse peut être atteinte soit en projetant des solutions dans plusieurs veines périphériques, soit par cathétérisation des veines centrales. Rationnellement, pour gagner du temps, commencer l'infusion par ponction de la veine ulnaire et commencer immédiatement à cathétériser une grande veine, un bol de sous-clavière. La présence d'un cathéter dans une grosse veine permet d'effectuer une perfusion-transfusion pendant une longue période.

Rapport de sélection de cadence de perfusion de fluide des composants sanguins administrés et de produits sanguins, l'élimination de l'excès de liquide doit être sous la surveillance constante de l'état général du patient (la couleur et la température de la peau, le pouls, la pression artérielle, la diurèse horaire), se référant à une évaluation de l'hématocrite, la pression veineuse centrale , CBS, ECG. La durée de la perfusion doit être strictement individualisée.

Lorsque la condition de la stabilisation du patient, exprimée dans la disparition de la cyanose, la transpiration sévère et la pâleur de la peau, la pression sanguine vosstavovlenii (systolique pas inférieure à 11,79 kPa ou 90 mm de Hg. V.) et de la dyspnée disparition remplissage impulsion de normalisation, les valeurs atteignant diurèse horaire au moins 30--50 ml sans forcer, de l'hématocrite de plus en plus jusqu'à 30% (0,3 l / l), on peut procéder au goutte à goutte de globules rouges et de fluide dans le rapport 2: 1, 3: 1. L'administration de solutions au goutte-à-goutte devrait se poursuivre un jour ou plus jusqu'à la stabilisation complète de tous les paramètres de l'hémodynamique.

L'acidose métabolique accompagnant le choc hémorragique, goutte à goutte généralement corrélée administration intraveineuse de 150 à 200 ml de solution à 4-5% de bicarbonate de sodium, dans les cas graves - perfusion de 500 ml d'une solution 3,6% (tampon Tris) trigidrooksimetil-aminométhane.

Pour améliorer le processus d'oxydo-réduction à consulter l'administration à 200-300 ml de solution à 10% de glucose avec des quantités suffisantes de l'insuline (4 g d'une substance pure d'insuline glucose 1 U), 100 mg cocarboxylase, les vitamines B et C.

Après l'élimination de l'hypovolémie sur le dos de propriétés rhéologiques améliorées de sang une composante importante de la normalisation de la microcirculation est l'utilisation de médicaments, en supprimant la vasoconstriction périphérique. Un bon effet est l'introduction de 0,5% de solution de novocaïne en une quantité de 150-200 ml avec 20% de solution de dextrose ou d'autres milieux de perfusion dans le rapport 1: 1 ou 2: 1. Constriction des vaisseaux périphériques peut être éliminé par l'introduction de médicaments antispasmodiques: chlorhydrate de papaverine (solution à 2% - 2 mL) shpy (solution à 2% - 2,4 ml), aminophylline (solution 2,4% - 5,10 mL) DST Type ganglioblokatorov pentamine (0,5-I ml de 0,5% de la solution goutte à goutte avec une solution de chlorure de sodium isotonique) et benzogeksony (1 ml d'une goutte de solution à 2,5%).

Pour diminuer la résistance vasculaire rénale et augmenter le flux sanguin dans les peuvent nécessiter plus tôt et l'administration à long terme de la dopamine (dopamine dopmina): 25 mg du médicament (5 ml de solution à 0,5%) dilué dans 125 mg de solution à 5% de glucose et perfusée par voie intraveineuse à un taux 5-10 bouchons / min. La dose quotidienne est de 200 à 400 mg. Pour améliorer le flux sanguin rénal, une solution à 10% de mannitol dans une quantité de 150-200 ml ou de sorbitol dans une quantité de 400 ml est indiquée. Pour un effet diurétique rapide, la solution de mannitol est versée à raison de 80-100 capsules / min. L'introduction de tous ces moyens doit être effectuée sous contrôle obligatoire de la tension artérielle, de la CVP et de la diurèse. Si nécessaire, en plus de l'osmodiurétique salurétique sont nommés - 40-60 mg de lasix.

Nous ne devons pas oublier l'introduction d'anti-histaminiques: 2 ml d'une solution à 1% de diphenhydramine, 2,5 ml de solution à 2% dilrazina (pipolfepa) ou 2 ml de 2% suprastina de solution qui ont non seulement un effet positif sur les processus métaboliques, uo et contribuer à la normalisation de la microcirculation. Un élément important des activités thérapeutiques est l'introduction de fortes doses de corticostéroïdes, qui améliorent la fonction contractile du myocarde et agissent sur le tonus vasculaire périphérique. Une dose unique d'hydrocortisone - 125-250 mg, prednisalone - 30-50 mg; dose quotidienne d'hydrocortisone - 1-1,5 g Les fonds cardiaques sont inclus dans le complexe de thérapie de choc après réapprovisionnement suffisant de BCC. Le plus souvent utilisé 0,5- 1 ml de solution à 0,5% de strophantine ou 1 ml de solution à 0,06% Korglikon avec 10 à 20 ml de solution à 40% de glucose.

Les violations du système de coagulation du sang accompagnant le développement du choc hémorragique devraient être corrigées sous le contrôle du coagulogramme en raison d'une grande variété de ces troubles. Ainsi, pendant les stades de choc I et II, il y a une augmentation des propriétés de coagulation du sang. Au stade III (parfois avec II), la coagulopathie de consommation peut se développer avec une forte diminution du contenu des procoagulants et une activation prononcée de la fibrinolyse. L'utilisation de solutions pour perfusion, dépourvues de facteurs de coagulation et de plaquettes, conduit à une perte croissante de ces facteurs, dont le niveau est réduit et par suite de saignement. Ainsi, avec la coagulopathie de consommation, le choc hémorragique est compliqué par une coagulopathie de carence.

Cela dit la restauration de la capacité de coagulation du sang doit être effectuée en introduisant les procoagulants manquants sang « chaud » ou « svezhetsitratnoy », des préparations plasmatiques de fibrinogène plasma sec ou natif, antihémophilique ou kriolretsipitata. Si nécessaire, neutraliser la thrombine peut être utilisé action directe héparine anticoagulant pour réduire la fibrinolyse - antifibrinolytiques: contrycal ou gordoks. Le traitement du syndrome DIC est effectué sous le contrôle d'un coagulogramme.

Comme indiqué précédemment, le facteur temps dans le traitement du choc hémorragique est souvent décisif. Plus le traitement commence tôt, moins d'efforts et d'argent sont nécessaires pour retirer le patient d'un état de choc, meilleur est le pronostic immédiat et à long terme. Ainsi, le choc compensé pour la thérapie est suffisant pour rétablir le volume de sang, pour prévenir l'insuffisance rénale aiguë (ARF), dans certains cas - pour normaliser le CBS. Dans le traitement du choc réversible compensé, il est nécessaire d'utiliser tout l'arsenal de mesures thérapeutiques. Avec la thérapie du choc de stade III, les efforts maximaux des médecins sont souvent infructueux.

Le retrait d'un patient d'un état critique associé à un choc hémorragique est la première étape du traitement. Les jours suivants, la thérapie continue, visant à éliminer les conséquences d'un saignement massif et à prévenir de nouvelles complications. Les actions médicales dans cette période sont dirigées pour soutenir les fonctions des reins, du foie et du coeur, pour normaliser le métabolisme d'eau-sel et de protéine, pour augmenter le volume globulaire de sang, pour prévenir et traiter l'anémie, pour prévenir des infections.

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