Utilisation de solutions d'hémotransfusion et de substitution sanguine

Pour soulager les femmes souffrant d'hémorragies, de traumatismes et de lésions infectieuses des organes génitaux, on utilise une grande variété de produits de perfusion qui agissent de manière ciblée sur les mécanismes altérés de la circulation sanguine et du métabolisme tissulaire. Pour une efficacité optimale, le médecin doit connaître les caractéristiques qualitatives des principaux produits de perfusion, la quantité nécessaire à leur administration dans différentes situations et le dosage rationnel des médicaments administrés.

Caractéristiques des principaux milieux de perfusion.

Le sang de donneur conservé n'est actuellement pas considéré comme le seul ou le principal moyen de traitement des affections critiques en pratique gynécologique. Cependant, le sang lui-même et ses composants occupent une place importante dans le traitement par perfusion des affections extrêmes. L'hémotransfusion contribue non seulement à reconstituer le CBC, mais aussi à restaurer le nombre d'érythrocytes, qui constituent actuellement le seul moyen de transport de l'oxygène. La création de substituts sanguins transportant l'oxygène vers les tissus et éliminant le dioxyde de carbone reste un problème de laboratoire. Des développements intensifs sont menés dans trois directions: la création de composés contenant des métaux (cobalt, fer, etc.), la production de modifications polymères de la molécule d'hémoglobine et d'émulsions de composés organofluorés. Cependant, à l'heure actuelle, le médecin dispose toujours du seul moyen assurant la fonction de transport gazeux: le sang du donneur ou ses composants (masse érythrocytaire).

Le sang du donneur est également le seul milieu contenant des protéines plasmatiques complètes.

L'hémotransfusion est une opération extrêmement importante qui doit être réalisée selon des indications strictes et dans le respect de toutes les règles et instructions. En effet, la conservation, et surtout les longues périodes de stockage, du sang du donneur entraînent la perte de certaines propriétés bénéfiques et l'acquisition de propriétés indésirables. Dès les premiers jours de stockage, les vitamines et les hormones sont détruites. La destruction des procoagulants et l'augmentation de l'activité fibrinolytique entraînent une diminution de la capacité de coagulation du sang. La perte de composés organophosphorés, entraînant une augmentation de l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène et une difficulté à sa libération, diminue la capacité des érythrocytes à transporter l'oxygène.

Au fur et à mesure que le sang conservé est stocké, le pH diminue (jusqu'à 6,0 au dixième jour) et la teneur en potassium augmente (jusqu'à 8 mmol/l au dixième jour). La nécessité de conserver le sang à une température de +4 °C nécessite de le réchauffer à 37 °C avant la transfusion. Dans le cas contraire, l'organisme du receveur est contraint de dépenser d'importantes ressources énergétiques. La transfusion de grandes quantités de sang froid peut entraîner une hypothermie, dangereuse pour le myocarde.

Lors d’une transfusion sanguine, le risque de contracter des maladies infectieuses, notamment l’hépatite sérique, la syphilis, le paludisme et le sida, reste important.

Malgré la compatibilité du sang du donneur et du receveur selon les systèmes ABO et Rh-Hr, la possibilité de développer des réactions d'hémotransfusion selon d'autres facteurs des érythrocytes, ainsi que des leucocytes et des plaquettes, n'est pas exclue.

Lors de la transfusion de grandes quantités de sang (plus de 2 500 à 3 000 ml par jour), des complications peuvent survenir, décrites dans la littérature sous le nom de syndrome du sang homologue, qui représente un grave danger pour la vie du patient. Ces complications sont dues aux propriétés néfastes de la méthode de conservation et de stockage du sang, ainsi qu'à des facteurs immunobiologiques. L'effet de la basse température du sang conservé transfusé en grandes quantités; la baisse du pH; l'hyperkaliémie; l'hypocalcémie due à une intoxication au citrate; l'agrégation d'éléments figurés, la microthrombose et la séquestration sanguine associées à une incompatibilité immunologique des donneurs et des receveurs et conduisant à une hypovolémie, entraînent le développement d'une hypotension artérielle persistante, d'arythmie, de tachycardie, de fibrillation ventriculaire et d'un arrêt cardiaque. Outre les troubles du système cardiovasculaire, le syndrome de transfusion sanguine massive se caractérise par des manifestations d'insuffisance hépatique, rénale et pulmonaire, ainsi que par des troubles de la coagulation sanguine et de l'anticoagulation.

Tout cela rend les transfusions sanguines difficiles et dangereuses, surtout lorsqu'elles sont réalisées en grandes quantités. Il est essentiel de minimiser les effets néfastes du sang en suivant les règles suivantes:

1. Transfuser du sang du même groupe ABO et du même facteur Rh.
2. Pour sortir les femmes d'un état critique, utilisez le sang ou ses composants au plus tard le 3ème jour de stockage.
3. L’objectif est de réchauffer le sang à 37°C.
4. Pour chaque 500 ml de sang du donneur, administrer 10 ml de solution de chlorure de calcium à 10 %, 25 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4 %, 2 ml de solution de vicasol à 1 %, 5 ml de solution d'acide ascorbique à 5 %, 100 ml de solution de glucose à 20 % et 5 U d'insuline.
5. La transfusion sanguine doit être associée à la perfusion de substituts sanguins selon un mode d'hémodilution contrôlé ne dépassant pas 30 % du volume sanguin circulant.

En transfusiologie, outre le sang conservé, on utilise du sang de donneur frais, citraté et non stabilisé, « chaud ». Ce sang conserve toutes ses propriétés biologiques essentielles; sa transfusion est donc indispensable en cas de coagulopathie et de septicémie. L'utilisation à grande échelle de ce sang est limitée par le risque accru de transmission d'infections du donneur au receveur, ainsi que par les difficultés organisationnelles liées à la nécessité de maintenir un grand nombre de donneurs disponibles.

Composants et préparations sanguines. La masse de globules rouges est le principal composant du sang total restant après séparation du plasma. Comparée au sang conservé ordinaire, elle contient 1,5 à 2 fois plus de globules rouges; l'indice d'hématocrite de la masse de globules rouges est de 0,6 à 0,7. La transfusion de masse de globules rouges est préférable au sang total d'un donneur, car elle réduit le nombre de complications d'origine immunologique. Lors de la sortie d'un patient d'un état critique, il est recommandé de diluer la masse de globules rouges avec des substituts plasmatiques rhéologiquement actifs (par exemple, la rhéopolyglucine) dans un rapport de 1:2 ou 1:3.

La suspension érythrocytaire est une masse d'érythrocytes, entièrement débarrassée du plasma, en suspension dans de la gélatine, de la rhéopolyglucine ou du glucose additionné de citrate de sodium. Cette suspension est efficace dans le traitement du choc hémorragique et permet de réduire significativement les complications post-transfusionnelles.

L'utilisation d'érythrocytes congelés en urgence gynécologique semble prometteuse. La cryoconservation préserve les propriétés physiologiques des érythrocytes. La transfusion, même en grande quantité, d'érythrocytes congelés n'entraîne pas de syndrome du sang homologue ni de transfusions sanguines massives. Le risque d'infection par le virus de l'hépatite B est considérablement réduit.

Le plasma est le deuxième composant du sang. Il comprend: 90 % d’eau, 8 % de protéines, 2 % de substances organiques et inorganiques, ainsi que des substances biologiquement actives. Le plasma natif est utilisé dans les affections accompagnées d’hypoprotéinémie et de dysprotéinémie, d’intoxication, d’hypovolémie et de coagulopathie. La dose quotidienne est de 250 à 750 ml. Le plasma lyophilisé sec possède toutes les propriétés du plasma natif. Les solutions concentrées de plasma sec contiennent une quantité importante de procoagulants, ce qui permet de les utiliser en cas de troubles aigus de la coagulation. La dose administrée est de 250 à 750 ml.

La masse plaquettaire est le troisième composant du sang: il s'agit d'une suspension de plaquettes dans le plasma. Elle est utilisée pour arrêter les saignements associés à la thrombocytopénie.

Les produits fabriqués à partir de sang de donneur comprennent l’albumine, les protéines et l’erygem.

La solution d'albumine possède une forte activité colloïdo-osmotique, favorisant ainsi le passage du liquide de l'espace interstitiel vers l'espace intravasculaire. L'albumine est retenue durablement dans la circulation sanguine et constitue une précieuse réserve d'énergie pour l'organisme. Ces propriétés bénéfiques en font l'un des milieux de perfusion les plus couramment utilisés. Des solutions d'albumine à 5 %, 10 % et 20 %, en quantités de 200 à 400 ml, sont utilisées pour éliminer l'hypovolémie aiguë et chronique, corriger l'hypoprotéinémie et la dysprotéinémie, et à des fins de détoxification.

La protéine est une solution à 4,3-4,8 % de protéines sanguines de donneur, dont 80-85 % d'albumine et 15-20 % d'alpha- et bêta-globulines. Son activité colloïdo-osmotique est proche de celle du plasma natif et elle est utilisée pour éliminer l'hypovolémie. La dose approximative est de 250-500 ml.

Erigem est une solution d'hémoglobine à 3 % dans une solution de glucose à 5 %; elle est préparée à partir d'érythrocytes hémolysés. Erigem est un substitut plasmatique hémodynamique; il est donc utilisé en cas de perte sanguine. La dose moyenne est de 250 à 500 ml.

Un médecin praticien dispose d’un large arsenal de substituts sanguins, qui se divisent en solutions colloïdales et cristalloïdes.

Les solutions colloïdales contiennent des dérivés de dextrane. Les préparations locales de cette série sont la rhéopolyglucine de faible poids moléculaire et la polyglucine de poids moléculaire moyen . Ces préparations constituent de précieux substituts du plasma: elles augmentent rapidement le BCC, améliorent les propriétés rhéologiques du sang, éliminent la stase et l'agrégation des éléments figurés du sang, améliorent le flux sanguin périphérique et favorisent le redéposition du sang. De plus, la polyglucine possède des propriétés détoxifiantes. La dose moyenne de polyglucine et de rhéopolyglucine est de 500 à 1 000 ml.

Les dérivés du dextrane comprennent également le rondex, la rhéopolyglucine avec glucose, le rhéoglumane et le polyfer.

Rondex est une solution à 6 % de dextrane de poids moléculaire moyen dans une solution isotonique de chlorure de sodium. Il restaure efficacement le BCC. Les indications d'utilisation sont les mêmes que pour la polyglucine.

La rhéopolyglucine avec glucose est une solution à 10 % de dextrane de faible poids moléculaire additionnée de glucose. Ce médicament réduit la viscosité du sang, améliore ses propriétés rhéologiques, favorise le rétablissement de la microcirculation et prévient l'agrégation des éléments figurés. La dose moyenne est de 400 à 800 ml. Il est important de rappeler que 100 ml de substitut sanguin contiennent 5 g de glucose; par conséquent, lors de l'administration de quantités importantes de médicament, il est nécessaire d'ajouter des doses adéquates d'insuline.

Reogluman est une solution de dextrane à 10 % additionnée de mannitol à 5 % dans une solution isotonique de chlorure de sodium. Ce substitut sanguin possède des propriétés multifonctions: il réduit la viscosité sanguine, contribue à rétablir la microcirculation, prévient et élimine l’agrégation des éléments figurés du sang, et possède des propriétés détoxifiantes, diurétiques et hémodynamiques. Ce médicament ne doit pas être administré en cas d’hémodilution excessive (hématocrite inférieur à 0,25), de thrombocytopénie ou d’altération de la filtration rénale. Reogluman est administré goutte à goutte: dose moyenne: 400 ml, dose maximale: 800 ml.

Polifer est un substitut sanguin à action multifonctionnelle: son administration stimule l'hématopoïèse, tout en augmentant le taux de BCC. La dose unique moyenne est de 400 ml, la dose quotidienne de 1 200 ml. Polifer est principalement excrété par les reins.

Les substituts colloïdaux synthétiques du plasma sont également des dérivés de la polyvinylpyrrolidone. Un médicament très efficace de ce type, l'hemodez, est produit en URSS. Ce médicament possède un faible poids moléculaire, est facilement et rapidement excrété par les reins, possède de bonnes propriétés rhéologiques et détoxifiantes et contribue à éliminer l'acidose métabolique. Ces propriétés de l'hemodez sont utilisées dans le traitement des inflammations purulentes des organes génitaux, des péritonites et des septicémies. On peut administrer 300 à 450 ml de solution en une seule fois, et la perfusion peut être répétée après 12 heures.

Polydez, une solution à 3 % d'alcool polyvinylique de bas poids moléculaire dans une solution isotonique de chlorure de sodium, est utilisé dans le traitement des affections critiques en pratique gynécologique. Il possède une forte propriété détoxifiante. Il est administré par voie intraveineuse en perfusion. Dose unique: jusqu'à 400 ml.

Le gélatinol (un dérivé de la gélatine) a un effet hémodiluant à court terme, réduit la viscosité sanguine, est facilement éliminé par les reins et possède un effet détoxifiant. Il est largement utilisé en gynécologie d'urgence pour le traitement de tous les types de choc et dans le traitement complexe des péritonites pelviennes et gynécologiques. La dose moyenne est de 500 à 1 000 ml.

Parmi les solutions cristalloïdes, on trouve la solution isotonique de chlorure de sodium, la solution de Ringer, la solution de Ringer-Locke, la solution de Ringer-lactate (lactate de Ringer), le lactasol et le gelvisol. Les solutions cristalloïdes sont indispensables au traitement du choc hémorragique. Elles sont les seules à pouvoir pallier le déficit en liquide extracellulaire dû à son mouvement, dû à la fois aux processus physiopathologiques du choc et à l'utilisation thérapeutique d'agents osmotiquement et oncotiquement actifs. Les solutions cristalloïdes peuvent se mélanger au sang en n'importe quelle quantité, réduisant ainsi la viscosité sanguine et favorisant l'augmentation de la vitesse du flux sanguin. De plus, le lactate de Ringer et le lactasol contribuent à corriger l'acidose métabolique. Les solutions cristalloïdes sont utilisées avec succès en association avec des milieux colloïdaux et du sang conservé.

Une large gamme de milieux de perfusion et la connaissance de leurs caractéristiques permettent d'individualiser l'utilisation et de mettre en œuvre une association rationnelle de médicaments dans chaque cas spécifique. En pratique gynécologique, la thérapie corrective par perfusion-transfusion contribue à:

• rétablir le volume du plasma circulant (toutes solutions colloïdales et cristalloïdes);
• restaurer le volume des globules rouges circulants (sang conservé, masse de globules rouges, suspension de globules rouges);
• restaurer le volume du liquide interstitiel (solutions cristalloïdes);
• améliorer les propriétés rhéologiques du sang (rhéopolyglucine, polyglucine, gélatinol, hémodez, solutions cristalloïdes);
• rétablir la composition hydro-électrolytique du sang (solutions cristalloïdes polyioniques, solution de glucose avec chlorure de potassium);
• favoriser la normalisation de l'équilibre acido-basique sanguin (lactasol, ringer-lactate, hemodez, bicarbonate de sodium);
• éliminer l'hypo- et la dysprotéinémie (plasma sec et natif, albumine, protéines);
• optimiser la fonction rénale (mannitol, sorbitol, hemodez, rhéopolyglucine, gélatinol);
• augmenter les ressources énergétiques de l'organisme (albumine, protéines, solution de glucose, émulsions grasses);
• favoriser la détoxification de l'organisme (hémodes, plasma, albumine, polyglucine, gélatinol);
• restaurer les troubles de la coagulation sanguine (sang fraîchement conservé, plasma antihémophile, plasma sec, albumine).