Les symptômes de la gestation

Malgré la variété des manifestations cliniques, la gestose n'a aucun symptôme pathognomonique.

La triade classique des symptômes de la gestose est causée par un certain nombre de facteurs pathogéniques étroitement liés les uns aux autres.

• L'œdème est une accumulation générale et excessive de liquide dans les tissus après un repos de 12 heures au lit. Ils résultent d'une diminution de la pression oncotique (dans le contexte de l'albuminurie), d'une augmentation de la perméabilité des capillaires et de la libération de liquide du lit vasculaire dans l'espace interstitiel.
• L'hypertension artérielle est un symptôme qui se développe pendant la grossesse ou dans les premières 24 heures après la naissance chez les femmes ayant une tension artérielle auparavant normale. Il résulte d'un spasme des vaisseaux sanguins et de la fonction systolique hyperdynamique du cœur.
• La protéinurie est un symptôme qui survient pendant la grossesse en l'absence d'hypertension artérielle, de gonflement et d'une maladie rénale infectieuse ou systémique antérieure. Il se développe à la suite de lésions des glomérules rénaux avec une augmentation de la perméabilité de la membrane basale de leurs capillaires.

Il faut tenir compte du fait qu'aucune complication de la grossesse ne distingue un tel polymorphisme clinique, une incertitude et un doute sur le pronostic de la mère et du fœtus. Nous pouvons dire qu'il y a tellement de variantes cliniques de la gestose, combien de femmes enceintes avec cette complication. Actuellement, il y a souvent des formes monosymptomatiques de gestose, ou des variantes de la maladie avec un cours effacé. Selon notre clinique, la gestose monosymptomatique a été détectée dans 1/3 des examinés, et la triade classique Tsangemeister - seulement 15% des patients. Dans le même temps, les formes à long terme de gestose ont été enregistrées dans plus de 50% des observations. En termes pratiques, lors de la surveillance d'une femme enceinte, il est très important de diagnostiquer les signes précoces de la gestose en temps opportun.

L'excès de poids est l'un des premiers symptômes de la gestose. L'âge gestationnel moyen d'apparition d'une prise de poids anormale est de 22 semaines, alors que la période moyenne de développement de l'hypertension est de 29 semaines et la protéinurie de 29,4 semaines. L'apparition et le développement de ce symptôme sont causés par des violations du métabolisme des hydrates de carbone, des graisses et de l'eau et du sel. Le gain de poids total pendant toute la grossesse ne doit pas dépasser 11 kg, jusqu'à 17 semaines - pas plus de 2,3 kg, à 18-23 semaines - 1,5 kg, à 24-27 semaines - 1,9 kg, à 28- 31 semaines - 2 kg, 32-35 semaines - 2 kg, 36-40 semaines - 1,2 kg. Pour déterminer avec plus de précision le gain de poids optimal pour chaque femme, vous pouvez utiliser une échelle de gain physiologique moyen. L'augmentation hebdomadaire ne doit pas dépasser 22 g pour chaque 10 cm de croissance ou 55 g pour chaque 10 kg de la masse initiale de la femme enceinte.

L'hypertension artérielle est le symptôme le plus commun de gestose et est une manifestation de spasme vasculaire systémique. Pour la gestose, la labilité de la pression artérielle est caractéristique (l'asymétrie des valeurs numériques de la pression artérielle sur les artères humérales gauche et droite peut atteindre 10 MMHg et plus). Par conséquent, la mesure de la pression artérielle chez les femmes enceintes doit être effectuée sur les deux mains. L'augmentation du tonus vasculaire dans la gestose se produit principalement dans l'unité microcirculatoire, au niveau des capillaires et des artérioles, à la suite de quoi, en premier lieu, il y a une augmentation de la pression diastolique. Par conséquent, il est également nécessaire de calculer la tension artérielle moyenne dynamique, en tenant compte à la fois de la pression artérielle systolique et diastolique:

ADsr = ADd + (ADs - Add) / 3,

Où ADA - pression artérielle systolique, AJOUTER - pression artérielle diastolique. Les oedèmes des femmes enceintes sont une conséquence des violations du métabolisme de l'eau-sel et des protéines. Le retard des ions sodium dans le corps des femmes enceintes avec gestose conduit à une augmentation de l'hydrophilie des tissus. Dans le même temps, l'hypoprotéinémie entraîne une diminution de la pression oncotique du plasma sanguin et la diffusion de l'eau dans l'espace intercellulaire. Lorsque le syndrome hypertensif spasme périphérique lui-même augmente la perméabilité vasculaire, de développer une hypoxie tissulaire non oxydé à l'accumulation de produits métaboliques augmente la pression osmotique dans le tissu, et donc leur hydrophilie. Il est admis de distinguer 3 degrés de gravité du syndrome œdémateux:

• I degré - localisation de l'œdème seulement sur les membres inférieurs;
• Degré II - les étendant à la paroi abdominale antérieure;
• III degré - généralisé.

Le diagnostic de gonflement apparent n'est pas difficile. Dans le diagnostic de gonflement caché, il est nécessaire de prendre en compte la nycturie, une diminution de la diurèse inférieure à 1000 ml avec une charge aqueuse de 1500 ml, un gain de poids pathologique ou inégal, un symptôme "anneau" positif. Pour la détection précoce de l'échantillon appliquer un œdème caché à l'hydrophilie du tissu McClure - Aldrich: après injection intradermique de 1 ml de solution de blister isotonique de NaCl se dissout en moins de 35 minutes.

L'examen de l'urine révèle une protéinurie, qui est une conséquence du spasme des vaisseaux rénaux, qui cause une perturbation des échanges gazeux et de la nutrition des glomérules rénaux. Sous l'influence de ces facteurs, la perméabilité des cellules endothéliales vasculaires dans les glomérules augmente brusquement. La quantité de protéines dans l'urine augmente fortement avec la prédominance d'un conflit immunologique dans la genèse de la gestose.

Une grande importance dans le diagnostic de la gestose et l'évaluation de la sévérité de son évolution est donnée à la détermination de la composition protéique du sérum sanguin. La gestation est caractérisée par une hypoprotéinémie et une dysprotéinémie (diminution du taux d'albumine par rapport aux globulines), ce qui est la preuve d'une violation de la fonction de formation des protéines du foie. La réduction de la concentration totale en protéines à 50 g / l et la disprotéinémie exprimée sont des critères de gestose sévère.

Une altération de la fonction cérébrale au stade préclinique peut être diagnostiquée avec une neurosonographie Doppler. Cliniquement, ils apparaissent sous forme de pré-éclampsie et d'éclampsie. Observation des femmes enceintes atteintes de prééclampsie a montré que les manifestations cliniques de la prééclampsie varient considérablement: maux de tête de divers localisation, vision floue, douleur dans le quadrant supérieur droit ou vepigastrii, des nausées, des vomissements, sensation de la fièvre, l'essoufflement de la respiration nasale, la congestion nasale, des démangeaisons, de la somnolence ou au contraire, l'état d'excitation. L'objectif des symptômes pré-éclampsie: rougeur du visage, toux, enrouement, larmoiement, comportement inadéquat, une perte auditive, troubles de la parole, cyanose, tachypnée, excitation du moteur, des frissons, pyrexie. Le changement pathologique le plus prononcé dans le système nerveux dans la gestose est l'éclampsie - crise convulsive. À l'heure actuelle, en raison d'une gestion plus active des femmes enceintes avec prééclampsie sévère, l'incidence de la prééclampsie a diminué de manière significative, et l'éclampsie dans les hôpitaux obstétriques n'a pratiquement pas lieu.

L'état du système fœto-placentaire dans la gestose reflète le degré de gravité et la durée du processus pathologique. Fréquence de retard de développement du foetus au cours toxémie 40%, la morbidité périnatale est de 30% et la mortalité périnatale - 5,3%. Les résultats périnataux sont en corrélation directe avec l'état de utéroplacentaire, des fruits et vnutriplatsentarnogo circulation placentaire. Pour évaluer correctement l'état du foetus est nécessaire pour produire des ultrasons, des études Doppler et cardiotocographique évaluation de la gravité des troubles de la circulation sanguine dans le Doppler selon maternelle-fœtale placentaire et la sévérité de l'hypoxie foetale chronique selon la CTG.

En plus de ces complications classiques de la prééclampsie comme une insuffisance rénale aiguë, coma cérébral, hémorragie cérébrale, insuffisance respiratoire, décollement de la rétine, hématome rétroplacentaire, maintenant de plus en plus importante enceinte HELLP syndrome et stéatose aiguë (OZHGB).

Syndrome HELLP: hémolyse-H (hémolyse), élévation des enzymes hépatiques - EL (hépatites élevées), faible numération plaquettaire - LP (faible nombre de plaquettes). Dans la néphropathie sévère et l'éclampsie, il se développe dans 4-12% des cas et se caractérise par une mortalité maternelle élevée (jusqu'à 75%) et périnatale. Le syndrome HELLP survient au troisième trimestre de gestation, plus souvent à une période de 35 semaines.

Le tableau clinique est caractérisé par une évolution agressive et une augmentation rapide des symptômes. Les manifestations initiales sont non spécifiques et comprennent des maux de tête, de la fatigue, des vomissements, des douleurs abdominales, plus souvent localisées dans l'hypochondre droit ou diffus. Ensuite, il y a des vomissements, du sang coloré, des hémorragies au site d'injection, une jaunisse croissante et une insuffisance hépatique, des convulsions, un coma prononcé. Souvent, il y a une rupture du foie avec un saignement dans la cavité abdominale. Dans la période post-partum, en raison de troubles du système de coagulation, des saignements utérins abondants sont observés. Le syndrome HELLP peut être manifesté par la clinique du décollement prématuré total du placenta normalement localisé, accompagné de saignements coagulopathiques massifs et de la formation rapide d'insuffisance hépatique-rénale.

Des preuves de laboratoire HELLP syndrome sont les suivants : augmentation du niveau de transaminases (ACT 200 UI / L, ALT 70 UI / l de LDH 600 U / l), la thrombocytopénie (moins de 100 x 10 ⁹ / L), la réduction de l' antithrombine III (moins 70%), l'hémolyse intravasculaire et l'augmentation de la bilirubine.

OZHGB est plus susceptible de se développer dans le primitif. Pendant la maladie, il y a 2 périodes. Le premier - jaunissement, peut durer de 2 à 6 semaines. Elle se caractérise par: une diminution ou un manque d'appétit, une faiblesse, des brûlures d'estomac, des nausées, des vomissements, de la douleur et une sensation de lourdeur dans l'épigastre, des démangeaisons cutanées, une perte de poids. Deuxième - icteric - la dernière période de la maladie se caractérise par une clinique violente insuffisance hépato-rénale, ictère, oligurie, oedème périphérique, une accumulation de liquide dans les cavités séreuses, saignement utérin, la mort du fœtus. Dans l'étude biochimique du sang identifié: hyperbilirubinémie par hypoprotéinémie fraction directe (moins de 60 g / l), hypofibrinogénémie (moins de 2 g / l) sans thrombocytopénie sévère, une légère augmentation des transaminases.

Évaluation de la sévérité de la gestose, des principes de base de la thérapie et des tactiques obstétriques. De nombreuses méthodes de détermination de la gravité des gestes OPG qui existaient jusqu'à récemment ne prenaient en compte que les manifestations cliniques de la gestose comme critères et ne reflétaient pas l'état objectif des femmes enceintes. Ceci est dû au fait que récemment l'image de la maladie a changé: la gestose est souvent atypique, commence au II trimestre de la grossesse. Le résultat de la grossesse pour la mère et le fœtus dépend largement non seulement des manifestations cliniques générales de la gestose, mais aussi de la durée de son évolution, de la présence d'une insuffisance fœtoplacentaire et d'une pathologie extragénitale. Par conséquent, la classification de la gestose et la gestose distinctive de degré léger, modéré et sévère devraient être considérées comme les plus acceptables à l'heure actuelle. La prééclampsie et l'éclampsie sont considérées comme des complications de la gestose sévère. Cette classification est pratique pour les médecins praticiens, car les critères utilisés ne nécessitent pas de méthodes longues et coûteuses et permettent en même temps une évaluation adéquate de la gravité de la maladie). Un score allant jusqu'à 7 points correspond à une légère, une sévérité, 8-11 - moyenne, et 12 et plus - sévère.

Les critères suivants sont les critères objectifs pour la néphropathie sévère et la prééclampsie:

• pression artérielle systolique 160 MMHg et au-dessus, artérielle diastolique PO MMHg et ci-dessus;
• proténurie jusqu'à 5 g / jour ou plus;
• oligurie (volume d'urine par jour inférieur à 400 ml);
• type hypokinétique de l'hémodynamique maternelle centrale avec augmentation de l'OPSS (plus de 2000 dyne * s * cm ^-5 ), troubles prononcés du flux sanguin rénal, violation bilatérale de la circulation sanguine dans les artères utérines; augmentation de l'IP dans l'artère carotide interne supérieure à 2,0; écoulement sanguin rétrograde dans les artères sus-pubiennes;
• l'absence de la normalisation ou l'aggravation des paramètres hémodynamiques dans le contexte de la thérapeutique intense de la gestose;
• thrombocytopénie (100-10 ⁹ / l), hypocoagulation, augmentation de l'activité des enzymes hépatiques, hyperbilirubinémie.

La présence d'au moins un de ces signes indique un état grave de la femme enceinte et précède souvent l'éclampsie.

La pré-éclampsie est caractérisée par les symptômes suivants:

• mal de tête de localisation différente;
• vision altérée;
• nausées et vomissements;
• douleur dans l'hypochondre droit ou l'épigastre;
• perte d'audition;
• difficultés verbales;
• une sensation de chaleur, hyperémie du visage, hyperthermie;
• respiration nasale obstruée, nez bouché;
• Chaque démangeaisons;
• somnolence ou état d'excitation;
• toux, voix rauque, tachypnée;
• larmoiement, comportement inadéquat, excitation motrice.

La présence d'au moins un de ces symptômes indique un état grave de la femme enceinte et précède souvent l'éclampsie.

L'éclampsie est le stade le plus grave de prééclampsie, caractérisé les crises pendant la grossesse, le travail, ou après le jour 7 après la naissance est pas causée par l'épilepsie ou d'autres troubles de la saisie et / ou le coma chez les femmes enceintes prééclampsie en l'absence d'autres troubles neurologiques.

L'évolution clinique de la gestose varie de légère à sévère. Chez la plupart des femmes enceintes, la progression de la maladie est lente et le trouble ne va pas au-delà de la forme bénigne. Dans d'autres, la maladie progresse plus rapidement - avec un changement de léger à sévère en quelques jours ou semaines. Dans les cas les plus défavorables, il y a un flux fulminant avec progression de la prééclampsie légère ou sévère ou de l'éclampsie pendant plusieurs jours ou même plusieurs heures.

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