Mort cérébrale : diagnostic

Méthodes instrumentales pour confirmer le diagnostic de mort cérébrale

Il existe de nombreux problèmes dans le diagnostic des critères cliniques de la mort cérébrale. Souvent, leur interprétation n'est pas suffisante pour diagnostiquer cette condition avec une précision de 100%. À cet égard, déjà dans les premières descriptions, la mort cérébrale a été confirmée en arrêtant l'activité bioélectrique du cerveau à l'aide d'un EEG. Diverses méthodes pour confirmer le diagnostic de «mort cérébrale» ont été reconnues dans le monde entier. La nécessité de leur utilisation est reconnue par la plupart des chercheurs et cliniciens. Les seules objections concernent le diagnostic de «mort cérébrale» uniquement par les résultats d'études paracliniques sans tenir compte des données de l'examen clinique. Dans la plupart des pays, ils sont utilisés lorsqu'il est difficile d'effectuer un diagnostic clinique et lorsqu'il est nécessaire de raccourcir le temps d'observation chez les patients présentant un tableau clinique de la mort cérébrale.

Il est évident que les méthodes qui confirment la mort cérébrale, doivent satisfaire à certaines exigences: être effectuées au chevet du patient, ne prend pas longtemps, être sûr et inspecté, et le bénéficiaire potentiel des organes donateurs, ainsi que pour l'exercice de leur personnel médical soit aussi sensible que possible, spécifique et protégée des facteurs externes. Les méthodes instrumentales proposées permettant de diagnostiquer la mort cérébrale peuvent être divisées en trois types.

• Méthodes directes confirmant la fin de l'activité biologique des neurones: EEG, étude des potentiels évoqués multimodaux.
• Les méthodes indirectes en ce qui confirme la cessation du flux sanguin et likvoropulsatsii intracrânienne: panangiografiya cérébrale, TCD, EhoES, scintigraphie cérébrale avec du pertechnétate de sodium marqué au ^99m Tc, l' angiographie par soustraction par voie intraveineuse, l' angiographie par résonance magnétique (MP-angiographie), spirale CT.
• Les méthodes indirectes qui permettent de détecter une violation du métabolisme du cerveau décédé: la détermination de la tension d'oxygène dans le bulbe de la veine jugulaire, l'oxymétrie cérébrale infrarouge. Ils comprennent également la téléthermographie, puisque la température des différentes parties du corps reflète le niveau de métabolisme des organes et des tissus à traiter. Des tentatives d'utilisation de méthodes modernes pour déterminer le niveau de métabolisme énergétique cérébral, telles que les programmes d'IRM par diffusion, par diffusion et par perfusion, sont également décrites.

Électroencéphalographie

L'EEG a été la première méthode utilisée pour confirmer le diagnostic de «mort cérébrale». Le phénomène de silence bioélectrique du cerveau a été considéré sans équivoque comme le signe de la mort de tous les neurones cérébraux. De nombreuses recherches ont été menées pour déterminer la sensibilité et la spécificité de la méthode. Une revue générale réalisée en 1990 a montré que la sensibilité et la spécificité de la méthode se situaient à moins de 85%. Ces indicateurs relativement faibles sont dus à une faible immunité au bruit de l'EEG, ce qui est particulièrement évident dans l'unité de soins intensifs où le patient est littéralement enchevêtré avec des fils de l'équipement de mesure. La spécificité de l'EEG réduit le phénomène d'inhibition de l'activité bioélectrique du cerveau en réponse à l'intoxication et à l'hypothermie. Malgré cela, l'EEG reste l'un des principaux tests de confirmation, il est largement utilisé dans de nombreux pays. Puisque de nombreuses façons différentes de fixer l'activité bioélectrique du cerveau ont été décrites, le personnel de l'American Electroencephalographic Society a développé des recommandations qui incluent des normes techniques minimales pour l'enregistrement EEG, nécessaires pour confirmer le silence bioélectrique du cerveau. Ces paramètres sont légalement prescrits dans de nombreux pays et comprennent les formulations suivantes.

• L'absence d'activité cérébrale électrique est établie conformément aux dispositions internationales des études EEG en conditions de mort cérébrale.
• Pour la réception de silence EEG électrique du cerveau où l'activité de l'amplitude de crête à crête est inférieur à 2 mV, lors de l'enregistrement d'électrodes de cuir chevelu par la distance entre eux est égale ou supérieure à 10 cm, et la résistance à 10 ohms, mais inférieure à 100 ohms. Utilisez des électrodes à aiguille, pas moins de 8, situées dans le système "10-20", et deux électrodes d'oreille.
• Il est nécessaire de déterminer la sécurité des commutations et l'absence d'artefacts d'électrode involontaires ou intentionnels.
• L'enregistrement est effectué sur les canaux de l'encéphalographe avec une constante de temps d'au moins 0,3 s avec une sensibilité de pas plus de 2 μV / mm (la limite supérieure de la bande passante n'est pas inférieure à 30 Hz). Utilisez des appareils qui ont au moins 8 canaux. L'EEG est enregistré avec des dérivations bi et unipolaires. Le silence électrique du cortex cérébral dans ces conditions doit être maintenu pendant au moins 30 minutes d'enregistrement continu.
• En cas de doute dans le silence du cordon électrique, de re-EEG l'enregistrement et l'évaluation de la réactivité EEG à la lumière, bruit et de la douleur: le temps total des flashes lumineux de stimulation, les stimuli sonores et des stimuli douloureux - pas moins de 10 minutes. La source des éclairs, alimentés à une fréquence de 1 à 30 Hz, doit être à une distance de 20 cm des yeux. L'intensité des stimuli sonores (clics) est de 100 dB. Le locuteur est situé près de l'oreille du patient. Des stimuli d'intensité maximale sont générés par des photo-photomultiplicateurs standard. Pour les stimulations douloureuses, de fortes piqûres d'aiguilles sont utilisées.
• L'EEG, enregistré par téléphone, ne peut pas être utilisé pour déterminer le silence électrique du cerveau.

Ainsi, l'utilisation large de l'EEG est facilitée par la forte prévalence à la fois des instruments d'enregistrement et des spécialistes qui connaissent la technique. Il convient également de noter la normalisation relative de l'EEG. Mais de telles insuffisances, telles qu'une faible sensibilité à l'intoxication médicamenteuse et une faible immunité aux interférences, encouragent l'utilisation supplémentaire de techniques plus pratiques et plus sensibles.

Etude des potentiels évoqués multimodaux

Différents composants de la courbe de la tige potentiels évoqués enregistrement acoustique générée voie auditive services correspondants. Onde I est généré onde de l' analyseur auditif périphérique II - VIII dans le nerf crânien proximale, dans la région de transition N. Acusticus du conduit auditif interne dans l'espace sous - arachnoïdien, des composants III-V sont générées par des parties de tige et de voies auditives cortical. De nombreuses études ont montré que , pour la confirmation de la mort cérébrale exige l' enregistrement obligatoire de la perte des ondes III à V. Selon différents auteurs, les composants III sont également absents lors de l'inscription initiale dans 26-50% des patients dont l' état répond aux critères de la mort cérébrale. Cependant, le reste des composants sont détectés malgré l'arrêt de la circulation sanguine intracrânienne en quelques heures. Proposé plusieurs explications à ce phénomène, le plus convaincant qui est représenté une telle supposition que , puisque la pression à l' intérieur du labyrinthe intracrânienne un peu plus faible retenue perfusion résiduelle après la mort cérébrale dans l'artère labyrinthe. Ceci est confirmé par le fait que le débit veineux de la cochlée est protégé de la pression intracrânienne accrue entourant les structures osseuses. Ainsi, pour le diagnostic de la mort cérébrale est nécessaire d'enregistrer l'absence d'ondes courbe III-V. En même temps , je dois vous inscrire ou 1ère vague comme preuve de l'intégrité de l'analyseur auditif périphérique, surtout si la lésion cérébrale traumatique patient.

L'enregistrement de SSEP permet d'évaluer l'état fonctionnel du tronc et des hémisphères cérébraux. Actuellement, le SSEP est enregistré en réponse à la stimulation du nerf médian. Les réponses évoquées peuvent être enregistrées sur toutes les zones d'afférences ascendantes. A la mort du cerveau, les composantes corticales de la courbe ne seront pas enregistrées, tandis que celles enregistrées au-dessus de l'apophyse épineuse de la vertèbre C _{II de l'} onde N13a et P13 / 14 sont observées dans la plupart des cas. Avec la propagation de la défaite caudale à la dernière vague enregistrée sera N13a au-dessus de la vertèbre C _VII. L'interprétation ambiguë des résultats de l'enregistrement SSVP peut causer des dommages mécaniques étendus bilatéraux aux hémisphères ou au tronc cérébral. Dans ce cas, le modèle de réponse corticale est identique à celui de la mort cérébrale. D'un grand intérêt est le travail des auteurs japonais qui ont distingué la vague N18, enregistrée en utilisant une électrode nasogastrique. Selon leurs données, la disparition de cette composante de la SSVP témoigne de la mort de la moelle allongée. A l'avenir, après avoir réalisé les grandes études prospectives pertinentes, c'est cette version de l'enregistrement SSEP qui peut remplacer le test d'oxygénation apnéique.

La voie visuelle ne traverse pas le tronc cérébral, donc les VZP ne reflètent que la pathologie des grands hémisphères. A la mort du cerveau, le VEP témoigne de l'absence de réponse corticale avec la possible conservation du composant négatif précoce N50, qui correspond à l'électrorétinogramme conservé. Par conséquent, la méthode VIZ n'a pas de valeur diagnostique indépendante et, selon le spectre d'application, correspond approximativement à l'EEG habituel, la seule différence étant qu'elle est plus laborieuse et complexe en interprétation.

Ainsi, chacun des types de potentiels évoqués a une informativité différente dans le diagnostic de la mort cérébrale. La méthode la plus sensible et spécifique des potentiels évoqués de la tige acoustique. L'endroit suivant est la SSVP, et la classification de la VIZ est fermée. Un certain nombre d'auteurs suggèrent d'utiliser un complexe constitué de la tige acoustique, somatosensoriel et ZVP pour améliorer l'informativité, utilisent le terme «potentiels évoqués multimodaux» pour désigner ce complexe. Malgré le fait que jusqu'à présent, aucune étude multicentrique à grande échelle n'ait été menée pour déterminer l'informativité des potentiels évoqués multimodaux, de telles études sont incluses comme tests de confirmation dans la législation de nombreux pays européens.

En outre, il convient de noter les tentatives d'utilisation pour confirmer la mort de l'examen du cerveau de l'état du réflexe de clignement au moyen de l'électrostimulation. Le réflexe de clignement est identique au réflexe cornéen, traditionnellement utilisé pour le diagnostic du niveau et de la profondeur de la lésion du tronc cérébral. Son arc est fermé par le bas du ventricule IV, respectivement, avec la mort des neurones du tronc, le réflexe de clignement disparaît avec d'autres réflexes de la tige. Un appareil qui fournit une impulsion électrique pour obtenir un réflexe de clignement est inclus dans la composition standard du dispositif pour enregistrer des potentiels évoqués multimodaux, par conséquent l'enregistrement isolé du réflexe de clignement n'était pas largement répandu.

De plus, la stimulation vestibulaire galvanique présente un intérêt particulier. Il consiste en une stimulation bilatérale de la région du processus mastoïdien avec un courant continu de 1 à 3 mA et une durée allant jusqu'à 30 s. Le courant continu irrite la partie périphérique de l'analyseur vestibulaire, provoquant un nystagmus, semblable dans son mécanisme de développement au calorique. Ainsi, la méthode de stimulation vestibulaire galvanique peut être une alternative à la réalisation d'un test calorique avec des traumatismes du conduit auditif externe.

Méthodes indirectes pour diagnostiquer la mort cérébrale

Le stade principal de la génogénèse de la mort cérébrale est la cessation du flux sanguin cérébral. Par conséquent, les données de l'étude instrumentale, confirmant son absence pendant plus de 30 minutes, peuvent être des preuves absolument précises de la mort cérébrale.

L' une des premières méthodes proposées pour la détection des arrêts de la circulation sanguine intracrânienne, avaient angiographie cérébrale. Selon les recommandations, le contraste doit être introduit dans chaque récipient d'essai sous pression doublée. Arrêt des symptômes de la circulation - absence de réception de contraste dans la cavité crânienne, ou « stop-phénomène » observé dans l'artère carotide interne au-dessus de la bifurcation de l'artère carotide commune, au moins - à l'entrée de la pyramide de l' os temporal ou dans le siphon et dans les segments de V ₂ ou V ₃ vertébré artères. Ce phénomène doit être observé dans tous les 4 vaisseaux alimentant le cerveau: la carotide interne et les artères vertébrales. Des études spéciales multicentriques normalisées, ce qui aurait certainement été déterminé la sensibilité et la spécificité de panangiografii cérébrale ne se fait pas à ce jour. Malgré cela, le panangiografiya cérébral inclus comme l' un des tests de confirmation dans la plupart des lignes directrices cliniques principalement comme une alternative à une longue période d'observation. À notre avis, la méthode agressive et sanglante de panangiografii cérébrale pas indifférent même à un patient « prévu », dans la situation des patients sévères , avec coma III est inacceptable pour les raisons suivantes.

• Il est difficile d'obtenir le consentement du neuroradiologue pour la mise en place d'une panangiographie cérébrale chez un patient aussi sévère.
• Il est incroyablement difficile de déplacer un patient dans un état critique vers une salle d'angiographie. Pour ce faire, la participation d'au moins 3 employés est requise: le réanimateur qui assure une ventilation manuelle manuelle; un ambulancier supervisant un compte-gouttes avec des médicaments; un infirmier qui déplace le lit du patient.
• L'un des moments les plus importants est le déplacement du patient vers la table d'angiographie: dans 3 de nos propres observations sur 9, un arrêt cardiaque est survenu qui a nécessité le recours à la défibrillation.
• Les dangers de l'irradiation sont ressentis non seulement par les patients, mais aussi par les spécialistes des soins intensifs qui sont forcés de pratiquer en permanence une ventilation artificielle à la main.
• La nécessité d'une injection de contraste sous la pression trop élevée en raison du cerveau œdème tamponnade prononcé chez les patients présentant un coma cérébral degré III-IV augmente spasmogènes peut ainsi développer soi-disant faux psevdookklyuziya carotide.
• Un inconvénient significatif de panangiografii cérébrale par rapport aux méthodes ultrasonores teletermografiey et l'EEG est qu'il est étude transversale dans laquelle Angiology reçoit des informations sur la circulation du sang à l'intérieur du crâne pendant quelques secondes. En même temps, on sait combien le flux sanguin cérébral d'un patient mourant est différent et variable. Par conséquent, la surveillance échographique, plutôt qu'une vision à court terme du passage ou de l'arrêt du contraste, est la méthode la plus informative pour diagnostiquer la mort cérébrale.
• Les coûts économiques sont significativement plus élevés pour la panangiographie cérébrale.
• Réaliser un patient agonisant, un panagiography cérébral agressif contredit le principe de base de la guérison "Noli nosere!"
• Des cas de résultats faux négatifs chez des patients trépanés sont décrits.

Ainsi, la panangiographie cérébrale, malgré la grande précision, ne peut être considérée comme une méthode idéale pour confirmer la mort du cerveau.

Les méthodes de diagnostic des radionucléides, en particulier la scintigraphie avec ^99m Tc ou la tomodensitométrie à un photon avec le même isotope, sont utilisées dans de nombreux pays comme un test confirmant le diagnostic de «mort cérébrale». La non-occurrence d'un isotope avec un flux sanguin vers la cavité crânienne, appelé le phénomène du «crâne vide», est presque entièrement corrélée avec le «phénomène d'arrêt» observé dans la panangiographie cérébrale. Il faut aussi mentionner un symptôme important de la mort cérébrale - un symptôme » « nez chaud (signe nez chaud), résultant de la décharge de sang du système de l'artère carotide interne dans la branche externe, l' alimentation à l'avant du crâne. Cette caractéristique pathognomonique de la mort cérébrale, décrite pour la première fois en 1970, a ensuite été confirmée à plusieurs reprises dans de nombreux rapports. Pour la scintigraphie, une caméra gamma mobile est généralement utilisée, ce qui permet d'effectuer cette étude au chevet du patient.

Ainsi, scintigraphie au ^99m Tc et ses modifications - très précises, rapides méthodes réalisables et relativement sûres pour le diagnostic rapide. Cependant, ils ont un inconvénient majeur - l'incapacité à évaluer de façon réaliste le flux sanguin dans le système vertébrobasilaire, qui est très important quand il n'y a que des lésions supratentorielles. En Europe et aux États-Unis inclus dans les directives Scintigraphie cliniques, ainsi que de telles méthodes, ce qui confirme l'arrestation de la circulation sanguine intracrânienne, comme panangiografiya cérébrale et TCD (voir. Chap. 11 « balayage échographie Doppler et recto - verso »).

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