Diagnostic des troubles cognitifs

La première étape du diagnostic de la démence consiste à identifier les déficits cognitifs et à évaluer leur gravité (diagnostic syndromique). Pour l'étude des fonctions cognitives, des méthodes cliniques (collecte de plaintes, anamnèse du patient) et des tests neuropsychologiques sont utilisés. Idéalement, chaque patient souffrant de troubles cognitifs devrait subir une étude neuropsychologique détaillée, mais dans la pratique, cela n'est guère possible. Par conséquent, il est recommandé aux neurologues, psychiatres et médecins d'autres spécialités d'utiliser les échelles dites de dépistage de la démence, qui prennent relativement peu de temps et sont assez simples à mettre en œuvre et à interpréter. Le plus souvent utiliser une échelle courte d'évaluation de l'état mental et un test des heures de dessin.

Brève échelle d'évaluation de l'état mental

La fonction à l'étude	Tâche	Nombre de points
Orientation dans le temps	Nommez la date (jour, mois, année, jour de la semaine, période de l'année)	0-5
Orientation en place	Où sommes-nous (pays, région, ville, clinique, chambre)?	0-5
Perception	Répétez trois mots: citron, clé, boule	Oh donc
Concentration d'attention	Compte en série (par exemple, de 100 à soustraire 7) - cinq fois	0-5
Mémoire	Rappelez les trois mots (retentit en vérifiant la perception)	0-3
Nommer des objets	Qu'est-ce que c'est? (Le patient doit nommer les objets qui lui sont montrés, par exemple, le stylo et la montre.)	0-2
Répétition	Répétez la phrase: "Non si, non non"	0-1
Comprendre l'équipe	Prenez la main droite d'une feuille de papier, pliez-la deux fois et mettez-la sur la table	Oh donc
Lecture	Lisez à haute voix ce qui est écrit ("Fermez les yeux"), et faites-le	0-1
Écriture	Inventez et écrivez quelques suggestions	0-1
Dessin	Dessinez ce dessin	0-1

Le score total est de 0-30.

Instructions et interprétation

• Orientation dans le temps. Demandez au patient de nommer complètement la date, le mois, l'année, le jour de la semaine et la période de l'année. Pour chaque réponse correcte, 1 point est ajouté. Ainsi, le patient peut recevoir de 0 à 5 points.
• Orientation en place. Posez la question: «Où sommes-nous?» Le patient doit nommer le pays, la région, la ville, l'institution dans laquelle l'enquête a lieu, le numéro de chambre (ou le plancher). Pour chaque réponse correcte, le patient reçoit 1 point. Ainsi, pour ce test, le patient peut également recevoir de 0 à 5 points.
• Perception Le patient reçoit l'instruction: "Répétez et essayez de mémoriser trois mots: citron, clé, balle." Les mots doivent être prononcés aussi lisiblement que possible à la vitesse d'un mot par seconde. La répétition correcte de chaque mot pour les patients est estimée à 1 point. Après cela, nous demandons au patient: "Rappelez-vous les mots? Répétez-les une fois de plus. " Si le patient a du mal à les prononcer à nouveau, appelez à nouveau les mots jusqu'à ce que le patient se souvienne d'eux (mais pas plus de 5 fois). En points, seul le résultat de la première répétition est évalué. Avec cet échantillon, le patient peut recevoir de 0 à 3 points.
• Concentration d'attention. Donnez l'instruction suivante: "S'il vous plaît, à partir de 100 emporter 7, de ce qui se passera, encore une fois prendre 7 et ainsi de le faire plusieurs fois." Utilisez 5 soustractions (au résultat 65). Pour chaque soustraction correcte, 1 point est ajouté. Le patient peut obtenir dans cet échantillon de 0 à 5 points. En cas d'erreur, le médecin doit corriger le patient en lui demandant la bonne réponse. Le score pour une action erronée ne s'accumule pas.
• Mémoire Ils demandent au patient de se souvenir des mots qu'il a mémorisés en vérifiant sa perception. Chaque mot correctement nommé est évalué à 1 point.
• Nommer des objets. Ils montrent un stylo au patient et lui demandent: "Qu'est-ce que c'est?", L'horloge est utilisée de la même manière. Chaque réponse correcte est évaluée à 1 point.
• Répétez l'expression. Demander au patient de répéter la phrase suivante: "Non si, non non". La phrase n'est prononcée qu'une seule fois. La répétition correcte est évaluée à 1 point.

• Comprendre l'équipe Oralement donner une commande qui implique la commission séquentielle de 3 actions. "Prenez une feuille de papier avec votre main droite, doublez-la et mettez-la sur la table." Chaque action correctement réalisée est estimée à 1 point.
• Lecture Le patient reçoit une feuille de papier, sur laquelle il est écrit en grosses lettres: "FERMER LES YEUX". Donnez l'instruction suivante: "Lisez à haute voix et suivez ce qui est écrit ici." Le patient reçoit 1 point, si après une lecture correcte à voix haute, il ferme vraiment les yeux.
• La lettre Le patient est invité à venir et à écrire une proposition. Le patient reçoit 1 point si la proposition qu'il conçoit est significative et correcte dans un sens grammatical.
• Dessin Le patient reçoit un échantillon (2 pentagones se croisant avec des angles égaux, un quadrilatère est formé à l'intersection), qu'il doit redessiner sur du papier non-ligné. Dans le cas où le patient redessine les deux figures, chacune contenant cinq coins, les lignes des pentagones sont connectées, les figures se croisent réellement, un quadrilatère se forme à l'intersection, le patient reçoit 1 point. Si au moins l'une des conditions n'est pas remplie, le score ne s'accumule pas.

Le résultat global du test est obtenu en additionnant les résultats pour chacun des items. 24 points ou moins est typique de la démence.

Test de dessin d'horloge

Demander au patient sur un papier non linéaire de dessiner une horloge ronde avec des flèches sur le cadran indiquant une certaine heure (par exemple, sans 15 minutes 2). Le patient dessine l'horloge indépendamment (sans invites), de la mémoire (sans regarder l'horloge réelle). Le résultat est évalué sur un système à 10 points.

• 10 points - la norme, un cercle est dessiné, les chiffres sont dans les bons endroits, les flèches indiquent le temps donné.
• 9 points - inexactitudes mineures dans la position des flèches.
• 8 points - plus d'erreurs perceptibles dans l'emplacement des flèches (l'une des flèches s'écarte de l'heure souhaitée plus que de l'heure de l'heure).
• 7 points - les deux mains montrent un mauvais moment.
• 6 points - les flèches n'exécutent pas leurs fonctions (par exemple, le temps est encerclé ou écrit numériquement). .
• 5 points - disposition incorrecte des numéros sur le cadran (ils suivent dans l'ordre inverse, c'est-à-dire dans le sens antihoraire, ou la distance entre les numéros n'est pas la même chose).
• 4 points - l'intégrité de l'horloge est perdue, certains numéros manquent ou sont situés à l'extérieur du cercle.
• 3 points - les numéros et le cadran ne sont pas liés les uns aux autres.
• 2 points - l'activité du patient montre qu'il essaie de suivre les instructions, mais sans succès.
• 1 point - le patient n'essaie pas de suivre les instructions.

Interprétation: moins de 9 points - un signe de déficience cognitive prononcée.

En outre, il convient également d'évaluer comment les troubles cognitifs affectent les activités quotidiennes du patient. Pour ce faire, vous devez obtenir des informations sur ses activités professionnelles, ses passe-temps et loisirs, son degré d'indépendance dans la communication sociale, ses tâches ménagères, l'utilisation d'appareils électroménagers, le libre-service. Informations reçues du patient, il est souhaitable de vérifier avec ses proches, amis ou collègues, car pour les premiers stades de la démence est la dissimulation très typique: les patients cachent leur défaut ou minimiser sa gravité. En présence de réelles difficultés dans les activités quotidiennes, il est possible de parler de démence proprement dite, sinon le diagnostic syndromique devrait être formulé comme: «déficience cognitive légère» ou «déficience cognitive modérée».

La deuxième étape de la recherche diagnostique est le diagnostic différentiel de la démence et les conditions qui imitent la démence, tels que la pseudodémence et le délire.

Par définition, la démence est caractérisée par une déficience cognitive primaire, non liée causalement à des perturbations émotionnelles ou à des perturbations du niveau d'éveil ou de conscience.

Les pseudodégmentia dépressives sont des troubles cognitifs et / ou comportementaux secondaires à la dépression. De tels troubles peuvent mener à des difficultés dans les activités quotidiennes et à imiter la démence, mais ils n'ont pas de substrat organique et régressent lorsque l'humeur est normale.

Les signes d'avoir un patient souffrant de dépression:

• état oppressé ou déprimé, marqué la plupart du temps au cours du dernier mois ou plus;
• sentiment de désespoir, insatisfaction exprimée à l'égard de sa vie, manque de désir de vivre, pensées fréquentes sur la mort, paroles suicidaires;
• des difficultés d'endormissement ou des réveils matinaux se produisant presque tous les soirs;
• céphalées chroniques (> 15 jours par mois) ou une lourdeur constante dans la tête, ne permettant pas de se concentrer;
• une forte anxiété sans retenue, surtout le soir, de l'anxiété, de l'irritabilité, ce qui entraîne de fréquents conflits dans la famille ou au travail;
• détérioration marquée de l'appétit, perte de poids corporel en l'absence de raisons somatiques pour cela;
• exprimé sa préoccupation au sujet de la perte de mémoire avec des résultats normaux ou presque normaux des tests neuropsychologiques.

La présence d'une dépression cliniquement significative est la base pour consulter et superviser un psychiatre et mener une thérapie appropriée. Dans ce cas, les personnes âgées doivent éviter les médicaments ayant un effet anticholinergique prononcé, tels que les antidépresseurs tricycliques. Les médicaments de ce groupe pharmacologique ont un effet négatif sur les fonctions cognitives. Par conséquent, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et la norépinéphrine sont plus préférés. Selon certaines sources, ces médicaments, au contraire, contribuent à l'amélioration des fonctions cognitives.

La régression des troubles cognitifs sur l'arrière - plan de la nomination des antidépresseurs indique le caractère secondaire de la violation des fonctions cérébrales supérieures par rapport à la dépression. Dans ces cas, le diagnostic de pseudodement est justifié. Si, malgré un bon effet antidépresseur, les troubles cognitifs sont enregistrés, nous parlons d'une combinaison de la vraie démence et la dépression, ce qui peut dans vasculaire et la démence mixte, la maladie de Parkinson et des autres maladies avec des lésions corticales des noyaux gris centraux avec la démence dans les premiers stades de la maladie d'Alzheimer, frontal- démence temporale. Dans ces cas, une évaluation répétée des violations, laboratoire clinique et recherche instrumentale est nécessaire. Ainsi, la pseudo - diagnostic différentiel et la vraie démence et la dépression effectuées ex juvantibus sur la base d' un traitement approprié.

Le délire est un état aigu de confusion avec des troubles mnésiques-intellectuels prononcés. Suspicion de delirium devrait être dans tous les cas de développement aigu ou subaigu de la déficience cognitive et en présence de fluctuations marquées dans la gravité des troubles, par exemple, en fonction de l'heure de la journée. Typiquement, le délire s'accompagne d'une désorientation du lieu et du temps, d'une agitation psychomotrice et de symptômes psycho-productifs sous la forme de délires et d'hallucinations. Cependant, ces fonctionnalités ne sont pas toujours présentes. La présence de déficits cognitifs prononcés associés à la confusion ou à la confusion est jugée essentielle.

Les principales causes de delirium chez les personnes âgées sont les suivantes.

• Troubles dysmétaboliques déshydratation, insuffisance hépatique ou rénale, hypoxie, hypo- ou hyperglycémie, intoxication aiguë.
• Maladies infectieuses: pneumonie, infection urinaire, infection à forte fièvre.
• Traumatisme: lésion cranio-cérébrale, y compris les poumons, fractures des membres.
• Interventions chirurgicales, en particulier avec l'utilisation de l'anesthésie générale.
• Décompensation d'insuffisance cardiaque ou respiratoire.

Lors de l'établissement de la cause du délire et de la correction opportune des perturbations désmétaboliques ou autres, le niveau de conscience du patient est restauré, ce qui s'accompagne d'une amélioration significative des fonctions cognitives. Cependant, les capacités cognitives reviennent rarement à l'état pré-diarrhéique. Plus souvent après avoir quitté l'état de décompensation aiguë, les patients montrent une légère diminution des fonctions cognitives par rapport au niveau de base.

La troisième étape de la recherche diagnostique est l'établissement d'un diagnostic nosologique de démence. A cet effet, une imagerie clinique-laboratoire et neuro-imagerie des patients est réalisée.

Le diagnostic nosologique doit commencer par une recherche de la démence dite potentiellement réversible. La démence potentiellement réversible est une condition dans laquelle un diagnostic rapide et un traitement approprié peuvent mener à une régression complète ou presque complète des troubles. Selon les statistiques, au moins 5% des démences sont potentiellement réversibles. Ceux-ci incluent les types suivants:

• la démence secondaire à des troubles dysmétaboliques systémiques (encéphalopathie dysmétabolique);
• la démence dans les tumeurs cérébrales ou d'autres processus volumétriques;
• Démence dans l'hydrocéphalie normotensive.

Les principales causes de l'encéphalopathie dysmétabolique sont les suivantes:

• gipotireoz;
• carence en vitamine B ₁₂ ou en acide folique;
• insuffisance hépatique;
• insuffisance rénale;
• état hypoxique chronique;
• empoisonnement avec des sels de métaux lourds;
• l'alcoolisme et la toxicomanie;
• intoxication médicamenteuse (médicaments anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, benzodiazépines, etc.).

Le minimum de recherche nécessaire pour identifier ces causes est le suivant:

• analyse générale du sang et de l'urine;
• test sanguin biochimique avec la détermination de la concentration de la créatinine, l'azote uréique, l'activité des enzymes hépatiques, si possible - la teneur en vitamine B ₁₂ et en acide folique, l'homocystéine;
• examen en laboratoire de la fonction thyroïdienne (teneur en triiodothyronine, thyroxine, thyréostimuline, anticorps contre la thyroglobuline).

L'utilisation de méthodes de neuro-imagerie permet de diagnostiquer des lésions cérébrales potentiellement réversibles telles qu'une hydrocéphalie normotensive et une tumeur cérébrale.

Signes cliniques et de visualisation de l'hydrocéphalie normotensive

Déficience cognitive	Troubles neurologiques	Signes CT ou MRT
Infractions à la réglementation de l'activité	Violation de la démarche Incontinence d'urine	Expansion symétrique significative du système ventriculaire

Signes cliniques et de visualisation d'une tumeur cérébrale

Déficience cognitive	Troubles neurologiques	Signes CT ou MRT
Différences de sévérité et caractéristiques qualitatives (selon la localisation de la tumeur)	Symptomatologie focale (en fonction de l'emplacement de la tumeur). Maux de tête, stase au fond d'œil, déficience visuelle	Dommages focaux du cerveau, accumulation d'agent de contraste. Expansion ventriculaire (hydrocéphalie occlusive)

La suspicion de la présence d'une hydrocéphalie normotensive ou d'une tumeur cérébrale est une occasion de contacter un neurochirurgien, ce qui résout la question des indications pour un traitement chirurgical.

Après avoir éliminé les formes potentiellement réversibles de la démence, les caractéristiques cliniques, psychologiques et instrumentales du cas devraient être réexaminées.

Caractéristiques comparatives des principales formes nosologiques de la démence

	La maladie d'Alzheimer	Démence vasculaire	Démence avec les corps de Levy	La démence temporale frontale
Le commencement	Toujours graduel, pas plus tôt que 40 ans, plus souvent après 60 ans	Aigu ou progressif, à tout âge, mais plus souvent après 60 ans	Graduel, rarement aigu, habituellement après 60 ans	Graduel, habituellement jusqu'à 60 ans
Histoire familiale	Parfois	Rarement	Parfois	Très souvent
Le principal symptôme cognitif	Dysfonctionnement de la mémoire	Irrégularités de désordre	Perturbations visuelles-spatiales, fluctuations	Troubles dérégulatoires, troubles de la parole
Troubles neurologiques	Aucun	Troubles de la marche, syndrome pseudo-bulbaire	Parkinsonisme	"Les réflexes primitifs" (par exemple, préhension)
Troubles affectifs	Anxiété, dépression au début d'une maladie	Dépression, labilité émotionnelle	Dépression	Indifférence, rarement la dépression
Changements dans l'IRM	Atrophie du cortex, hippocampe	Kystes post-infarctus, leucoareose	Extension des cornes postérieures des ventricules latéraux	Atrophie locale des parties frontales et antérieures des lobes temporaux (souvent asymétrique)
Troubles du comportement	Dommages causés par le délire (au stade de la démence modérée)	Irritabilité	Hallucinations visuelles	Réduction de la critique, désinhibition, apathie

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