Diagnostic de l'hypertension artérielle

Si l'histoire est importante pour obtenir des informations de l'histoire de la vie et de la maladie, ainsi que des anomalies héréditaires de maladies cardio-vasculaires dans la famille, et la nécessité de préciser l'âge de l'apparition des maladies cardiovasculaires chez les parents. Analyser le cours de la grossesse et de l'accouchement pour identifier une éventuelle pathologie périnatale.

Il est nécessaire de voir s'il y a des conflits dans la famille et à l'école, le sommeil et le repos (privation de sommeil), pour obtenir des informations sur la nature des habitudes alimentaires, avec un accent sur l'alimentation irrégulière, asymétrique, la consommation excessive de sel (tendance à dosalivaniyu aliments déjà cuits). Indiquez la présence de mauvaises habitudes: la consommation d'alcool, le tabagisme, la prise de certains médicaments (amphétamines, médicaments hypertenseurs, des stéroïdes, des antidépresseurs tricycliques, les contraceptifs oraux), des médicaments et d'autres stimulants, y compris proishozheniya végétale (suppléments alimentaires). Il est nécessaire d'évaluer l'activité physique: l'inactivité physique, ou, au contraire, une augmentation du niveau d'activité physique (formation dans les sections sportives, ce qui peut conduire à un syndrome de surtension de sport).

Clarifier les plaintes de l'enfant (maux de tête, vomissements, troubles du sommeil), le niveau de pression artérielle et la durée de l'hypertension artérielle, clarifier le traitement antihypertenseur précédemment menée.

Procéder à un examen approfondi du patient. Faites attention à l'état de la peau. Les changements dans la peau peuvent être des manifestations de l'une des maladies qui provoquent une hypertension artérielle symptomatique. Des taches de couleur "café avec du lait sont souvent observées avec phéochromocytome. Le maillage est un symptôme typique de périartérite nodulaire. La présence de stries est caractéristique de l'hypercortisolisme. Les ganglions neurofibromateux indiquent la possibilité de la maladie de Recklinghausen. L'augmentation de l'humidité de la peau est caractéristique de la thyrotoxicose ou du syndrome de dystonie végétative.

A l'examen, le gonflement des veines vasculaires est évalué comme un critère d'hypertension veineuse. L'auscultation du bruit au-dessus de l'artère carotide doit être considérée comme un symptôme possible d'aorto-artérite, une augmentation de la glande thyroïde peut indiquer une hypo- ou hyperthyroïdie.

L'auscultation comprend à la fois la zone cardiaque et la cavité abdominale afin d'identifier la sténose des vaisseaux rénaux. Il est nécessaire de déterminer la pulsation dans les artères périphériques pour détecter l'asymétrie et / ou réduire la pulsation, ce qui permet de suspecter une coarctation de l'aorte ou de l'aorto-artériite. Lors de l'examen de l'abdomen exclure les formations volumineuses (tumeur de Wilms, anévrisme de l'aorte abdominale, polykystose rénale). L'auscultation du bruit sur l'aorte ou les artères rénales peut refléter une coarctation de l'aorte, une sténose des artères rénales.

L'évaluation du développement sexuel est réalisée sur l'échelle de Tanner.

L'ECG est une méthode de diagnostic obligatoire. Les signes de surcharge auriculaire et l'état de la partie finale du complexe ventriculaire sont évalués pour détecter une sensibilité accrue des bêta-adrénorécepteurs aux catécholamines. Diminution du segment ST et l'aplatissement de l'onde T est une indication pour la réalisation d'un échantillon de drogue avec obzidan à partir du calcul de 0,5 mg / kg.

L'échocardiographie - une méthode de diagnostic obligatoire - vous permet d'identifier:

• des signes d'hypertrophie du ventricule gauche (épaisseur de la cloison interventriculaire et de la paroi postérieure du ventricule gauche sur le 95e centile de la distribution de cet indice);
• une augmentation de la masse du myocarde du ventricule gauche (plus de 110 g / m ² );
• altération de la fonction diastolique ventriculaire gauche, une diminution de la relaxation ventriculaire gauche (pic de diminution rapide de remplissage diastolique E / A <1,0 en fonction du débit de transmitral Doppler) qui sert de critère pour des formes stables de l' hypertension et un dysfonctionnement diastolique reflète la présence de types hypertrophique.

L'hémodynamique cardiaque est évaluée par éjection cardiaque et par percussion, l'OPSS est calculé indirectement par la formule de Frank-Poiseuille:

OPSS = АД _ср х 1333 х 60 + МО,

Où AD est la pression sanguine hémodynamique moyenne (BP = 1/3 impulsion BP + DBP); MO - volume de circulation de la minute (MO = volume de la course x HR).

En fonction des paramètres du volume minute et de l'OPSS, on distingue trois types d'hémodynamique: eukinétique, hyperkinétique et hypokinétique.

Caractéristiques des types hémodynamiques chez les enfants en bonne santé

Type d'hémodynamique	Indices d'hémodynamique centrale
	Indice cardiaque, l / m 2	Résistance vasculaire périphérique totale, dyne / cm / sec *
		Normal	Augmenté	Baissé
Eukinetic	3.1-4.6	1057-1357	> 1375	<1057
Hyperkinétique	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hypokinétique	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

L'examen aux rayons X est pratiquement non informatif, à l'exception des cas de coarctation de l'aorte, lorsqu'une caractéristique spécifique est identifiée - la nervure.

L'examen du fond permet de détecter le rétrécissement et la tortuosité des petites artères, éventuellement la dilatation des veines du fundus.

Évaluation du système nerveux autonome doit être effectué à l'aide des tableaux pour l'évaluation clinique de la source de tonus autonome, réactivité autonomique (cardiointervalography de données) et les activités de soutien végétatives (résultats de l'échantillon clinoorthostatic).

L'échoencéphalographie est effectuée avec des plaintes fréquentes de maux de tête, les signes cliniques du syndrome hypertensif pour exclure l'hypertension intracrânienne.

La rhéoencéphalographie permet de révéler une violation du tonus vasculaire dans les vaisseaux cérébraux, un écoulement veineux difficile. Les enfants présentant des hémodynamiques hyper et hypokinétiques remarquent souvent une diminution du remplissage sanguin vasculaire. Les données obtenues servent d'indication pour l'administration de médicaments pour améliorer la microcirculation.

L'examen échographique du rein en combinaison avec une analyse d'urine - dépistage pour exclure la genèse rénale de l'hypertension artérielle, si nécessaire, effectuer une urographie excrétoire.

L'examen biochimique comprend les analyses suivantes:

• détermination du spectre lipidique du sang (cholestérol total, triglycérides, cholestérol des lipoprotéines de haute densité);
• effectuer un test de tolérance au glucose (pour l'obésité);
• détermination du taux de catécholamines (épinéphrine, noradrénaline, en cas de suspicion de phéochromocytome - acide vanillylmandélique);
• évaluation de l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone (détermination du taux de rénine, d'angiotensine et d'aldostérone).

Méthode de surveillance quotidienne de la pression artérielle

La surveillance quotidienne de la pression artérielle nous permet de vérifier les écarts initiaux dans le rythme quotidien et la valeur de la pression artérielle, pour effectuer un diagnostic différentiel de diverses formes d'hypertension artérielle.

À la surveillance quotidienne de la pression artérielle on calcule les paramètres suivants: les valeurs moyennes de la pression artérielle (systolique, diastolique, le pouls moyen hémodynamique) pour le jour, le jour et la nuit; les indices du temps de l'hypertension artérielle à différentes périodes de la journée (le jour et la nuit); variabilité de la pression artérielle sous forme d'écart-type, de coefficient de variation et d'indice quotidien.

Les valeurs moyennes de la pression artérielle (systolique, diastolique, hémodynamique moyenne, pouls) donnent une idée de base du niveau de pression artérielle chez le patient, reflètent plus précisément le vrai niveau d'hypertension artérielle que les mesures simples.

L'indice de temps de l'hypertension vous permet d'estimer le temps d'augmentation de la pression artérielle au cours de la journée. Cet indicateur est calculé à partir du pourcentage de mesures dépassant les valeurs de tension artérielle normales pendant 24 heures ou séparément pour chaque heure de la journée. L'indice de temps supérieur à 25% pour la PAS est traité sans équivoque comme pathologique. Avec une forme d'hypertension labile, l'indice de temps varie de 25 à 50%, avec une forme stable dépassant 50%.

L'index journalier donne une idée de l'organisation circadienne du profil quotidien de la pression artérielle. Il est calculé comme la différence entre les valeurs moyennes journalières et nocturnes de la pression artérielle en pourcentage de la moyenne quotidienne. Pour la plupart des enfants en bonne santé, une diminution de la pression artérielle nocturne est de 10 à 20% par rapport aux taux diurnes. Il y a quatre options, en fonction de la valeur de l'index journalier.

Les valeurs du 50e et du 95e centile de la pression artérielle provenant de la surveillance quotidienne chez les enfants et les adolescents en fonction de la croissance (Soergel et al., 1997)

Hauteur, cm	La pression artérielle pendant la journée, mm Hg.		BP pendant la journée, mmHg.		La pression artérielle pendant la nuit, mmHg.
	50ème centile	95e centile	50ème Lercentile	95e centile	50ème centile	95e centile

Les garçons

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Filles

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Diminution normale de la pression artérielle la nuit: l'index quotidien de la tension artérielle varie de 10 à 20% (dans la littérature anglophone, ces personnes sont appelées «dippers» ).
• Absence de diminution de la pression artérielle la nuit: l'index journalier est inférieur à 10% (ces personnes sont classées «n-dippers» ).
• Diminution excessive de la pression artérielle la nuit: index journalier de plus de 20% ( "over-dippers" ).
• Augmentation de la pression artérielle la nuit: l'index journalier est inférieur à 0% (« night-peakers» ).

Normalement, les enfants n'observent pas les valeurs de la pression artérielle nocturne, dépassant les valeurs quotidiennes moyennes («nocturnes»). Un tel profil journalier de la pression artérielle est caractéristique chez les personnes présentant une hypertension artérielle symptomatique.

Chez les enfants en bonne santé, les valeurs moyennes de la pression artérielle hémodynamique moyenne sont observées à 2 heures, la pression artérielle augmente et atteint le premier pic de 10 à 11 heures, modérément réduit à 16 heures, et le second pic est observé à 19-20 heures.

La méthode de la surveillance quotidienne de la pression artérielle est nécessaire pour le diagnostic différentiel de diverses formes d'hypertension artérielle.

Ces surveillance de la pression artérielle ambulatoire chez les enfants d'éviter surdiagnostic de l'hypertension en raison de la détection de la pression artérielle élevée due à des réactions excessives inquiétantes associés aux examens médicaux - le phénomène de « sarrau blanc ». La fréquence de « sarrau blanc » phénomène chez les enfants hypertendus, à notre connaissance, est de 32%, tandis que dans la pression artérielle du profil observé la pression artérielle diurne ups transitoires supérieures à la normale, alors que les valeurs de la pression artérielle moyenne restent dans des valeurs acceptables.

Les critères de diagnostic des formes labiles d'hypertension artérielle à partir des données de surveillance quotidienne de la pression artérielle sont les suivants:

• augmentation des valeurs moyennes de pression artérielle systolique et / ou diastolique du 90ème au 95ème percentile des distributions de ces paramètres pour les indices de croissance correspondants;
• l'excès des valeurs normatives de l'indice de temps de l'hypertension dans la journée et / ou la nuit de 25 à 50%;
• augmentation de la variabilité de la pression artérielle.

Les critères pour le diagnostic des formes stables de l'hypertension artérielle selon les données de la surveillance quotidienne de la pression artérielle sont énumérés ci-dessous:

• une augmentation des valeurs moyennes de la pression artérielle systolique et / ou diastolique au-dessus du 95e percentile des distributions de ces paramètres pour les indices de croissance correspondants;
• l'excès des valeurs normatives de l'index temporel de l'hypertension dans la journée et / ou la nuit de plus de 50%.

Le suivi quotidien de la pression artérielle permet de développer des critères diagnostiques différentiels pour la nomination d'un traitement végétatif ou antihypertenseur non médicamenteux. Des méthodes non pharmacologiques pour corriger l'hypertension artérielle sont indiquées pour des augmentations occasionnelles (avec «hypertension blanche»). Les enfants avec le phénomène de "l'hypertension blanche" sont soumis à un suivi à long terme dans le cadre du groupe à risque pour le développement de l'hypertension. La surveillance quotidienne de la pression artérielle permet d'évaluer l'efficacité du traitement antihypertenseur, d'établir les intervalles corrects entre les doses du médicament pendant la journée, pour éviter des doses déraisonnablement élevées de médicaments antihypertenseurs.

Un échantillon avec une activité physique dosée fournit des informations importantes pour le diagnostic de l'hypertension chez les enfants et les adolescents. Il vous permet de déterminer la tolérance à l'activité physique, d'identifier les changements hémodynamiques désagréables qui se produisent lors de l'exercice physique (type hémodynamique hypertensive). Pour les adolescents souffrant d'hypertension artérielle sont caractérisés par des indicateurs inférieurs de la capacité de la charge et la quantité de travail effectué. Dans une plus grande mesure, une diminution de la performance physique est caractéristique des adolescents souffrant d'hypertension artérielle stable.

Les enfants atteints d'hypertension artérielle ont des niveaux plus élevés de DBP et SBP par rapport aux enfants ayant des valeurs de tension artérielle normales lors d'un test d'exercice physique. La fréquence de la réaction hypertensive de la pression artérielle à l'activité physique (tension artérielle supérieure à 170/95 mm Hg) est de 42% avec une forme d'hypertension artérielle labile, avec une forme stable de 80%.

Diagnostic des dommages aux organes cibles

Le diagnostic rapide des dommages aux organes cibles, principalement la détection du remodelage cardiaque et les modifications de la paroi vasculaire, est extrêmement important pour déterminer le stade de la maladie et évaluer le pronostic des enfants souffrant d'hypertension artérielle. L'augmentation de la pression artérielle contribue aux dommages vasculaires athérosclérotiques. Cette position a été confirmée par les données d'une étude morphologique de l'état du système cardiovasculaire chez les adolescents et les jeunes adultes décédés à la suite d'accidents. Une relation étroite a été établie entre le niveau accru de pression artérielle et la sévérité du processus athérosclérotique dans l'aorte et les artères coronaires, ainsi que la survenue d'une hypertrophie myocardique. Ces lois ont été confirmées par les résultats des méthodes non invasives de diagnostic des lésions vasculaires, comme ehodopplerografiya, chez les jeunes patients souffrant d'hypertension. Il a été constaté que l'augmentation de la pression artérielle chez l'enfant est associée à une augmentation de l'épaisseur des dimensions moyennes et intérieures des artères carotides de l'intima-média à l'âge de 20-30 ans.

L'hypertrophie du ventricule gauche est la caractéristique la plus frappante de l'atteinte des organes cibles dans l'hypertension. À l'heure actuelle, la méthode non invasive la plus informative pour le diagnostic de l'hypertrophie myocardique est l'échocardiographie Doppler. Le critère principal pour le diagnostic de l'hypertrophie myocardique du ventricule gauche est la masse du myocarde. Selon les recommandations du rapport IV sur le diagnostic et le traitement de l'hypertension du Programme National d'Education pour l'estimation de la masse du myocarde ventriculaire gauche, il convient d'utiliser la formule suivante:

MMLZH = 0,8х (1,04hTMZhP + KDR + TZSLZH) ³ - KDR ³ +0,6,

Où MMLV - masse ventriculaire gauche (g) de IVST - épaisseur de la cloison interventriculaire (cm) BAK - télédiastolique ventriculaire gauche taille (cm) TZSLZH - épaisseur sgenki arrière ventricule gauche (cm).

Étant donné que la masse du myocarde est étroitement associée au poids et à la taille, un critère plus informatif de l'hypertrophie ventriculaire gauche est l'indice de masse ventriculaire gauche, qui nivelle l'effet du surpoids sur cet indicateur. L'indice de masse ventriculaire gauche est calculé comme le rapport du LVDM à la valeur de croissance (m), portée à une puissance de 2,7. Ensuite, la valeur de cet indicateur est comparée aux tables de percentiles. Un seul critère dit strict, indiquant la présence d'une hypertrophie, est l'indice du LVML, égal ou supérieur à la valeur de 51 g / m ^2,7. Cette valeur correspond au 99e centile de l'indicateur chez les enfants et les adolescents. Cette valeur de l'indice LVDM est étroitement associée à un risque élevé d'effets indésirables de l'hypertension chez les patients adultes. L'hypertrophie du myocarde est révélée chez 34 à 38% des enfants et des adolescents atteints d'hypertension artérielle. Environ 55% des adolescents souffrant d'hypertension artérielle ont un indice de LVDM supérieur au 90e percentile et 14% dépassent 51 g / m ^2,7.

L'hypertension artérielle est associée au processus de remodelage myocardique. Par exemple, l'hypertrophie concentrique du myocarde, ce qui est un facteur prédictif d'un risque élevé de complications cardiovasculaires chez les adultes, a été observée chez 17% des enfants, 30% ont eu lieu l'hypertrophie excentrique, conjugué avec moins de risque de complications à l'âge adulte. La détection de l'hypertrophie ventriculaire gauche est extrêmement importante, car elle sert d'indication absolue pour la mise en place d'un traitement antihypertenseur. Il convient de souligner que la définition de l'indice LVDM doit être effectuée en dynamique pour évaluer l'efficacité de la thérapie. La détection de l'hypertrophie ventriculaire gauche - plus facteur pronostique négatif pour l'évaluation de la gravité de l'hypertension par rapport aux variations de l'épaisseur de l'artère carotide (index intima / média) et l'identification mikroalbuminemii.

Plusieurs études ont montré la relation entre l'hypertension et la rétinopathie.

Diagnostic des caractéristiques psychologiques des adolescents souffrant d'hypertension artérielle

La sensibilité du système cardiovasculaire des adolescents aux influences émotionnelles est déterminée par des caractéristiques constitutionnelles-typologiques et personnelles. À cet égard, dans l'enquête sur les adolescents souffrant d'hypertension artérielle, il est conseillé d'inclure des tests psychologiques en utilisant des tests de Eysenck, Spielberger, Wolff. Le choix de ces tests est dû à une grande capacité d'information combinée à une facilité de mise en œuvre. Leur conduite ne nécessite pas la participation d'un psychologue à la disposition d'un pédiatre, d'un cardiologue.

Test Eysenck vous permet d'identifier les caractéristiques des adolescents. Sous l'extraversion est compris des traits de personnalité tels que la socialité, la contact, l'activité, la gaieté, l'optimisme, l'agressivité, l'individualité. L'extraversion est typique de la période de l'adolescence. Sous l'introversion est compris des traits de personnalité tels que la retenue, une tendance à l'introspection et des expériences intérieures, un contrôle strict sur les émotions et les sentiments. Pour les adolescents souffrant d'hypertension artérielle, intravertir est plus typique.

L'intraversion est associée à une activité sympathicotonique accrue. Sur la labilité émotionnelle sont des indices élevés sur l'échelle du "névrosisme".

La relation entre l'hypertension et l'anxiété est bien connue. De l'avis de l'académicien B.D. Carvaskar, l'anxiété est un état mental, le facteur déterminant dans lequel est la condition d'incertitude. Le test de Spielberger révèle le niveau d'anxiété personnelle et réactive. L'anxiété personnelle est un caractère caractéristique d'un individu, l'anxiété réactive est une réaction à une situation stressante. Pour les adolescents souffrant d'hypertension artérielle, des niveaux élevés d'anxiété à la fois réactive et personnelle sont caractéristiques du test de Spielberger.

Le test de Wolf révèle les caractéristiques comportementales caractéristiques du comportement des types A et B. Classique caractéristiques psychologiques du comportement de type A - une soif de compétition, le sentiment d'un manque de temps, l'agressivité, l'hostilité, l'engagement, le désir de leadership, degré élevé de contrôle sur le comportement dans des situations menaçant les résultats indésirables pour le sujet. Les enfants ayant un comportement de type A sont irritables sous le stress et agressifs pendant le jeu. Le type A est plus fréquent chez les garçons que chez les filles. En outre, pour les garçons les plus caractéristiques des comportements de type A, tels que l'agressivité et la soif de la concurrence, qui est associée à une grande libération de catécholamines. Ces facteurs peuvent contribuer à une plus grande prédisposition des hommes par rapport aux femmes pour les maladies cardiovasculaires. Le comportement de type A est caractérisé par des lésions plus fréquentes de l'endothélium vasculaire.

Ainsi, les tests psychologiques peuvent révéler des caractéristiques comportementales désavantageuses, telles qu'une anxiété accrue, une tendance à des réactions agressives, nécessitant une correction psychologique.

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