Traitement de l'insuffisance cardiaque

Le traitement de l'insuffisance cardiaque vise à augmenter la contractilité du myocarde, l'élimination des phénomènes stagnants (rétention hydrique), la normalisation des fonctions des organes internes et l'homéostasie. Bien sûr, une condition préalable est le traitement de la maladie sous-jacente qui a causé l'insuffisance cardiaque.

Tactiques générales et principes de traitement de l'insuffisance cardiaque chronique

Les objectifs pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique sont les suivants:

• élimination des symptômes de la maladie - essoufflement, palpitations, fatigue accrue, rétention hydrique dans le corps;
• protection des organes cibles (cœur, reins, cerveau, vaisseaux sanguins, musculature) de la défaite:
• améliorer la qualité de vie;
• diminution du nombre d'hospitalisations:
• pronostic amélioré (prolongation de la vie).

En pratique, le plus souvent seulement le premier de ces principes, ce qui conduit à un retour rapide de la décompensation et de la réhospitalisation. Le concept de "qualité de vie" devrait être défini séparément. C'est la capacité du patient à vivre la même vie à part entière que ses pairs en bonne santé qui se trouvent dans des conditions sociales, économiques et climatiques similaires. Les changements dans la qualité de vie ne sont pas toujours parallèles à l'amélioration clinique. Ainsi, le rendez-vous des diurétiques s'accompagne d'une amélioration clinique, mais le besoin d'être «attaché» aux toilettes, les effets secondaires des médicaments aggravent la qualité de vie.

La réadaptation physique des patients occupe une place importante dans le traitement complexe des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique. Une forte restriction de l'activité physique n'est justifiée que dans la période de développement de l'insuffisance ventriculaire gauche. Au-delà de la situation aiguë l'absence de stress conduit à des changements structurels dans les muscles squelettiques, qui sont eux-mêmes modifiés dans l'insuffisance cardiaque chronique, le syndrome de déconditionnement et à l'avenir - à l'incapacité d'exercer une activité physique. Un entraînement physique modéré (marche, tapis roulant, vélo - pour les enfants plus âgés), bien sûr, dans le contexte de la thérapie, peut réduire le contenu des neurohormones. Augmenter la sensibilité au traitement médicamenteux et la tolérance au stress, et, par conséquent, améliorer le ton émotionnel et la qualité de vie.

Avec l'insuffisance cardiaque II stade B-III montre la nomination de repos au lit strict: tous les mouvements dans le lit de l'enfant effectue avec l'aide du personnel médical ou des parents. Un tel régime est nécessaire en tant que prévention des complications thromboemboliques, en particulier lorsque le myocarde est affecté par un processus inflammatoire.

Un régime plus étendu est un lit, qui suppose des mouvements indépendants de l'enfant au lit. L'enfant peut lire, dessiner, pendant 45 minutes pour terminer les tâches d'entraînement. Ceci est une version transitoire du régime, il est prescrit pour l'insuffisance cardiaque de stade II, avec l'apparition de la dynamique positive.

Lit-lumière, permettant à l'enfant d'aller aux toilettes, salle de jeux, visite de la salle à manger, nommer une insuffisance cardiaque de stade II. Avec une tendance à la dynamique positive et une absence pratique de signes d'insuffisance cardiaque au repos, un régime de chambre est prescrit.

En plus du repos physique, l'enfant doit créer un environnement. Autant que possible épargnant sa psyché, pour fournir des soins individuels. La meilleure option - le placement de l'enfant dans une pièce séparée avec la participation des parents pour prendre soin de lui.

L'oxygénothérapie est d'une grande importance: les enfants plus âgés peuvent recevoir de l'oxygène humidifié provenant du système d'oxygène, les jeunes enfants sont placés dans une tente à oxygène.

Régime d'insuffisance cardiaque

Nutrition dans l'insuffisance cardiaque, sauf caractéristiques selon l'âge ensemble de produits implique de préférence des plats de traitement à vapeur exception extractifs: épices, rôti, thé fort, café, fumé, viandes grasses, poissons, œufs, etc. Limiter ou exclure les produits qui contribuent à la flatulence :. Haricots, les pois, le chou frisé, parfois du pain brun, etc. Il est recommandé d'utiliser davantage de produits contenant du potassium, comme les abricots, les pruneaux, abricots secs. En ce qui concerne les pommes de terre en tant que produit riche en sels de potassium, devrait être plus prudent, car une teneur élevée en amidon dans ce produit, ainsi qu'une teneur élevée en hydrates de carbone dans les bonbons, les produits de boulangerie, ce qui réduit la motilité intestinale et conduire à la constipation, ce qui peut considérablement aggraver l'état du malade, obligé ou forcé d'être en outre dans l'état de l'hypodynamie. Pour cette raison, il est conseillé de nommer des produits laitiers fermentés (kéfir, yogourt), ainsi que des jus de légumes. Avec une maladie grave, vous pouvez augmenter le nombre de repas à 4-5 fois ou plus. Le dernier repas devrait être 2-3 heures avant le coucher.

La quantité de sel de table est limitée à 2-4 g / jour, en commençant par II stade d'insuffisance cardiaque. Au stade II B et III avec le syndrome eddémateux exprimé pendant une courte période il est possible de fixer ahloridnuyu un régime. De plus, chez les patients atteints du syndrome oedémateux sévère est effectué 1-2 fois dans 7-10 jours jours de jeûne, y compris à la diète de fromage cottage, lait, compote de fruits, les pommes, les raisins secs (ou abricots secs), jus de fruits. Le but des jours de jeûne est de faciliter le travail du coeur et d'autres organes dans le contexte d'un volume réduit de nourriture et de liquides.

Dans le même temps, dans le contexte de la restriction de certains types de produits, il est préférable d'adhérer à un régime «cardiotrophique» avec une teneur élevée en protéines de haute qualité et facilement digestibles.

Le régime hydrique nécessite certaines restrictions, à commencer par II A du stade de l'insuffisance cardiaque, tout en tenant compte de la diurèse: la quantité de liquides bue et allouée. Cependant, il faut se rappeler que la restriction hydrique est plus de 50% du besoin quotidien ne fournira pas la formation d'une quantité « métabolique » d'urine, il y a un retard de laitier dans le corps, ce qui contribue à la détérioration de l'état de santé du patient et l'insuffisance cardiaque.

Médicament pour l'insuffisance cardiaque

Au cours des dernières années, le traitement de l'insuffisance cardiaque a quelque peu changé. Prescrire des médicaments visant à divers liens de la pathogenèse du syndrome d'insuffisance cardiaque.

Glycosides cardiaques

L'un des principaux groupes de médicaments - glycosides cardiaques - agents cardiotoniques d'origine végétale (digitale, muguet de Mai, oignons de mer, fleurs de montagne printanières, etc.), qui ont les mécanismes d'action suivants:

• effet inotrope positif (augmentation de la contractilité myocardique);
• action chronotrope négative (ralentissement de la fréquence cardiaque);
• action dromotrope négative (ralentissement de la conduction);
• action butmotropique positive (augmentation de l'activité des foyers hétérotopiques d'automatisme).

Les glycosides cardiaques augmentent également la filtration glomérulaire et augmentent la motilité intestinale.

Les glycosides cardiaques agissent sur le muscle cardiaque par un effet spécifique sur l'appareil récepteur, puisque seulement 1% du médicament injecté est concentré dans le myocarde. Dans les années 90, il y avait des travaux recommandant l'utilisation limitée de la digoxine avec son remplacement par des stimulants non-glycosides inotropes. Cette pratique est largement utilisé en raison de l'impossibilité de réaliser des cours à long terme du traitement comme des médicaments, de sorte que les seuls médicaments qui augmentent la contractilité du myocarde, restant dans la pratique clinique - glycosides cardiaques. Prédicteurs de bonne action de la digoxine - fraction d'éjection inférieure à 25%, indice cardiothoracique supérieur à 55%, cause non ischémique de l'insuffisance cardiaque chronique.

Glycosides cardiaques peuvent être associées à l'albumine du sang, puis ils sont absorbés principalement dans l'intestin pour agir plus lentement (digoxine, digitoxine, izolanid) et sont présentés en général dans l'insuffisance cardiaque chronique, alors qu'il semble que le converti partiellement en digoxine digitoxine. En outre, la digitoxine est plus toxique, par conséquent, dans la pratique clinique, la digoxine est utilisée. Le calcul de la digoxine est effectué par plusieurs méthodes. Nous présentons une méthode par laquelle nous utilisons dans notre pratique clinique: la dose de digoxine est saturée 0,05-0,075 mg / kg de poids corporel jusqu'à 16 kg et 0,03 mg / kg de poids corporel plus de 16 kg. La dose de saturation est administrée en 1-3 jours, 3 doses par jour. La dose d'entretien quotidienne est de 1 / 6-1 / 5 de la dose de saturation, elle est donnée en 2 doses. Dans la liste des rendez-vous, vous devez spécifier la fréquence cardiaque à laquelle la digoxine ne doit pas être administrée. Ainsi, le patient recevant de la digoxine est sous surveillance médicale constante. Ce besoin de contrôle découle du fait que les propriétés pharmacologiques de digoxine peuvent être facilement changés sous l'influence de divers facteurs et possible surdose de drogue individuelle. D'après B.E. Votchala, « glycosides cardiaques - un couteau dans les mains du thérapeute » et la nomination des glycosides cardiaques est une expérience clinique, au cours de laquelle « nous devons constamment et avec diligence pour sélectionner la dose souhaitée de la plus appropriée dans chaque cas glycosides cardiaques. » Dans l'insuffisance cardiaque chronique, les glycosides cardiaques sont déjà prescrits au stade II A.

Les glycosides cardiaques, non associés aux protéines sanguines, agissent rapidement, ils sont administrés par voie intraveineuse. Ces médicaments [strophanthin-K, lys de la vallée glycoside (korglikon)] sont indiqués principalement dans l'insuffisance cardiaque aiguë ou symptomatique (infections graves, évolution grave de la pathologie somatique). Il devrait être pris en compte cette caractéristique de strophanthin-K qu'il agit directement sur la connexion AV, en inhibant l'impulsion, et si la dose est mal calculée, il peut provoquer un arrêt cardiaque. Lily of the herb glycoside (korglikon) n'a pas cet effet, donc la prescription de ce médicament est actuellement une préférence.

Au milieu des années 1970, les inhibiteurs de l'ECA sont apparus en pratique clinique. La principale signification physiologique de ces médicaments est la suivante: ACE activité inhibitrice, fournie par le médicament administré groupe conduit à la rupture de la formation de l'angiotensine II - un puissant vasoconstricteur. Stimulateur de la prolifération cellulaire, favorisant en outre l'activation d'autres systèmes neurohormonaux, tels que l'aldostérone et les catécholamines. Par conséquent, les inhibiteurs de l'ECA ont des effets vasodilatateurs, diurétiques et antitachiocardiques et peuvent réduire la prolifération cellulaire dans les organes cibles. Plus encore, leurs effets vasodilatateurs et diurétiques augmentent en relation avec le blocage de la destruction de la bradykinine, qui stimule la synthèse des prostanoïdes vasodilatateurs et rénaux. Une augmentation de la teneur en bradykinine bloque les processus de changements irréversibles survenant dans l'ICC dans le myocarde, les reins, les muscles lisses des vaisseaux sanguins. En particulier, l'efficacité des inhibiteurs de l'ECA détermine leur capacité à bloquer éventuellement les neurohormones en circulation, qui affectent non seulement l'état clinique des patients, mais aussi pour protéger les organes cibles des changements irréversibles qui se produisent avec la progression de l'insuffisance cardiaque chronique. La nomination d'inhibiteurs de l'ECA a déjà été démontrée dans les stades initiaux de l'insuffisance cardiaque chronique. L'efficacité de (un effet positif sur les symptômes, la qualité de vie et le pronostic des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique) et quatre sécurité des inhibiteurs de l'ECA, utilisé en Russie (captopril, énalapril, ramipril, trandolapril) est maintenant pleinement prouvé. En pédiatrie, le captopril est le plus largement utilisé. Attribuer des doses non-hyptotensives du médicament, s'élevant à 0,05 mg / kg par jour en 3 doses. La durée d'utilisation du médicament dépend des indications de l'hémodynamique. Les effets secondaires - toux, azotémie, giperkaliémie, hypotension artérielle - sont relativement rares.

Diurétiques

En termes de médecine factuelle, les diurétiques sont les médicaments les plus inexplorés pour le traitement des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique. Ceci est largement dû au fait que, selon le code d'éthique n'est pas possible d'effectuer une étude contrôlée contre placebo, comme inclus dans le groupe de contrôle des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique connu pour être incapable de recevoir les diurétiques. Lors de la décision de prescrire des diurétiques, il est important pour un médecin de surmonter un stéréotype qui dicte la nomination de diurétiques à tout patient souffrant d'insuffisance cardiaque chronique. Il doit être bien compris que les diurétiques ne sont indiqués que chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique. Avoir des signes cliniques et des symptômes de rétention d'eau excessive dans le corps.

Les diurétiques contribuent au déchargement volumique du coeur. Cependant, la prudence dans la prescription des médicaments de ce groupe est dictée par les dispositions suivantes:

• les diurétiques activent les neurohormones qui favorisent la progression de l'insuffisance cardiaque chronique, notamment en activant le système rénine-angiotensine-aldostérone:
• les diurétiques provoquent des troubles électrolytiques.

Compte tenu de ces dispositions, les diurétiques ne peuvent pas être attribués à des moyens pathogéniquement valables de traiter l'insuffisance cardiaque chronique, mais ils restent une composante essentielle du traitement. Actuellement, les principaux points dans la nomination des diurétiques sont identifiés: l'utilisation de diurétiques avec des inhibiteurs de l'ECA, la nomination du diurétique efficace le plus faible chez ce patient. Le rendez-vous des diurétiques devrait être fait quotidiennement dans les doses minimums, qui permettent d'obtenir la diurèse positive nécessaire.

La pratique de prescrire des doses «choc» de diurétiques 1 fois en plusieurs jours est vicieuse. Et il est difficile pour les patients de souffrir.

Les tactiques de traitement diurétique impliquent deux phases.

• La phase active - l'élimination de l'excès de liquide, se manifeste sous la forme d'un œdème. Dans cette phase, il est nécessaire de créer une diurèse forcée avec excès d'urine excrétée sur le liquide consommé.
• Après avoir atteint la déshydratation optimale du patient aller à l'étape de support du traitement. Pendant cette période, la quantité de liquide à boire ne doit pas dépasser le volume de la production d'urine.

Dans le mécanisme d'action des diurétiques, le rôle principal est attaché aux processus se produisant dans le néphron. Les diurétiques sont habituellement prescrits à partir du stade II B-III de l'insuffisance cardiaque. En règle générale, ils combinent la nomination de puissants diurétiques, provoquant des narines de sodium maximales, et des diurétiques épargneurs de potassium (spironolactone). En fait, spironolactone (veroshpiron) - pas un diurétique très fort, il exerce un effet accru avec boucle et diurétiques thiazidiques. La plus grande signification pathogénique de la spironolactone a comme antagoniste de l'aldactone, c'est-à-dire en tant que modulateur neurohormonal, bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone. Spironolactone est prescrit dans la première moitié de la journée, généralement en 2 doses. Les principaux effets indésirables peuvent être l'hyperkaliémie nécessitant un contrôle, et les propriétés androgènes du médicament qui provoquent la gynécomastie dans 7 à 8% des cas.

Aux puissants diurétiques, on peut citer le furosémide (lasix) et l'acide éthacrynique. Le traitement commence avec la prise de furosémide à une dose de 1-3 mg / kg de poids corporel par jour en 3-4 séances. Peut-être comme oral. Et l'injection intramusculaire du médicament. Etakrinovuyu acide (Uregit) utilisé dans les mêmes cas que le furosémide, en particulier chez les enfants avec le développement de réfractaires, a longtemps reçu furosémide.

Hydrochlorothiazide (hydrochlorothiazide), fait référence à une action diurétique douce, il est prescrit pour l'étape A II insuffisance cardiaque seul ou en combinaison avec la spironolactone, la dose maximale hydrochlorothiazide est de 1-2 mg / kg de poids corporel.

Pour reconstituer le potassium émis par le corps lors de l'affectation plupart des diurétiques prescrits que les produits contenant des quantités suffisamment élevées de sels de potassium, les médicaments tels que le potassium et l'aspartate de magnésium (Pananginum, asparkam), l'acétate de potassium (10%) par voie orale. Il convient de garder à l'esprit que la nomination du chlorure de potassium par voie orale est inacceptable, car ce médicament a un effet ulcérogène sur la muqueuse du tractus gastro-intestinal.

Vous pouvez commencer un traitement avec des diurétiques à partir de plus petites doses avec une augmentation progressive, ce qui vous permet de choisir une dose individuellement, et ne provoque pas de convergence rapide des fluides et des perturbations électrolytiques. En outre, l'augmentation de la viscosité du sang contribue à la thrombose. Lorsque la condition est stabilisée, vous pouvez passer à un traitement intermittent avec des diurétiques.

Il convient de noter que tout ce qui a été dit plus haut au sujet de la nomination des diurétiques est de nature consultative, chaque cas individuel est traité individuellement.

D'autres drogues

L'utilisation des bêta-bloquants pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique est basée sur le fait qu'ils augmentent la fonction hémodynamique du cœur pour augmenter la densité des récepteurs bêta-adrénergiques du cœur, qui est généralement fortement réduite chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique congestive. Il convient de noter que l'utilisation des bêta-bloquants chez les enfants est limité à l'absence d'études multicentriques de données concluantes, ainsi que de réduire le risque de contractilité du myocarde et du débit cardiaque dans des conditions de dysfonctionnement cardiaque existantes.

L'utilisation de vasodilatateurs d'autres groupes, en particulier de nitrates, n'est actuellement pas largement utilisée en pédiatrie.

Pour le traitement de l'insuffisance cardiaque selon les indications, vous pouvez utiliser des glucocorticoïdes, des médicaments cardiotropes, des complexes vitaminiques et des médicaments stabilisateurs de la membrane.

Dans le syndrome de l'insuffisance cardiaque chronique, les médicaments qui améliorent l'état métabolique du myocarde sont d'un grand intérêt. Dans ce contexte, l'intérêt pour les produits à base de magnésium connaît une deuxième naissance. Magnésium - un régulateur universel de l'énergie, du plastique, du métabolisme électrolytique, un antagoniste naturel du calcium. Il favorise la fixation du potassium dans la cellule et assure la polarisation des membranes cellulaires, contrôlant ainsi le fonctionnement normal de la cellule du myocarde à tous les niveaux, y compris la régulation de la capacité contractile du myocarde. En règle générale, les sources d'aliments naturels ne sont pas riches en magnésium; par conséquent, pour une utilisation thérapeutique, il est suggéré d'utiliser une préparation de magnésium et de magnerot. Avec son rendez-vous, comme le montrent les données expérimentales, la contractilité du ventricule gauche s'améliore.

Magnerot caractéristique distinctive de la préparation est que la présence dans la structure de la molécule d'acide orotique contribue au mieux, en comparaison avec d'autres médicaments, des ions magnésium de permeation dans la cellule et la fixation de l'ATP de la membrane. De plus, le médicament ne provoque ni n'exacerbe l'acidose intracellulaire, qui survient souvent en cas d'insuffisance cardiaque. Les médicaments sont prescrits pour 4-6 semaines. Comme le médicament n'a pas de contre-indications significatives et qu'il est prescrit même pendant la grossesse et l'allaitement, il est d'autant plus possible de l'administrer aux enfants atteints d'insuffisance cardiaque. Les doses sont en moyenne de 1 comprimé 2-3 fois par jour.