Comment l'œsophage de Barrett est-il traité chez les enfants?

Les programmes de traitement de l'œsophage de Barrett combinent généralement l'utilisation de méthodes de traitement non médicamenteuses, médicamenteuses et, dans certains cas, chirurgicales. La logique de tels programmes consiste à comprendre le rôle pathogénique le plus important du reflux gastro-œsophagien chez ces patients. En d'autres termes, la thérapie de base de l'œsophage de Barrett et du RGO est pratiquement identique.

Traitement non médicamenteux de l'œsophage de Barrett. La liste des activités non pharmacologiques dans le traitement de l'œsophage de Barrett est normalisée et comprend des recommandations alimentaires et diététiques traditionnelles. Il faut se rappeler que le plus important pour le patient est la thérapie par position, surtout la nuit. Cette mesure la plus simple empêche le reflux du contenu gastrique (ou gastro-intestinal) dans l'œsophage en position horizontale. À cet égard, élever la tête du lit du bébé devient une recommandation obligatoire. Essayer de le faire en augmentant le nombre ou la taille des oreillers est une erreur. Optimal pour mettre sous les pieds du lit la hauteur de bruski de 15 cm.

Il est nécessaire de se conformer à d'autres mesures antireflux spécifiques: ne pas manger avant de se coucher, ne pas s'allonger après avoir mangé, éviter les ceintures serrées, ne pas fumer. Le régime devrait être appauvri en graisses et enrichi en protéines; Il est nécessaire d'éviter de prendre des aliments irritants, des boissons gazeuses, des aliments chauds et contrastés, etc.

Lors de l'élaboration d'un programme alimentaire chez les enfants atteints de RGO, il convient de garder à l'esprit que dans la plupart des cas, cette maladie est associée à la gastrite, la gastroduodénite, les maladies du système biliaire et le pancréas, les intestins. Par conséquent, comme un régime «de base» devrait être recommandé tables diététiques appropriées: 1 er, 5 e, 4 e.

Traitement médicamenteux de l'œsophage de Barrett. Le traitement médicamenteux du RGO et de l'œsophage de Barrett chez les enfants n'est pas encore complètement développé. Il n'y a pas d'unité sur ces questions et avec les thérapeutes.

La plupart des chercheurs recommandent la nomination de H ₂ -gistaminoblockers (H ₂ -GB) ou d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à des doses dépassant la norme de 1,5-2 fois et cours jusqu'à 3 mois. Le but des doses élevées est dû à la nécessité d'une suppression adéquate du reflux gastro-œsophagien, c'est-à-dire suppression de "l'attaque" acide sur l'oesophage.

Il existe des données indiquant l'apparition de zones d'épithélium pavimenteux dans les segments de Barrett lorsque l'oméprazole est administré à la dose de 20 mg deux fois par jour pendant au moins 3 mois. Dans le même temps, il existe une opinion selon laquelle cette thérapie n'est pas efficace, ne peut pas favoriser la régénération de l'épithélium de la barette et réduire le risque de développer un adénocarcinome de l'œsophage. L'administration à long terme d'une thérapie antisécrétoire à des doses d'entretien après le traitement principal est également recommandée, ce qui n'est guère recommandé en pédiatrie.

Il existe une opinion selon laquelle les tactiques thérapeutiques de l'œsophage de Barrett dépendent principalement du fait et du degré de dysplasie. En d'autres termes, la correction médicamenteuse chez les patients atteints d'œsophage de Barrett ne peut être efficace qu'à de faibles degrés de dysplasie de l'épithélium oesophagien. Avec un haut degré de dysplasie, les médicaments sont de nature plus palliative, réduisant le degré d'inflammation, normalisant les capacités motrices, etc. La méthode de choix dans de tels cas est la correction chirurgicale.

Parallèlement aux médicaments antisécrétoires, de nombreux auteurs recommandent l'utilisation de prokiné- tiques, d'antiacides et d'agents apparentés, ainsi que de diverses combinaisons et de différentes durées (dans la structure de l'algorithme de traitement du RGO).

Il convient de noter que les recommandations concernent principalement le contingent des adultes et ne diffèrent pas fondamentalement les unes des autres.

Le traitement chez les enfants atteints de RGO et la «transformation de Barrett» ne dépend pas de la forme morphologique de l'œsophage de Barrett et de la présence de dysplasie. Cependant, aucun de ces facteurs n'est déterminant pour déterminer le plan d'examen médical et de pronostic chez les enfants ayant une pathologie. En pratique, le schéma thérapeutique suivant est utilisé:

1. médicaments antisécrétoires - H ₂ -gistaminobloquants ou inhibiteurs de la pompe à protons (chez les enfants de plus de 12 ans) -l 4 semaines dans le système de démission;
2. antiacides - de préférence des préparations d'acide alginique (topalpan, topal) - 3 semaines; dans certains cas, l'utilisation d'antiacides combinés (phosphalugel, maalox);
3. prokinetics - motilium, domperidone - 3-4 semaines avec la répétition désirée du cours en 3-4 semaines (avec des antiacides);
4. reparants (avec des lésions érosives et ulcéreuses de l'œsophage) - préparations de sucralfate, solcoseryl;
5. médicaments qui normalisent indirectement l'activité du système nerveux autonome - médicaments vasoactifs, nootropics, préparations de belladone.

Traitement chirurgical de l'œsophage de Barrett. Il n'y a pas de recommandations unifiées sur le calendrier et les tactiques de correction chirurgicale de l'œsophage de Barrett chez les enfants. Il n'y a pas d'unité complète dans les vues sur ce problème chez les chirurgiens adultes.

On croit que ezofagoektomiyu suivi koloplastikoy devrait être réalisée avec un haut degré de dysplasie, les résultats de la biopsie même multiple est pas toujours possible de faire la distinction entre adénocarcinomes précoce et la dysplasie de haut grade. Il est envisagé d'utiliser et fundoplication. Selon d'autres, la chirurgie antireflux n'affecte pas la régression de l'oesophage de Barrett et non la prévention du développement de métaplasie dans l'épithélium tsilindrokletochnom, mais seulement pour un peu, tout en éliminant le reflux gastro-oesophagien.

En plus de l'avis de la nécessité d'un traitement chirurgical des patients atteints de dysplasie de haut grade, il existe des preuves que le traitement chirurgical n'empêche pas la poursuite du développement des lésions néoplasiques dans la partie restante de l'oesophage et de l'adénocarcinome de l'œsophage peut se développer même après des interventions pour l'oesophage de Barrett.

Étant donné le risque élevé de malignité, de nombreux auteurs suggèrent une méthode de traitement plus radicale - œsophagogastrectomie. Selon les auteurs, les indications absolues pour cette opération sont:

1. degré élevé de dysplasie
2. pénétration profonde;
3. suspicions convaincantes de malignité;
4. plusieurs procédures antireflux antérieures infructueuses.

Il y a aussi des indications relatives:

1. Stricture, ne se prête pas à la bougie;
2. les jeunes patients qui refusent d'observer depuis longtemps.

Un certain nombre de publications représenté point de vue plus radical est nécessaire d'effectuer un traitement chirurgical de l'oesophage de Barrett, quelle que soit l'absence ou la présence de dysplasie méthode ezofagogastroektomii en relation avec un risque élevé de développement adénocarcinome de l'oesophage épithélium tsilindrokletochnom. Selon H.Othersen et al. Une opération radicale (résection de l'œsophage de Barrett) doit être réalisée en l'absence de l'effet du traitement conservateur pendant 4 mois.

Dans la littérature russe, il y a des recommandations sur la mise en œuvre de l'extirpation de l'oesophage avec koloezofagoplastikoy une étape chez les enfants atteints de l'oesophage de Barrett avec métaplasie intestinale de l'œsophage du type avec une longue sténose de l'oesophage. En l'absence de sténoses étendues, il est possible d'effectuer une fundoplication avec un traitement médicamenteux.

Selon une présence issledvateley de l'oesophage de Barrett chez l'enfant est l'indication absolue pour le traitement chirurgical, qui est modifié segment de résection de l'œsophage, suivie par greffage ou colique greffé ou tissus locaux avec protection anti-reflux simultané (pas Nissen ou Beisi),

Certains médecins estiment que ni le traitement conservateur ni chirurgical n'exclut pas la progression de la maladie, et la probabilité de développer un adénocarcinome de l'œsophage ne dépend pas de la taille du segment affecté ou du degré de dysplasie.

D'autres méthodes de traitement de l'œsophage de Barrett, y compris la thérapie dite expérimentale, visent à éliminer l'épithélium ectopique. Une de ses variétés est la thérapie thermique, qui utilise un faisceau laser qui détruit l'épithélium superficiel par ablation ou coagulation. Les premières tentatives pour enlever l'épithélium dysplasique en utilisant un laser au néodyme YAG ou un électrocauteur ont échoué en raison d'une rechute ultérieure de la maladie. La destruction transendoscopique par la muqueuse méta-plastique au laser argon associée à la suppression de l'acide peut conduire à la restauration de l'épithélium. Dans ces cas, la thérapie antisécrétoire doit être réalisée avant et après l'ablation thermique, car l'absence d'acide chlorhydrique permet à la surface exposée de l'œsophage de se plier dans l'épithélium normal dans près de 80% des cas. Cependant, il faut également se rappeler les complications de cette procédure telles que la solitude et la perforation de l'œsophage.

Un autre type de traitement au laser est la thérapie photodynamique. L'utilisation clinique a commencé dans les années quatre-vingt. Le patient est présélectionné une porphyrine photosensible, accumulée de façon non sélective dans l'épithélium dysplasique. Un faisceau lumineux avec une longueur d'onde spéciale agit sur la membrane muqueuse, en interaction avec la porphyrine, et à la suite de la réaction photochimique, l'épithélium de la zone d'exposition à la lumière est détruit.

Dans certaines cliniques aux États-Unis et en France, cette thérapie a été testée avec plus ou moins de succès.

Des approches uniques à l'utilisation de la thérapie photodynamique n'existent pas. Certains scientifiques croient que cette thérapie devrait être utilisée seulement avec un degré élevé de dysplasie ou d'adénocarcinome de l'œsophage chez les patients qui ont des contre-indications au traitement chirurgical. L'utilisation de la thérapie photodynamique pour la dysplasie de bas grade produit de meilleurs résultats. Cependant, à l'heure actuelle, on ne peut affirmer avec certitude que l'utilisation de ces deux formes de traitement au laser réduit le risque de développer un adénocarcinome de l'œsophage. Il faut également se souvenir des conséquences de la thérapie au laser, car on sait que les dommages dus à la corrosion constituent un facteur de risque de carcinome épidermoïde.

L'un des principaux inconvénients de la thérapie photodynamique est son coût élevé. Le prix d'une dose de porphyrine hautement sensible est d'environ 3 mille dollars, et un laser spécialisé - 375 mille dollars. Ceci, bien sûr, limite la large utilisation de cette méthode.

Examen clinique

L'une des principales tâches de l'examen clinique des patients atteints de l'œsophage de Barrett est la prévention du développement de l'adénocarcinome de l'œsophage. Seule l'observation endoscopique dynamique avec biopsie multiple permet de diagnostiquer en temps opportun les modifications dysplasiques de l'épithélium métaplasique et de déterminer les tactiques de traitement.

La nature de l'observation dynamique, à notre avis, devrait être déterminée par les points suivants: la présence de la dysplasie, son degré, l'étendue du site métaplasique (segment court ou long).

Si un court segment sans dysplasie est détecté, la fréquence de l'examen endoscopique ne doit pas dépasser 1 fois en 2 ans; La détection d'un long segment suggère une étude endoscopique avec une biopsie une fois par an.

Avec une dysplasie de bas grade, PHAGS est effectuée une fois tous les 6-12 mois. Sur le fond de la thérapie activement conduite. Dysplasie de haut grade dans l'œsophage de Barrett suggère un examen endoscopique avec une biopsie une fois tous les 3-6 mois. S'il est impossible ou peu disposé à effectuer un traitement chirurgical.

Il devrait également conduire l'opinion des pessimistes qui affirment qu'il n'y a pas de différences significatives dans l'espérance de vie moyenne des patients indépendamment de la régularité du contrôle endoscopique.

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