Anémies hémolytiques auto-immunes avec agglutinines thermiques incomplètes

Anémie hémolytique autoimmune avec agglutinines de chaleur incomplète - la forme la plus courante chez les adultes et les enfants, bien que ce dernier, selon certains rapports, hémoglobinurie paroxystique froid se produit moins souvent, mais rarement diagnostiquée. Chez les enfants, l'anémie hémolytique auto-immune avec agglutinines de chaleur incomplète est souvent idiopathique dans la nature, les syndromes d'immunodéficience et SLE - les causes les plus courantes d'anémie hémolytique auto-immune secondaire. Chez les adultes, cette forme d'anémie hémolytique auto-immune accompagne souvent d'autres syndromes auto-immunes, LLC et lymphomes.

Les anticorps dans l'anémie hémolytique auto-immune avec des agglutinines thermiques incomplètes sont classés comme IgG, ils ne sont pas capables de se lier au complément. En conséquence, les globules rouges sont éliminés de la circulation sanguine par leur liaison et érythrophogocytose, principalement dans la rate. Par spécificité, les anticorps sont souvent dirigés contre les déterminants associés au complexe Rh-antigène.

Le tableau clinique de l'anémie hémolytique auto-immune avec agglutinines thermique incomplète se compose de syndrome anémique (pâleur, faiblesse, palpitations) et hyperbilirubinémie (jaunisse, urine foncée, de temps en temps - bile épaississant syndrome: douleurs dans l'hypochondre droit, une forte augmentation dans la vessie du foie et la vésicule biliaire, hyperinflate bile en couches épaisses ). Moins susceptibles d'avoir une douleur abdominale et le bas du dos, une caractéristique de l'hémolyse intravasculaire.

Les caractéristiques de laboratoire de l'anémie hémolytique auto-immune comprennent:

• réduction de l'hémoglobine et de l'hématocrite;
• l'hyperbilirubinémie;
• augmentation de la teneur en réticulocytes.

Lorsque l'ouverture de l' hémolyse et son amplification épisodes typiques hyperskeocytosis souvent 20-25h10 à ⁹ / l avec un décalage à gauche. Lorsque l'anémie hémolytique auto - immune ouverture parfois enregistré réticulocytopénie en raison de la clairance rapide de l'anticorps et des réticulocytes hyperplasie de retard et une hyperprolifération érythroïdes de la moelle osseuse en réponse à l' hémolyse. Le nombre de plaquettes est généralement normal ou légèrement augmenté. La réduction des concentrations de plaquettes au- dessous de 100x10 ⁹ / L conduit à la nécessité d'exclure le syndrome de Fischer-Evans, de sorte que l' anémie hémolytique auto - immune associée à ITP. Le syndrome de Fisher-Evans est beaucoup plus résistant à la thérapie que l'anémie hémolytique auto-immune «simple». Lorsque l'ouverture de l' anémie hémolytique auto - immune, la teneur en bilirubine augmenté à la fois en raison de la directes et indirectes en raison de ses fractions, du fait ci - après pour augmenter l' expression de la protéine MDR domine la bilirubine indirecte. Une augmentation prolongée de la concentration de bilirubine directe est caractéristique de l'hémolyse massive et du développement du syndrome de condensation biliaire. Chez les jeunes enfants, en raison de la prévalence relative de parenchyme hépatique fonctionnelle soudaine et massive sur la masse de circulation des globules rouges concentration bilirubine ne peut pas être augmenté , même si hémolyse exprimé.

Traitement

Agressivité d'approche du traitement de l'anémie hémolytique auto-immune avec agglutinines thermique incomplètes dépend de la tolérance clinique et le taux d'incidence de la concentration d'hémoglobine de l'anémie. L'anémie tolérabilité dépend en grande partie de la gravité de réticulocytose que les indicateurs de la teneur en Hb et Ht, car réticulocytes donnent très efficacement les tissus périphériques d'oxygène en raison de niveaux élevés de 2,3-diphosphoglycérate. Lorsqu'elle est exprimée réticulocytose (> 10%) enfants tolèrent même très faibles niveaux d'hémoglobine - 35-45 g / l. Si l'anémie hémolytique auto-immune développée après une maladie infectieuse, le taux d'hémoglobine non inférieure à 55-60 g / l, élevé réticulocytose, l'anémie bonne tolérance clinique, et le taux de chute de l'hémoglobine à 10 g / l par semaine, que l'expectative peut se justifier. Dans de tels cas, la régression spontanée de l'hémolyse dans les 2 à 6 mois n'est pas rare. Dans d'autres cas, un traitement médicamenteux est nécessaire.

Médicament

L'administration intraveineuse d'immunoglobulines aux doses de 3-5 g / kg (à savoir, deux à trois fois plus élevés que ceux ITP!) Suffisamment efficacement applicable et chez les jeunes enfants avec postinfection fluide doux ou « post-vaccinale », anémie hémolytique auto-immune avec agglutinines thermique incomplètes. Dans d'autres cas, la base du traitement est les glucocorticostéroïdes. La dose initiale de prednisolone est de 2 mg / kg. Cette dose est utilisée pour normaliser les niveaux de Hb et réticulocytose bilirubine, mais au moins un mois. L'effet du traitement initial avec la prednisolone est jamais immédiate: la concentration Hb commence à augmenter après 7-10 jours. En même temps, avec une hémolyse récurrente lorsque l'hyperplasie de l'augmentation érythroïdes de la moelle osseuse extrêmement prononcée au niveau Hb peut commencer très rapidement. La normalisation de la réticulocytose est toujours tardive par rapport à la normalisation de la concentration de Hb. Si le contenu Hb atteint des valeurs normales, mais réticulocytose reste marquée et test de Coombs est positif, on parle d'une hémolyse compensée. Une réponse complète est la normalisation des taux d'hémoglobine et de réticulocytes. Une rémission complète est considéré comme un niveau normal de Hb et réticulocytes avec Coombs négatif. Après la normalisation de la teneur en hémoglobine des réticulocytes et persister pendant au moins 2 semaines, on peut commencer à réduire la dose de prednisolone. Anémie hémolytique autoimmune avec agglutinines de chaleur incomplète appelés syndromes corticodépendants, ont tendance à se reproduire en commençant par une certaine dose du médicament. Pour la prednisolone, la dose seuil minimale est généralement de 10-20 mg par jour. En conséquence, jusqu'à 25 à 30 mg par dose par jour peut être réduite assez rapidement: 5-10 mg par semaine sous le contrôle du degré de réticulocytose et la concentration des globules rouges. Après cela, la dose est réduite de 1,25-2,50 mg par semaine, en fonction du poids du corps de l'enfant. Test de Coombs est souvent reste positif, en dépit de la réponse persistante hématologique complète, ne constitue pas un obstacle à la réduction de la dose et l'abolition complète de la prednisolone, mais les patients avec test de Coombs positif persistante sujettes à la récurrence de l'hémolyse.

Si , dans n'a pas atteint une pleine normalisation des taux d'hémoglobine et le nombre de réticulocytes 2-2,5 mois de traitement par prednisone à 2 mg / kg, ou si la maladie est en rémission dépend trop fortes doses de prednisone, il est nécessaire d'envisager un traitement alternatif. Une approche médicamenteuse très efficace pour le traitement des patients réfractaires ou dépendant de stéroïdes est le traitement avec le cyclophosphamide. L'injection intraveineuse de 400 mg / m ^{2 de} cyclophosphamide avec une dose appropriée de MOS toutes les 2-3 semaines conduit souvent à un arrêt étonnamment rapide de l'hémolyse et à la normalisation du taux d'hémoglobine. Le traitement habituel se compose de 3, un maximum de 4 injections et ne provoque pas de complications précoces sous forme de neutropénie et de cystite hémorragique. Dans le même temps, le risque d'effets cancérogènes tardifs du cyclophosphamide rend la décision de son utilisation difficile, en particulier pour les enfants. Parmi les autres immunosuppresseurs dans l'anémie hémolytique auto-immune, l'azathioprine est le plus couramment utilisé.

Plasmaphérèse et immunoadsorption sur une colonne de protéine A staphylococcique peuvent avoir un effet prononcé est temporaire, mais ils doivent être accompagnés d'un traitement immunosuppresseur agressif, parce que ces méthodes sont lourdes avec le syndrome de ricochets.

Une splénectomie, précédemment fermement établie dans la deuxième ligne de traitement de l'anémie hémolytique auto-immune chez les enfants, est moins couramment utilisée aujourd'hui pour les raisons susmentionnées. Néanmoins, l'ablation de la rate est souvent la seule méthode capable de «freiner» l'hémolyse sévère. La question de l'élimination de la rate est décidée pour chaque patient individuellement. Lorsque vous choisissez une solution, tenez compte des éléments suivants:

• l'âge du patient;
• gravité de l'hémolyse;
• la disponibilité, le coût et les effets secondaires du traitement médicamenteux nécessaires pour maintenir une réponse partielle ou complète.

L'hémoglobinurie paroxystique froide (UGS) provoque des anticorps IgG qui se lient aux érythrocytes à basse température et activent le complément à la température du corps. Auparavant, l'UGS était le plus souvent associée à des stades avancés de la syphilis congénitale - une forme qui est maintenant presque inexistante. Aujourd'hui, le plus commun est la forme sporadique et transitoire d'UGS. Chez les enfants, l'UGS est le plus souvent médiée par des anticorps de spécificité anti-bêta. Les anticorps dirigés contre l'UGS réagissent avec les érythrocytes lors du refroidissement et provoquent une hémolyse intravasculaire aiguë accompagnée d'hémoglobinurie aiguë et de lésions rénales allant jusqu'à l'insuffisance rénale aiguë (ARF). Le tableau clinique est dominé par les douleurs abdominales, la fièvre, la pâleur avec la décharge de l'urine dans la couleur du "sirop de cerise" (selon les mamans) et du "vin rosé" (selon les pères). Dans l'urine, debout dans l'air, des flocons noirs se forment. Assez souvent la thrombocytopénie de la consommation se développe, c'est pourquoi il est d'abord difficile parfois de différencier l'UGS avec le syndrome hémolytique-urémique. L'UGS est un syndrome auto-limité, auto-résolu pendant plusieurs semaines / mois. Puisque les autoanticorps IgM sont sécrétés par les lymphocytes B qui ne sont pas contrôlés par les lymphocytes T, dans le traitement des UGS, les UGC sont inefficaces. Habituellement, pour traiter les UGS, il suffit de ne pas permettre à l'enfant de se refroidir et d'effectuer une perfusion thérapeutique efficace pendant la crise hémolytique. La masse érythrocytaire transfusée doit être chauffée à 37 ° C.

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