Anémie hémolytique auto-immune avec agglutinines froides complètes

L'anémie hémolytique auto-immune avec agglutinines froides complètes (maladie des agglutinines froides) est beaucoup moins fréquente chez l'enfant que les autres formes. Chez l'adulte, cette maladie est souvent détectée: elle est soit secondaire à un syndrome lymphoprolifératif, à une hépatite C, à une mononucléose infectieuse, soit idiopathique. Cependant, dans la forme idiopathique de l'anémie, on observe également une expansion clonale de la population de lymphocytes morphologiquement normaux produisant des IgM monoclonales. Dans l'écrasante majorité des cas, les anticorps sont dirigés contre les déterminants glucidiques du complexe I/i à la surface des érythrocytes. Dans 90 % des cas, les anticorps sont spécifiques de I et dans 10 % des cas, ils sont formés contre i. Bien que dans cette forme d'anémie hémolytique auto-immune, les anticorps réagissent avec les globules rouges à basse température et se lient au complément, la thrombose intravasculaire manifeste est rare et l'élimination des globules rouges « sensibilisés » est médiée par les récepteurs C3c1 des macrophages hépatiques et, dans une moindre mesure, de la rate. La crise hémolytique est souvent provoquée par l'hypothermie: lors de promenades par temps froid et venteux, lors de baignades, etc. L'hémolyse dans la maladie des agglutinines froides est souvent subaiguë, sans chute brutale du taux d'hémoglobine. Le test de Coombs dans cette forme est négatif en réaction à l'anti-IgG, mais positif en réaction à l'anti-C3e. Une agglutination spontanée brillante des globules rouges sur verre est typique. Les traitements par glucocorticoïdes, cyclophosphamide et interféron, ainsi que la splénectomie, ne sont pas suffisamment efficaces dans l'anémie hémolytique auto-immune avec agglutinines froides complètes, et les rémissions complètes sont rares. À cet égard, il est nécessaire de rechercher et de mettre en œuvre de nouvelles méthodes de traitement médicamenteux, principalement le traitement immunosuppresseur de l’anémie hémolytique auto-immune.

Le traitement par rituximab (anticorps monoclonaux dirigés contre la molécule CD20), utilisé depuis plusieurs années dans le traitement des maladies oncohématologiques et auto-immunes, est devenu une autre méthode efficace de traitement conservateur de l'anémie hémolytique auto-immune, bien que la question de sa place ne soit pas encore définitivement tranchée. Bien entendu, le rituximab n'est pas considéré comme un médicament de première intention pour le moment, mais sa place dans les traitements ultérieurs est évidente. En revanche, la bonne efficacité du rituximab dans la maladie des agglutinines froides, généralement résistante aux traitements immunosuppresseurs standard, pourrait bientôt le faire passer en première intention. Indications du rituximab dans l'anémie hémolytique auto-immune:

• anémies hémolytiques auto-immunes causées par des anticorps chauds ou froids;
• Syndrome de Fisher-Evans:
  • en cas de résistance au traitement de première intention (glucocorticoïdes) et de deuxième intention (splénectomie, cyclophosphamide, fortes doses d'immunoglobulines);
  • en cas de dépendance à des doses élevées (> 0,5 mg/kg par jour) de glucocorticoïdes.

Le traitement habituel par rituximab comprend 4 administrations à une dose unique de 375 mg/ ^m², espacées d'une semaine. Selon les données disponibles, 50 à 80 % des patients atteints d'anémie hémolytique auto-immune répondent au rituximab. En règle générale, parallèlement au traitement par rituximab, il est recommandé d'utiliser des glucocorticoïdes à la dose précédente, si celle-ci ne dépasse pas 1 mg/kg par jour. Il est recommandé d'interrompre les autres traitements immunosuppresseurs (par exemple, azathioprine, ciclosporine). Cependant, en cas d'hémolyse grave menaçant directement le pronostic vital du patient, le rituximab peut être associé à d'autres traitements (ultra-fortes doses de glucocorticoïdes, cyclophosphamide, fortes doses d'immunoglobulines intraveineuses). En règle générale, le taux d'hémolyse diminue et le taux d'hémoglobine commence à augmenter après 2 à 3 semaines de traitement, mais la qualité de la réponse peut varier considérablement, allant de l'arrêt complet de l'hémolyse à sa compensation plus ou moins complète. Les patients n'ayant pas besoin de transfusions sanguines et dont le taux d'hémoglobine a augmenté d'au moins 15 g/l sont considérés comme répondeurs. Environ 25 % des patients présentent une rechute après avoir obtenu une rémission, généralement au cours de la première année, avec une forte probabilité de réponse répétée au rituximab. Des cas ont été décrits où des patients ont reçu avec succès 3, voire 4 cures de rituximab.

Thérapie transfusionnelle pour l'hémolyse auto-immune

Les indications de transfusion de globules rouges ne dépendent pas du taux d'hémoglobine actuel, mais de la tolérance clinique de l'anémie et de la vitesse de diminution du taux d'hémoglobine. Chaque transfusion peut provoquer une hémolyse intravasculaire, mais le refus de transfusion peut entraîner le décès du patient. Il est important de se rappeler que plus la transfusion est massive, plus l'hémolyse est importante. L'objectif de la transfusion en cas d'anémie hémolytique auto-immune n'est donc pas de normaliser le taux d'hémoglobine, mais de le maintenir à un niveau cliniquement suffisant. Le groupage sanguin minimal pour les transfusions en cas d'anémie hémolytique auto-immune comprend:

• détermination de l'affiliation ABO;
• détermination du phénotype Rh complet (D, Cc, Ee);
• typage selon les antigènes Kell et le système Duffy.

Les transfusions de globules rouges dans les anémies hémolytiques auto-immunes présentent certaines difficultés. Premièrement, tous les échantillons sanguins d'un même groupe s'agglutinent et sont donc, selon les normes classiques, incompatibles. Deuxièmement, en clinique, il est impossible de différencier les alloanticorps développés suite à des transfusions sanguines antérieures et susceptibles de provoquer une hémolyse intravasculaire sévère des autoanticorps responsables d'une hémolyse intracellulaire. C'est pourquoi il est recommandé de traiter les transfusions de la manière la plus conservatrice possible. Pour prévenir les réactions fébriles non hémolytiques, il est recommandé de procéder à une leucofiltration des globules rouges avec des filtres de génération III-IV ou, dans les cas extrêmes, à un lavage. Le lavage des globules rouges ne réduit pas l'hémolyse ni le risque de formation d'alloanticorps.

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