Comment la thalassémie est-elle traitée?

Thérapie de transfusion

Indications pour le début de la thérapie transfusionnelle:

• une forme importante de β-thalassémie, hémoglobinopathie H avec un taux d'hémoglobine inférieur à 70 g / l;
• intermédiaire, et de grandes formes de β-thalassémie, hémoglobinopathie Hb niveau H à 70-90 g / L quand le retard exprimé de développement physique, la présence de modifications de l'os, une augmentation significative de la rate.

Transfusions de globules rouges dans thalassémie est nécessaire pour maintenir un taux d'hémoglobine d'environ 120 g / l, ce qui empêche le développement de hypersplénisme secondaire, la déformation des os et hypovolémie due à l'inhibition propre érythropoïèse inefficace. L'intervalle entre la moyenne des transfusions de 2-6 semaines, en fonction du patient pour assister à une clinique avec une certaine fréquence, ainsi que le volume disponible de concentrés de globules rouges.

En l'absence de maladies intercurrentes, le taux de diminution de la concentration en hémoglobine après transfusion est d'environ 10 g / l par semaine. Le volume de la masse érythrocytaire transfusée est déterminé en fonction de l'intervalle entre les transfusions et de la concentration de la masse érythrocytaire disponible.

En moyenne, 3 ml de masse érythrocytaire par kilogramme de poids corporel du patient avec Ht de masse érythrocytaire de 70% est nécessaire pour augmenter le taux d'hémoglobine du patient de 10 g / l. Le fer s'accumule dans le corps le plus lentement à un taux d'hémoglobine pré-transfusionnel de 90-100 g / l et à des intervalles entre transfusions de plus de 2 semaines.

Cholator therapy en surcharge de fer secondaire (post-transfusion)

La surcharge en fer peut être calculée par le nombre de masse érythrocytaire transfusée, la saturation de la transferrine de fer ou le niveau de SF. Ces paramètres sont en corrélation avec les réserves totales de fer dans le corps et avec la teneur en fer dans le foie (mesure directe de la quantité de fer dans la substance sèche de la biopsie du foie par spectrométrie d'absorption atomique). Les patients avec une grande forme de β-tal reçoivent en moyenne 165 (140) mg de masse érythrocytaire / kg par an, ce qui correspond à 180 (160) mg Fe / kg par an ou 0,49 (0,44) mg Fe / kg par jour (en les parenthèses sont des valeurs pour les patients splénectomisés). L'excès de fer s'accumule dans les cellules du système macrophage phagocytaire, leur capacité est d'environ 10-15 g de fer; puis le fer se dépose dans tous les organes parenchymateux et la peau, conduisant à l'apparition de complications potentiellement mortelles:

• cirrhose du foie;
• cardiomyopathie;
• diabète sucré;
• gipotireozu;
• gipoparatireozu;
• hypogonadisme.

Le seul moyen de prévenir les dommages aux organes et aux tissus est l'administration prolongée d'agents chélatants. Pour obtenir un bilan de fer négatif chez les patients dépendants de la transfusion, l'excrétion de 0,4-0,5 mg / kg de fer est nécessaire quotidiennement.

La thérapie de chélation est la déféroxamine norme de drogue (Desferalom - DF) sous-cutanée à une dose de 20-40 mg / kg par jour chez les enfants et 40-50 mg / kg par jour pour les adultes pendant 8-12 heures 5-7 jours par semaine continue ou continue i.v. Pendant 24 heures pendant 7 jours, suivi d'une transition vers une injection sous-cutanée.

L'introduction de la desférase commence à un niveau de ferritine (SF) sérique supérieur à 100 ng / ml ou à un taux de fer hépatique supérieur à 3,2 mg / g de matière sèche. Commençant avant la table pour les enfants - 25-30 mg / kg 5 nuits par semaine. La thérapie est réalisée sous le contrôle de l'index thérapeutique, qui doit être maintenu au moins à 0,025. Chez les enfants de moins de 5 ans indésirable d'utiliser desferal à une dose de plus de 35 mg / kg, jusqu'à la fin de la période de croissance - plus de 50 mg / kg. Si la thérapie de chélation commence avant l'âge de 3 ans, un suivi attentif de la croissance et du développement des os est nécessaire.

Indice thérapeutique = dose quotidienne moyenne (mg / kg) / SF (ng / ml)

Indications d'administration intraveineuse de déféroxamine:

Absolu:

• surcharge de fer lourde:
  • SF est en permanence supérieure à 2500 μg / l;
  • fer dans le foie plus de 15 mg / g de matière sèche;
• une défaite significative du coeur:
  • arythmie;
  • insuffisance cardiaque;

Supplémentaire:

• des difficultés avec une perfusion sous-cutanée régulière;
• période de grossesse;
• BMT prévu;
• hépatite virale active.

Le déférazirox est un autre chélateur oral qui est actuellement utilisé en monothérapie de première intention pour la surcharge transfusionnelle en fer chez les patients atteints de thalassémie. La dose initiale recommandée chez les patients présentant une forme importante de thalassémie est de 20 mg / kg une fois par jour, avec une augmentation possible jusqu'à 40 mg / kg.

Splénectomie

Indications de splénectomie dans les syndromes de thalassémie:

• augmentation du besoin de transfusions de masse érythrocytaire supérieure à 200-220 ml / kg par an (à 75% Ht);
• splénomégalie, accompagnée d'une douleur dans l'hypochondre gauche et / ou d'une menace de rupture de la rate;
• phénomènes d'hypersplénisme.

Le syndrome thalassémique avec splénectomie doit être effectuée pour une condition très stricte ans plus tôt 5 s après la vaccination préventive comprenant le méningocoque, les vaccins contre le pneumocoque, le vaccin Haemophilus influenzae type B et vaccin contre l'hépatite B (pas plus de deux semaines après la vaccination).

Compte tenu de la tendance des patients atteints de thalassémie à hypercoagulabilité, immédiatement avant l'opération doit étudier affectation hémostatique doses prophylactiques d'aspirine (80 mg / kg par jour) ou d'action directe Anticoagulants au début de la période post-opératoire.

Supervision du dispensaire

Une fois par mois - un test sanguin clinique général.

Une fois par trimestre - un examen du métabolisme du fer, un test sanguin biochimique (concentration de glucose, l'acide urique, l'urée, la créatinine, l'activité de la phosphatase alcaline, y-GTP, ALT, ACT, LDH).

Tous les 6 mois - ECG, échocardiographie (mesure du volume ventriculaire, contractilité du myocarde, fraction d'éjection, paramètres systoliques et diastoliques).

Une fois par an - examen virologique:

• marqueurs de l'hépatite B et C, VIH;
• biopsie du foie avec détermination de la teneur en fer dans la matière sèche;
• la fonction d'évaluation des glandes endocrines: la détermination de la concentration de T libre ₄, TTG, l' hormone parathyroïdienne, l' hormone folliculo - stimulante, l' hormone lutéinisante, la testostérone, l' estradiol, le cortisol; un test de tolérance au glucose, de densitométrie, de détermination du taux de calcium total et ionisé dans le sang.

Si des anomalies sont constatées, un traitement approprié doit être fourni.

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