Carcinome hépatocellulaire : traitement

Il est nécessaire de déterminer l'emplacement exact de la tumeur, en particulier lors de la planification de l'intervention chirurgicale. La méthode de choix est CT, ainsi que sa combinaison avec l'angiographie. La TDM peut être associée au contraste de l'artère hépatique avec l'iodolipol, ce qui permet de détecter 96% des tumeurs. Cependant, cette méthode complique le diagnostic et n'est pas toujours nécessaire.

La seule méthode radicale pour le traitement du carcinome hépatocellulaire est chirurgicale, qui consiste en une résection ou une transplantation hépatique.

Résection hépatique

Après la résection hépatique, la synthèse de l'ADN dans les cellules hépatiques est améliorée, les hépatocytes restants augmentent en taille (hypertrophie ), les mitoses (hyperplasie) augmentent . Une personne peut survivre après avoir retiré 90% du foie inchangé.

L'opérabilité dans le carcinome hépatocellulaire est faible et varie de 3 à 30%. Le succès de la résection dépend de la taille de la tumeur (diamètre inférieur à 5 cm), de sa localisation, notamment par rapport aux gros vaisseaux, de la présence de germination dans les vaisseaux, de la présence d'une capsule, d'autres ganglions tumoraux et de leur nombre. Avec de multiples ganglions tumoraux, il y a une incidence élevée de rechute et un faible taux de survie.

La cirrhose n'est pas une contre-indication absolue pour une résection hépatique, mais elle entraîne une mortalité opératoire plus élevée et une incidence plus élevée de complications postopératoires [45]. La mortalité opérationnelle en présence de cirrhose atteint 23% (en l'absence de cirrhose, elle est inférieure à 3%). L'opération est contre-indiquée chez les patients du groupe C sur l'enfant et avec la jaunisse. Lors de l'examen des indications de la résection hépatique, l'âge et l'état général des patients sont également pris en compte.

Pour rechercher des métastases à distance, des radiographies thoraciques, CT ou IRM de la tête, ainsi que la scintigraphie osseuse isotopique sont effectuées.

L'étude de la structure segmentaire du foie a amélioré les résultats de sa résection. Le contrôle par ultrasons pendant l'opération a également contribué à augmenter son efficacité. Le partage de gauche est relativement facile à réséquer. Résection du lobe droit est plus difficile. Pour les petites tumeurs, la segmentectomie peut être limitée, les tumeurs plus grandes nécessitant l'ablation de trois segments ou d'un lobe entier. Dans ces cas, il est important que la fonction hépatique soit adéquate. Le pronostic postopératoire est meilleur si la résection est réalisée dans un tissu hépatique sain, il n'y a pas de thrombus tumoraux dans la veine hépatique ou portale et il n'y a pas de métastases intra-hépatiques visibles.

Résultats de la résection hépatique dans le carcinome hépatocellulaire

Pays	Auteur	Nombre de patients	Mortalité opérationnelle ou hospitalière,%	Taux de survie annuel,%	Résistance de la tumeur,%
Afrique Grande-Bretagne	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
France	Bismuth	270	15,0	66,0	12,9
États-Unis *	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hong Kong	Lee	935	20,0	45,0	17,6
Japon	Okuda	2411	27,5	33,5	11,9
Chine	Li	9ème	11,4	58,6	9ème
Taiwan	Lire	9ème	6th	84,0	9ème

* Américains d'origine chinoise.

Facteurs déterminant le succès de la résection hépatique dans le carcinome hépatocellulaire

• Taille inférieure à 5 cm
• La défaite d'une action
• Présence d'une capsule
• Absence de germination dans les vaisseaux sanguins
• Les étapes initiales de la cirrhose
• Relativement jeune âge et bon état général des patients.

La probabilité de récurrence du carcinome hépatocellulaire dans le tissu hépatique restant dans les 2 ans est de 57%. En Espagne, l'espérance de vie dans le carcinome hépatocellulaire est passée de 12,4 mois dans le groupe témoin des patients non traités à 27,1 mois après la résection hépatique; dans les cas où la taille de la tumeur n'excédait pas 5 cm, l'espérance de vie était encore plus grande. Les résultats d'études récentes indiquent que le taux de survie pour 1 an après la résection du foie est de 55-80%, et le taux de survie à 5 ans est de 25-39%.

Transplantation hépatique

Les résultats de la transplantation hépatique sont généralement insatisfaisants. Si le patient survit après l'opération, on observe souvent des récidives et des métastases, ce qui est facilité par une thérapie immunosuppressive, réalisée dans le but de prévenir le rejet de greffe. La transplantation est réalisée dans les cas où la résection n'est pas possible: avec une cirrhose sévère, des ganglions tumoraux multiples et volumineux avec des lésions des deux lobes et des tumeurs localisées au centre. Il n'est pas surprenant que l'état des patients après une transplantation hépatique soit pire qu'après résection; après résection, la greffe du foie ne doit pas être effectuée. La transplantation est efficace pour les tumeurs non résécables de petite taille (pas plus de 5 cm de diamètre) et la présence de pas plus de trois ganglions tumoraux (pas plus de 3 cm de diamètre). Le taux global de survie à 4 ans est de 75% et le taux de survie des patients sans rechute est de 83%. Les résultats de la transplantation sont significativement plus mauvais chez les patients HBsAg-positifs. Avec la cirrhose, le pronostic est mauvais.

Les meilleurs résultats peuvent être obtenus chez les patients chez lesquels un carcinome hépatocellulaire a été détecté lors d'un examen préventif ou après une greffe réalisée sur d'autres indications. Depuis 1963, la transplantation hépatique pour le carcinome hépatocellulaire a été réalisée chez plus de 300 patients. Les taux de survie annuels et à 5 ans étaient respectivement de 42-71 et 20-45%, respectivement. Le taux de rechute est assez élevé et atteint 65%. Cela dépend de la taille de la tumeur. Pour les tumeurs d'un diamètre inférieur à 5 cm, l'espérance de vie est de 55 ± 8 mois, tandis que pour les tumeurs plus grandes, de 24 ± 6 mois.

Chimiothérapie systémique

Le médicament de choix est la mitoxantrone, qui est administrée par voie intraveineuse toutes les 3 semaines. Cependant, seulement 27,3% des patients ont des résultats positifs.

Embolisation artérielle

Cathétérisme de l'artère hépatique à travers l'artère fémorale et le tronc coeliaque permet l'embolisation des vaisseaux d'alimentation tumorale, et l'introduction de médicaments chimiothérapeutiques à travers le cathéter crée leurs concentrations élevées dans la tumeur. Cependant, la méthode d'embolisation n'est pas assez efficace en raison du développement des collatérales artérielles.

L'embolisation est utilisée dans les tumeurs non résécables, les récurrences tumorales et, dans certains cas, comme stade préliminaire avant la résection. Cette méthode peut être utilisée comme mesure d'urgence pour les saignements intra-abdominaux, causés par la rupture de la tumeur.

La procédure d'embolisation est réalisée sous anesthésie locale ou générale et sous la «couverture» de l'antibiothérapie. La veine porte doit être passable. La branche de l'artère hépatique alimentant la tumeur est embolisée avec de la mousse de gélatine. Parfois, des médicaments supplémentaires, par exemple la doxorubicine, la mitomycine ou le cisplatine sont ajoutés. La tumeur est soumise à une nécrose complète ou partielle. L'embolisation avec des cubes de gélatine en combinaison avec l'introduction d'une hélice en acier améliore quelque peu les taux de survie, mais pour l'évaluation finale de la méthode, des essais prospectifs contrôlés sont nécessaires.

Les effets secondaires de l'embolisation de l'artère hépatique comprennent la douleur (peut être intense), la fièvre, la nausée, l'encéphalopathie, l'ascite et une augmentation significative de l'activité sérique des transaminases. D'autres complications comprennent la formation d'un abcès et l'embolisation des artères qui nourrissent les tissus sains.

L'introduction de microcapsules de mitomycine C dans les artères de la tumeur permet d'obtenir des résultats positifs dans 43% des cas.

Les microsphères de verre contenant de l'yttrium 90 peuvent être utilisées comme source interne forte d'irradiation tumorale s'il n'y a pas de dérivation du sang veineux extrahépatique.

Le carcinome hépatocellulaire est insensible à la radiothérapie.

Les résultats de l'embolisation sont ambigus. Chez certains patients, il n'a pas d'effet significatif, d'autres permettent de prolonger la vie. Le pronostic dépend de la forme de la tumeur, de sa taille, de la germination dans la veine porte, de la présence d'ascite et de la jaunisse. Les tumeurs qui n'ont pas de capsule résistent à l'embolisation. Cette méthode de traitement est la plus efficace dans les tumeurs hépatiques carcinoïdes, dans lesquelles il est possible d'obtenir une amélioration clinique significative et de réduire leur taille.

Huile iodée

L'iodolipol, qui est une huile de graines de pavot iodée, est conservé dans la tumeur pendant 7 jours ou plus après son introduction dans l'artère hépatique, mais ne reste pas dans un tissu sain. L'iodolipol est utilisé pour diagnostiquer des tumeurs de très petite taille. Le degré de contraste de la tumeur et sa durée est un facteur pronostique important. L'iodolipol est utilisé pour administrer sélectivement des cytostatiques lipophiles - épirubicine, cisplatine ou ¹³¹ I-iodolipol dans la tumeur. Ces médicaments augmentent l'espérance de vie des patients, mais il n'y a pas de différence significative d'efficacité entre eux. Les médicaments peuvent être réintroduits après 3-6 mois. Une telle thérapie est efficace pour les petites tumeurs.

L'embolisation artérielle avec l'iodolipol en association avec la chimiothérapie peut servir de traitement adjuvant après la résection hépatique. Malgré l'amélioration de l'état des patients, la méthode ne permet pas de réduire la fréquence des rechutes et de prolonger la vie des patients.

Malheureusement, des cellules tumorales viables restent souvent à l'intérieur de la tumeur et dans le tissu environnant, de sorte qu'une guérison complète est impossible.

Injection percutanée d'alcool éthylique

Traiter les petits ganglions tumoraux (pas plus de 5 cm de diamètre), s'il n'y en a pas plus de trois, par introduction percutanée d'alcool non dilué sous contrôle visuel avec échographie ou TDM. Un tel traitement peut être fait en ambulatoire. Le médicament est administré 2 fois par semaine pour 2-12 ml. Le cours du traitement comprend de 3 à 15 procédures. Avec de grandes tumeurs, une seule injection de 57 ml d'alcool sous anesthésie générale est possible. Cependant, avec une cirrhose hépatique profonde, un tel traitement n'est pas recommandé. L'alcool provoque la thrombose des artères alimentant la tumeur, son ischémie et la nécrose de la coagulation du tissu tumoral. La méthode est utilisée uniquement pour les tumeurs encapsulées. Dans de rares cas, une nécrose complète de la tumeur. L'efficacité du traitement est surveillée par IRM.

L'éthanol peut être administré avant la résection hépatique à venir, et avec la récidive tumorale, l'administration peut être répétée. L'alcoolisation est utilisée en présence de plusieurs sites tumoraux, ainsi que pour arrêter le saignement lorsque la tumeur est rompue.

Injections percutanées d'éthanol dans le carcinome hépatocellulaire

• Tumeurs d'un diamètre n'excédant pas 5 cm
• Pas plus de trois centres tumoraux
• Anesthésie locale
• Surveillance visuelle par échographie ou CT
• Introduction 2-12 ml d'éthanol non dilué

Les effets secondaires sont similaires à ceux observés après l'embolisation. La survie à trois ans chez les patients atteints de cirrhose du foie du groupe A selon Childe est de 71%, chez les patients du groupe B - 41%.

L'utilisation d'anticorps marqués

Un radio-isotope associé à des anticorps monoclonaux contre des antigènes à la surface d'une cellule tumorale est injecté par voie intraveineuse ou dans l'artère hépatique. La conjugaison avec de tels anticorps, des agents antitumoraux, par exemple la ^131I -ferritine, peut être administrée sélectivement dans le tissu tumoral. À l'heure actuelle, il n'existe aucune preuve convaincante de l'efficacité de cette méthode de traitement.

Immunothérapie

La croissance tumorale peut être due à l'incapacité de l'organisme hôte à fournir une réponse immunitaire suffisante pour lyser un nombre significatif de cellules tumorales. La stimulation de la réponse immunitaire par des cellules tueuses autologues activées par des lymphokines en combinaison avec l'interleukine-2 provoque une lyse tumorale. Le traitement est bien toléré, mais son efficacité n'est pas encore prouvée.

L'utilisation de médicaments hormonaux

Des études expérimentales ont montré que les hormones sexuelles mâles et femelles affectent les carcinomes chimiquement induits. Chez les patients atteints de carcinome hépatocellulaire, les récepteurs des œstrogènes et des androgènes sont présents à la surface des cellules tumorales. Il a été rapporté que le tamoxifène (10 mg deux fois par jour) augmentait significativement la survie des patients atteints de carcinome hépatocellulaire, mais d'autres études ne l'ont pas confirmé.

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