Hypertension portale : diagnostic

Visualisation du système de veine porte

Méthodes non invasives

Des méthodes d'investigation non invasives permettent de déterminer le diamètre de la veine porte, la présence et la gravité de la circulation collatérale. Vous devriez faire attention à la présence de toute formation volumineuse. La recherche commence par les méthodes les plus simples - échographie et / ou CT. Ensuite, si nécessaire, recourir à des méthodes plus complexes de visualisation des vaisseaux.

1. Examen échographique

Il est nécessaire d'examiner le foie dans la direction longitudinale, le long de l'arc thoracique, et dans le sens transversal, dans la région épigastrique. Normalement, vous pouvez toujours voir le portail et les veines mésentériques supérieures. Il est plus difficile de voir une veine de la rate.

Avec une augmentation de la taille de la veine porte, on peut supposer une hypertension portale, mais ce symptôme n'est pas diagnostique. La détection des collatéraux confirme le diagnostic d'hypertension portale. L'échographie peut diagnostiquer de manière fiable la thrombose de la veine porte, dans sa lumière, il est parfois possible d'identifier les zones d'échogénicité accrue en raison de la présence de thrombus.

L'avantage de l'échographie avant CT est la capacité d'obtenir une coupe transversale de l'organe.

Échographie Doppler

L'échographie Doppler peut révéler la structure de la veine porte et l'artère hépatique. Les résultats de l'étude dépendent d'une analyse approfondie des détails de l'image, des compétences techniques et de l'expérience. Des difficultés apparaissent dans l'étude du foie cirrhotiquement modifié de petite taille, ainsi que chez les personnes obèses. La qualité de la visualisation augmente avec la cartographie Doppler couleur. Une échographie Doppler correctement réalisée peut diagnostiquer l'obstruction de la veine porte aussi sûrement que l'angiographie.

Signification clinique de l'échographie Doppler

Veine porte

• Pénétration
• Flux sanguin hépatofuge
• Anomalies anatomiques
• La perméabilité des shunts portosystémiques
• Les troubles aigus du flux sanguin

Artère hépatique

• Prohodimost (après la transplantation)
• Anomalies anatomiques

Veines hépatiques

• Identification du syndrome de Budda-Chiari

Dans 8,3% des cas de cirrhose du foie avec échographie Doppler, on a observé un flux sanguin hépatofuge à travers la veine porte, la rate et les veines mésentériques supérieures. Elle correspond à la sévérité de l'évolution de la cirrhose du foie et à la présence de signes d'encéphalopathie. Saignement des varices est plus fréquente dans le flux sanguin hépatopétal.

L'échographie Doppler peut détecter des anomalies des branches intra-hépatiques de la veine porte, ce qui est important dans la planification de l'intervention chirurgicale.

Avec l'aide de la cartographie Doppler couleur est utile pour identifier les shunts portosystémiques, y compris après transyugulyarnogo intrahépatiques shunt porto en utilisant des stents (TVPSH), et la direction de sang sur eux. De plus, il est possible d'identifier des shunts portosystémiques intra-hépatiques naturels.

La cartographie Doppler couleur est efficace pour diagnostiquer le syndrome de Buddha-Chiari.

L'artère hépatique est plus difficile à détecter que la veine hépatique, en raison de son diamètre et de sa longueur plus petits. Néanmoins, l'échographie duplex est la principale méthode d'évaluation de la perméabilité de l'artère hépatique après transplantation hépatique.

L'échographie duplex est utilisée pour déterminer le débit sanguin portal. La vitesse linéaire moyenne du flux sanguin à travers la veine porte est multipliée par l'aire de sa section transversale. Les valeurs du flux sanguin, obtenues par différents opérateurs, peuvent varier. Cette méthode est plus susceptible d'être utilisée pour détecter des changements aigus et significatifs dans le flux sanguin que pour surveiller les changements chroniques dans l'hémodynamique portale.

La vitesse du flux sanguin à travers la veine porte est corrélée avec la présence de veines de l'oesophage dilatées de varices et leur taille. Avec la cirrhose, le débit sanguin à travers la veine porte diminue généralement; à une valeur inférieure à 16 cm / s, la probabilité de développer une hypertension portale est significativement augmentée. Le diamètre de la veine porte augmente habituellement; Dans ce cas, l'indice de stagnation, i. Le rapport de la surface de la section transversale de la veine porte à la vitesse moyenne du flux sanguin le long de celle-ci. Cet indice est augmenté pour les varices et corrèle avec la fonction hépatique.

Signes échographiques de l'hypertension portale:

• une augmentation du diamètre du portail, des veines spléniques et une expansion insuffisante de la veine porte pendant l'inspiration. Le diamètre de la veine porte à l'expiration est normalement inférieur à 10 mm, sur inspiration - 12 mm. Si le diamètre de la veine porte est supérieur à 12 mm pendant l'expiration et ne réagit presque pas à une augmentation du diamètre à l'inspiration, ceci est un signe indiscutable d'hypertension portale. Le diamètre de la veine splénique à l'expiration est normal à 5-8 mm, à l'inhalation - jusqu'à 10 mm. L'expansion du diamètre de la veine splénique de plus de 10 mm est un signe fiable d'hypertension portale;
• une augmentation du diamètre de la veine mésentérique supérieure; en norme son diamètre sur l'inhalation jusqu'à 10 mm, à l'expiration - jusqu'à 2-6 mm. Une augmentation du diamètre de la veine mésentérique supérieure et l'absence d'augmentation de son inspiration sont un signe plus fiable de l'hypertension portale qu'une augmentation du diamètre de la veine porte et des veines spléniques;
• recanalisation de la veine ombilicale;
• port-caval, les anastomoses gastro-rénales sont déterminées.

2. La splénomanométrie est réalisée après ponction de la rate avec une aiguille de 0,8 mm de diamètre, qui est ensuite reliée à un manomètre à eau.

Normalement, la pression ne dépasse pas 120-150 mm. Aq. Art. (8,5-10,7 mm Hg).

Pression 200-300 mm.vod.st. Indique une hypertension portale modérée, 300-500 mm. Aq. Art. Et ci-dessus indique une hypertension significative.

3. L'hépatomanométrie est réalisée après une ponction du foie, quelle que soit la position de l'aiguille dans le foie, la pression près des sinusoïdes reflète la pression dans le système porte. La pression intra-hépatique est normalement de 80-130 mm d'eau. Dans le cas de CP, il augmente d'un facteur de 3-4.
4. Portomanométrie - la mesure directe de la pression dans le système porte (veine porte) peut être effectuée pendant la laparotomie, ainsi que pendant la portographie transombilicale. Dans ce cas, à travers la veine ombilicale de la bougie, un cathéter est inséré dans la veine porte. Conditionnellement, l'hypertension portale est modérément exprimée (la pression portale est de 150-300 mm d'eau) et fortement exprimée (la pression portale est supérieure à 300 mmHg).
5. Portomanometriya se termine portogepatografiey - à travers le cathéter dans la veine porte un produit de contraste injecté, il est donc possible de porter un jugement sur l'état du lit vasculaire de l'unité de stock foie et intrahépatique.
6. Splenoportography est effectuée après splanometonomy, un agent de contraste est injecté à travers le cathéter dans la rate. Splénoportographie donne une idée sur l'état du lit portail splenitis-: sa perméabilité, les vaisseaux du système de dérivation de la veine porte et le foie, la présence d' une anastomose entre la veine splénique et de l' iris. Avec le bloc intrahépatique sur le splénoportogramme, seuls les troncs principaux de la ramification de la veine porte sont visibles. Avec un bloc extra-hépatique, la splénoportographie permet de déterminer sa localisation.
7. L'hépatovenographie et le kavografiya sont cruciaux dans la reconnaissance du syndrome de Badka-Chiari.
8. Oesophagoscopie et gastroscopie - permettent d'identifier les varices de l'œsophage et de l'estomac (chez 69% des patients), ce qui est un signe fiable d'hypertension portale.
9. Oesophagographie - la détection des varices de l'œsophage à l'aide de la radioscopie et de la radiographie. Dans ce cas, les veines oesophagiennes dilatées de varices sont définies comme des éclaircissements circulaires sous la forme d'une chaîne ou des bandes de ramification. Simultanément, on peut voir l'expansion des veines dans la partie cardiaque de l'estomac. La recherche devrait être effectuée avec une suspension de baryum épaisse dans la position du patient sur le dos.
10. La rectoromanoscopie révèle la présence de varices dans le développement des collatérales le long de la voie mésentérique-hémorroïdaire. Sous la muqueuse du côlon droit et sigmoïde, des varices de 6 mm de diamètre sont visibles.
11. L'artériographie sélective (coeliaque, etc.) est rarement utilisée, habituellement avant l'intervention chirurgicale. La méthode permet de tirer une conclusion sur l'état du flux sanguin dans l'artère hépatique.
12. Tomographie informatisée

Après l'introduction de l'agent de contraste, il est possible de déterminer la lumière de la veine de portail et d'identifier les varices situées dans la région rétropéritonéale, et périviscéral et para-oesophagienne. Les veines de l'oesophage dilatées de varices se gonflent dans sa lumière, et ce gonflement après l'introduction de l'agent de contraste devient plus sensible. Vous pouvez identifier la veine ombilicale. Les veines dilatées de varices de l'estomac sont visualisées sous forme de structures annulaires qui ne peuvent être distinguées de la paroi de l'estomac.

La TDM avec portographie artérielle permet d'identifier les voies de circulation sanguine collatérale et les shunts artério-veineux.

13. Imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) vous permet de visualiser clairement les vaisseaux, puisqu'ils ne sont pas impliqués dans la formation du signal, et de les étudier. Il est utilisé pour déterminer la lumière des shunts, ainsi que pour évaluer le débit sanguin portale. Les données de l'angiographie par résonance magnétique sont plus fiables que les données de l'échographie Doppler.

14. abdominale Radiography facilite l'identification des ascites, hépato-splénomégalie et la calcification hépatique et les artères splénique, principalement calcifications tronc ou les branches de la veine porte.

L'examen aux rayons X vous permet de déterminer la taille du foie et de la rate. Parfois, il est possible de révéler une veine porte calcifiée; La tomodensitométrie (TDM) est plus sensible.

Avec des infarctus de l'intestin chez l'adulte ou une entérocolite chez le nourrisson, il est parfois possible de détecter des ombres linéaires provoquées par des accumulations de gaz dans les branches de la veine porte, en particulier dans les régions périphériques du foie; le gaz est formé à la suite de l'activité vitale de micro-organismes pathogènes. L'apparition de gaz dans la veine porte peut être associée à une coagulation intravasculaire disséminée. La TDM et l'échographie (échographie) détectent plus souvent le gaz dans la veine porte, par exemple, avec une cholangite purulente, dans laquelle le pronostic est plus favorable.

La tomographie d'une veine non appariée peut révéler son augmentation, puisqu'une partie importante des collatéraux y pénètre.

Il est possible d'élargir l'ombre de la région paravertébrale gauche en raison du déplacement latéral de la veine élargie semi-non appariée de la plèvre entre l'aorte et la colonne vertébrale.

Avec une expansion significative des veines collatérales de l'œsophage, elles sont révélées sur la radiographie du thorax comme une formation volumétrique dans le médiastin situé derrière le cœur.

Étude avec du baryum

L'étude avec le baryum est largement obsolète après l'introduction des méthodes endoscopiques.

Pour étudier l'œsophage, une petite quantité de baryum est nécessaire.

Normalement, la muqueuse de l'œsophage a la forme de longues lignes minces et espacées uniformément. Les varices dilatées sur le fond d'un contour homogène de l'œsophage ressemblent à des défauts de remplissage. Le plus souvent, ils sont situés dans le tiers inférieur, mais ils peuvent se propager vers le haut et apparaître sur toute la longueur de l'œsophage. Leur détection est facilitée par le fait qu'ils sont agrandis et que la maladie progresse, cet élargissement peut devenir significatif.

Les varices de l'œsophage s'accompagnent presque toujours d'une dilatation des veines de l'estomac qui passent à travers le cardia et tapissent son fond; ils ont un aspect de ver, de sorte qu'il peut être difficile de les distinguer des plis de la membrane muqueuse. Parfois, les veines dilatées de varices de l'estomac ressemblent à une formation lobée sur le bas de l'estomac, ressemblant à une tumeur cancéreuse. Le diagnostic différentiel peut aider à contraster la portographie.

15. Vinification

Si, avec une cirrhose du foie par une certaine méthode, la perméabilité de la veine porte est établie, la confirmation par phlébographie n'est pas nécessaire; il est indiqué dans la planification de la transplantation hépatique ou de la chirurgie sur la veine porte. Si, d'après la scintigraphie, on suppose une thrombose veineuse portale, alors la vérification du diagnostic nécessite une phlébographie.

La perméabilité de la veine porte est d'une grande importance dans le diagnostic de la splénomégalie chez les enfants et pour l'exclusion de l'invasion de la veine porte du carcinome hépatocellulaire, qui s'est développé contre la cirrhose.

La structure anatomique du système veineux porte doit être étudiée avant les opérations de shunt porto-systémique, de résection ou de transplantation hépatique. L'utilisation de la phlébographie peut être nécessaire pour confirmer la perméabilité du shunt portosystémique surimposé.

Dans le diagnostic de l'encéphalopathie hépatique chronique, la gravité de la circulation collatérale dans le système veineux porte est importante. L'absence de circulation collatérale exclut ce diagnostic.

La phlébographie peut également détecter un défaut de remplissage de la veine porte ou de ses branches, indiquant une compression par formation volumineuse.

La veine porte sur les veines

Si le flux sanguin à travers la veine porte n'est pas violé, alors seulement la rate et la veine porte sont contrastées. A la jonction de la rate et des veines mésentériques supérieures, un défaut de remplissage peut être détecté, en raison du mélange de sang contrasté et normal. La taille et l'évolution de la rate et des veines porte sont sujettes à des fluctuations considérables. À l'intérieur du foie, la veine porte se ramifie progressivement et le diamètre de ses branches diminue. Après un certain temps, la transparence du tissu hépatique diminue en raison du remplissage des sinusoïdes. Sur les radiographies ultérieures, les veines hépatiques ne sont généralement pas visibles.

Avec la cirrhose du foie, l'image veinographique est assez variable. Il peut rester normal ou sur lui peut être vu de nombreux vaisseaux collatéraux et une distorsion significative du modèle de vaisseaux intra-hépatiques (l'image de "arbre en hiver".

Lorsque l'obstruction extrahépatique, portail ou splénique sang obstruction de la veine commence écouler sur de nombreux récipients, et reliant la rate veine splénique avec le diaphragme, la cage thoracique et la paroi abdominale.

Les branches intrahépatiques ne se révèlent généralement pas, bien qu'avec un blocage ininterrompu du portail, le sang puisse circuler autour de la zone bloquée le long des vaisseaux de dérivation qui s'écoulent dans les sections distales de la veine porte; Dans ce cas, les veines intra-hépatiques sont visualisées clairement, quoique avec un certain retard.

16. Évaluation du débit sanguin hépatique

Procédé d'introduction continue de colorant

Le débit sanguin hépatique peut être mesuré en injectant un taux constant de vert d'indocyanine et en installant un cathéter dans la veine hépatique. Le débit sanguin est calculé par la méthode Fick.

Pour déterminer le débit sanguin, il faut un colorant qui est prélevé seulement par le foie et à un débit constant (ce qui est démontré par une tension artérielle stable) et qui ne participe pas à la circulation entéro-hépatique. Avec l'aide de cette méthode, une diminution du débit sanguin hépatique a été observée dans la position de la couchée examinée, avec évanouissement, insuffisance cardiaque, avec cirrhose et avec effort physique. Le flux sanguin hépatique augmente avec la fièvre, mais ne change pas avec une augmentation du débit cardiaque, observée, par exemple, dans la thyréotoxicose et la grossesse.

Une méthode basée sur la détermination de l'extraction du plasma

Le débit sanguin hépatique peut être mesuré après l'administration intraveineuse de vert d'indocyanine, en analysant la courbe de concentration du colorant dans l'artère périphérique et la veine hépatique.

Si la substance est extraite par le foie sont presque 100%, que l' on observe, par exemple, lorsqu'on utilise une albumine colloïdale complexe dénaturé par chauffage à ¹³¹ I, on peut estimer le débit sanguin hépatique chez le dégagement de substances à partir des vaisseaux périphériques; dans ce cas, il n'est pas nécessaire de cathétériser la veine hépatique.

Avec la cirrhose, jusqu'à 20% du sang traversant le foie peuvent être dirigés pour contourner la voie normale du flux sanguin et l'excrétion des substances par le foie diminue. Dans ces cas, un cathétérisme de la veine hépatique est nécessaire pour mesurer l'extraction hépatique et ainsi évaluer le débit sanguin hépatique.

Débitmètres électromagnétiques

Les débitmètres électromagnétiques avec une forme d'impulsion rectangulaire permettent une mesure séparée du flux sanguin à travers la veine porte et l'artère hépatique.

Le flux sanguin à travers une veine non appariée

La partie principale du sang qui coule à travers les veines dilatées de varices de l'œsophage et de l'estomac pénètre dans la veine non appariée. Le flux sanguin à travers une veine non appariée peut être mesuré par thermodilution en utilisant un double cathéter placé dans une veine non appariée sous contrôle fluoroscopique. Dans la cirrhose alcoolique, compliquée par un saignement de varices dilatées, le débit sanguin est d'environ 596 ml / min. Le flux sanguin à travers la veine non appariée est significativement réduit après la nomination du propranolol.

[1], [2], [3]