Diagnostic de la douleur dans le coeur

Diagnostic différentiel de la douleur dans la région du coeur

Variante atypique de l'angine de poitrine

Il faut tout de suite souligner que la douleur dans le cœur nécessite initialement une analyse cardiologique clinique et paraclinique. À un certain stade de l'observation neurologique, le patient peut avoir une douleur associée à des dommages cardiaques. Un certain nombre de manifestations nécessitent une attention particulière comme indiquant une possible nature coronarogenic de la douleur. Ainsi, de courtes périodes (dans certains cas, prolongée - jusqu'à une heure) derrière le sternum ou parasternale pression, serrant, la douleur brûlante (parfois et à d'autres sites) associés à l'activité physique, émotionnelle (parfois sans raison claire), nécessitant l'arrêt du patient marcher stoped nitroglycérine, irradiant vers le bras gauche, de l'épaule, de la mâchoire (il existe d'autres localisation possible ou non irradiation), doivent être évalués afin d'éviter le caractère possible de stenokardicheskie.

Ostéochondrose de la colonne vertébrale

Ostéochondrose du rachis (cervical, thoracique), dans certains cas, ainsi que les troubles neurologiques caractéristique peut également causer des douleurs dans le cœur. Ce fait a conduit ces dernières années à hyperdiagnosis osteochondrosis comme une cause possible de la douleur au cœur, ce qui provoque des erreurs fréquentes dans le diagnostic des deux cardiaques organiques et les maladies de diagnostic autonome. Douleur de communication de mouvements de la colonne vertébrale (flexion, extension, rotation du cou et du torse), augmentation de la douleur lors de la toux, les éternuements, l'effort, la disponibilité du sensible (douleur subjective et détectée par l'examen objectif) Troubles dans les zones respectives, les changements réflexes, sensibilité locale à la percussion processus épineux et les points de paravertebralnyh palpatoire changent sur spondylograms - ces derniers et d'autres caractéristiques permettent de vérifier la présence des symptômes de l'arthrose un emplacement particulier du patient.

Il convient de souligner que la détection de ces signes n'est pas encore un argument suffisant pour la connexion des douleurs qui se produisent dans la région du cœur avec la présence de changements dégénératifs dans la colonne vertébrale. Historique détaillé, qui établit la séquence temporelle de l'apparition des symptômes, les caractéristiques du phénomène de la douleur et une relation étroite avec la dynamique des autres manifestations cliniques, la réduction des symptômes dans le traitement de l'arthrose suggèrent la nature spondylogenic de la douleur au cœur.

Syndromes myofasciaux

Les syndromes myofasciaux peuvent être l'une des manifestations de l'ostéochondrose de la colonne vertébrale, mais peuvent avoir une genèse différente. Ces dernières années, ils ont commencé à être considérés dans le concept, cliniquement exprimé dans les manifestations de l'hypertonie musculaire locale. Souvent, les douleurs sont associées à des changements myofasciaux dans les grands et petits muscles pectoraux. Les phénomènes de douleur réflexe dans cette zone étaient appelés dans la littérature «syndrome pectalgique» ou «syndrome de la paroi thoracique antérieure». La valeur diagnostique est la douleur des muscles pendant la palpation, une réduction significative de la douleur lors de l'utilisation de blocus, de la thérapie manuelle, des méthodes de relaxation post-isométrique.

Le syndrome de la violation de la régulation végétative du rythme du coeur

Les manifestations les plus fréquentes de la perturbation du rythme cardiaque dans le cadre des troubles végétatifs sont la tachycardie, la bradycardie et l'extrasystole.

Tachycardie

La tachycardie sinusale (en général de 90 à 130-140 par minute) peut être observée dans les troubles végétatifs permanents et paroxystiques. Les sentiments subjectifs s'expriment en présence de plaintes de palpitations cardiaques, le sentiment que «le cœur frappe fort sur la poitrine», etc. En règle générale, la coïncidence des sensations subjectives du travail accéléré du cœur avec des études objectives sur l'ECG ne se produit que chez la moitié des patients. En plus de ces plaintes, les patients éprouvent d'autres sentiments désagréables - faiblesse générale, manque d'air, vertige, et crainte de la mort en cas de crise végétative. Une caractéristique importante de la tachycardie est sa labilité et sa fluctuation, selon la présence d'un certain nombre de facteurs provoquant (excitation, exercice, manger, boire du café, du thé, de l'alcool, etc.). Chez certains patients, le test d'hyperventilation est un provocateur puissant de la tachycardie. Il convient d'ajouter que chez certains patients, la tachycardie peut être assez persistante, ne répondant pas aux médicaments digitaliques et novocaïnamides, mais elle peut répondre à la nomination de bêta-bloquants. Dans de tels cas, en plus d'exclure les maladies cardiaques organiques, un diagnostic différentiel doit être fait avec la thyréotoxicose.

La tachycardie, qui survient paroxystiquement dans la structure d'une crise végétative, nécessite une différenciation d'une crise de tachycardie paroxystique. Ce dernier diffère apparition soudaine disparition de la tachycardie et une plus grande sévérité (130-180 en 1 min à 160-220 ventriculaire et 1 min - lorsque la tachycardie auriculaire) (. Déformation ou de distorsion de l'onde P, conduction affaiblies et autres), des changements d'ECG.

Bradycardie

Ralentissement de la fréquence cardiaque (moins de 60 par 1 min) dans le syndrome de la dystonie autonome est beaucoup moins commun que la tachycardie. La plainte la plus fréquente est une sensation de palpitations, le sentiment que le pouls s'affaiblit ou disparaît. De telles sensations désagréables et douloureuses sont particulièrement intensifiées lorsqu'une crise végétative du caractère vagousulaire se déroule, ou dans une crise d'hyperventilation sévère, lorsque le patient respire rarement, profondément et intensément.

La bradycardie persistante nécessite une analyse cardiaque profonde pour exclure le «syndrome de faiblesse du syndrome sinusal», qui s'accompagne d'autres troubles cardiaques.

Arythmie extrasystolique

L'apparition d'extrasystoles - la base physiopathologique la plus courante pour l'émergence de sentiments les plus désagréables du cœur: des défauts, des tremblements, des palpitations, « fading », essoufflement, étourdissements, bouffées de chaleur à la tête, et d'autres.

La fréquence des extrasystoles chez les patients présentant un dysfonctionnement autonome atteint 30%. Cela est dû au fait que les extrasystoles subcliniques se produisent assez largement dans la population, atteignant (à 24 heures de surveillance) au repos 31%, et avec une charge d'exercice de 33,8%.

Ainsi que d'autres violations du rythme, l'arythmie extrasystole est dans le syndrome des troubles végétatifs, et est étroitement lié à des symptômes psycho-végétatifs, en fonction de leur dynamique et réduit sous l'influence de médicaments psychotropes, la psychothérapie et des exercices de respiration.

Le syndrome de la violation de la régulation végétative de la pression artérielle

Des variations de la pression artérielle en tant que manifestations du syndrome dysdinamic (avec cardial et syndrome dysrythmique) dans la dystonie autonome surviennent chez 36% des patients.

Syndrome d'hypertension artérielle

Le syndrome d'hypertension artérielle dans la dysfonction autonome (transitoire, labile, instable, hypertension psychogène) est retrouvé chez 16% des patients. Le plus souvent, les plaintes sont exprimées en présence d'un mal de tête (pressant, contractant, pulsant, brûlant, éclatant), la sévérité, l'ambiguïté dans la tête, la faiblesse générale et d'autres manifestations du syndrome psychovégétatif. La particularité des changements mentaux est la tension affective prononcée des patients dans le cadre de syndromes névrotiques souvent divers (hypocondriaques, anxieux, dépressifs, asthéniques). Certains patients ont exprimé des violations du plan phobique, les patients recherchent activement la cause de la maladie et les modalités de son traitement. Les symptômes végétatifs sont divers et reflètent les manifestations permanentes et paroxystiques du syndrome psychovégétatif. Les chiffres de la pression artérielle, en général, sont modérés - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. La recrudescence de la pression artérielle est plus prononcée au cours du paroxysme autonome; au-delà du paroxysme, une labilité élevée de la pression artérielle, souvent en fonction de l'état émotionnel des patients, est établie. Dans la structure du syndrome psycho-végétatif, on rencontre assez souvent des phénomènes algiques: maux de tête, douleurs dans la région du cœur, dans la colonne vertébrale.

Pour déterminer la labilité de la pression artérielle, une mesure répétée de la pression artérielle peut être utilisée - au tout début de la conversation avec le patient et trois autres fois à la fin de la conversation.

Aux fins du diagnostic différentiel, il est nécessaire de distinguer entre l'hypertension dystonique et l'hypertension en tant que manifestation précoce d'une maladie hypertensive. Ce dernier est caractérisé par des chiffres plus stables pour l'augmentation de la pression artérielle, la présence de changements sur le fond d'œil, sur l'ECG. Les crises hypertoniques, contrairement aux paroxysmes autonomes, sont plus courtes (les paroxysmes végétatifs peuvent durer de 30 minutes à plusieurs heures). La tension artérielle atteint généralement des chiffres plus élevés, il peut y avoir des maux de tête sévères avec des vomissements; les manifestations affectives sont moins prononcées. En relation avec la combinaison possible de deux types de paroxysmes (hypertoniques et autonomes) chez un patient, il faut se laisser guider par les critères qui sont révélés dans la période non paroxystique, en tenant compte des caractéristiques indiquées en dynamique.

Syndrome d'hypotension artérielle

Ce syndrome (105-90 / 60-50 mm Hg) survient le plus souvent chez les personnes ayant une constitution asthénique et avec une prédominance du tonus parasympathique du système nerveux autonome. L'hypotension artérielle, étant une expression du syndrome psycho-végétatif sous forme "chronique", ou plutôt permanente, est observée en association avec des troubles asthéniques persistants.

Les patients se plaignent d'un mal de tête d'une nature différente, mais le plus souvent la céphalée du type vasculo-migraineux prédomine. Dans certains cas, le mal de tête pulsatif augmente et atteint un niveau d'intensité de migraine proche (l'hypotension et la migraine sont une situation assez courante). L'abaissement aigu de la pression artérielle peut entraîner l'apparition de conditions syncopales. Les patients ont souvent des manifestations orthostatiques, qui sont exprimées par des vertiges ou des conditions lipotypiques.

Les maux de tête sont souvent associés à des vertiges, à une marche instable, à des douleurs dans le cœur, à des palpitations, à un manque d'air.

Une réduction persistante de la pression artérielle nécessite l'exclusion de l'insuffisance surrénale chronique latente chez les patients.

Le syndrome de labilité de la pression artérielle

La manifestation la plus caractéristique de la dystonie autonome est la labilité de la pression artérielle. Les épisodes transitoires de son augmentation ou sa diminution, décrits ci-dessus, sont essentiellement des manifestations différentes du syndrome de labilité de la pression artérielle, qui avec la labilité de la régulation du rythme cardiaque forment le vrai contenu du concept de dystonie cardiovasculaire.

Il est important de noter que l'instabilité dystonique est le reflet de la même labilité de la sphère émotionnelle et des mécanismes de la régulation neuroendocrinienne. Dans ce cas, les facteurs qui provoquent des fluctuations de la pression artérielle peuvent être extrêmement polymorphes: effets psychogènes, fluctuations météorologiques, dysfonctionnements endocriniens, etc.

En règle générale, les patients présentent une combinaison de divers troubles dans les systèmes cardiovasculaires et autres systèmes viscéraux.

Le syndrome des troubles électrocardiographiques

Une étude ECG spécifique chez des patients présentant des troubles végétatifs a permis d'identifier les variantes suivantes de modifications de l'ECG:

1. Une augmentation de l'amplitude de l'onde T positive est généralement enregistrée dans les dérivations thoraciques droites et est combinée avec une augmentation du segment S- T dans les mêmes dérivations.
2. Les violations du rythme et l'automatisme sont exprimées dans l'enregistrement des arythmies ECG de divers types, extrasystoles, sinus tachy et bradycardie.
3. Le changement dans le segment ST et l'onde T est le plus fréquent chez les patients présentant un dysfonctionnement autonome. Il y a une diminution temporaire, une fluctuation du segment ST et une inversion positive de l'onde T. Il y a aussi une élévation pseudo-coronarienne du segment S- T au-dessus de l'isoligne, un syndrome de repolarisation précoce ou prématurée. Les chercheurs associent ce syndrome à l'imperfection du contrôle neurovégétatif de l'activation électrique du cœur avec une prédominance des influences parasympathiques.

Problèmes de pathogenèse et de formation des symptômes des manifestations tonico-cardiovasculaires

Les manifestations dystoniques cardiovasculaires ont servi ces dernières années à des études ciblées de l'école russe de végétologie.

Essentiellement, lors de l'analyse des troubles cardiovasculaires, les concepts de base d'un problème plus large - la dystonie végétative en général - ont été formés. Dans la monographie de AM Vein et al. (1981) a résumé 20 ans de recherche sur la question des troubles végétatifs, et dans des publications ultérieures du centre végétatif de l'équipe russe concepts modernes de la pathogenèse de système nerveux autonome exposé en détail (y compris kardivaskulyarnyh) troubles, dont la plupart ont une origine psychogène. Multidimensionnalité de la structure des mécanismes pathogéniques du syndrome de dystonie végétative est montré. L'utilisation de l'approche neurologique fonctionnelle a permis de révéler les mécanismes de base de la pathogenèse, qui sont exprimés en violation de la violation de l'homéostasie activation cérébrale fonction d'intégration des systèmes cérébraux non spécifiques (syndrome de désintégration), ainsi que d'établir le rôle et les systèmes ergotropique de trophotropique dans les mécanismes des troubles végétatifs. La présence de troubles de l'organisation circadienne des fonctions végétatives, la violation des interactions interhémisphériques chez les patients présentant des troubles végétatifs sont montrées.

Ces dernières années, un rôle important de la dysfonction respiratoire - une manifestation obligatoire de troubles psycho-végétatifs - a été révélé dans certains mécanismes de formation de symptômes dans les troubles végétatifs, y compris cardiovasculaires. Compte tenu de la contribution du dysfonctionnement respiratoire, plus précisément des manifestations d'hyperventilation, la symptomatologie des différents phénomènes cliniques considérés doit être distinguée:

1. changement (distorsion) du modèle de respiration, consistant en une réduction de la mobilité du diaphragme (inertie, blocage du diaphragme), qui survient chez 80% des patients présentant un dysfonctionnement autonome (avec examen radioscopique). Cela conduit à une violation des relations cardio-diaphragmatiques;
2. des portions de la respiration diaphragmatique résultats dans intercostale hyperfonctionnement compensateur, les cages d'escaliers, les muscles pectoraux et muscles de la ceinture d'épaule, ce qui provoque des douleurs et myalgique hypertonie locale - la base de la douleur dans la poitrine, dans la région du cœur;
3. hypocapnique (respiratoire) alcalose, selon plusieurs auteurs, peut affecter le flux sanguin à l'oxygène du myocarde par un spasme des artères coronaires et l'augmentation de l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène, se produisant naturellement lorsque l'hypocapnie et l'alcalose (effet Bohr). Rôle hypocapnie dans un des mécanismes de symptômes multiples de large et vu dans L. Freeman, P. Nixon (1985).

Les possibilités intéressantes d'une nouvelle approche de l'analyse de la pathogenèse et de la formation de symptômes de troubles cardiovasculaires sont les études de l'insuffisance végétative périphérique. Dans le même temps, l'analyse des réflexes cardiovasculaires chez les patients présentant des paroxysmes autonomes a révélé des signes indirects d'insuffisance végétative de la division principalement parasympathique, ce qui peut indiquer sa nature fonctionnelle.

D'un point de vue pratique, tout d'abord, la caractérisation soigneuse des douleurs thoraciques, qui permet immédiatement d'assigner le patient à l'une des catégories suivantes, est importante: avec des crises d'angine typiques dans tous les paramètres; avec angine de poitrine clairement atypique et non caractéristique dans le coeur.

Afin d'obtenir ces caractéristiques, les questions actives de clarification du médecin sont nécessaires sur toutes les circonstances de l'apparition, la cessation et toutes les caractéristiques de la douleur, c'est-à-dire, le médecin ne doit jamais être satisfait seulement de l'histoire du patient. Pour établir l'emplacement exact de la douleur, vous devriez demander au patient de montrer un doigt où il fait mal et où la douleur est donnée. Vous devriez toujours revérifier le patient et demander à nouveau s'il y a des douleurs dans d'autres endroits et où exactement. Il est également important de connaître la relation réelle entre la douleur et l'activité physique: y a-t-il des douleurs dans le processus de sa mise en œuvre et si elles provoquent son arrêt, ou le patient remarque l'apparition de douleurs quelque temps après l'exercice. Dans le second cas, la probabilité d'angine est significativement réduite. Cela signifie également que la douleur se produit toujours à peu près à la même charge, ou que la portée de cette dernière varie considérablement selon les cas. Il est important de déterminer si l'activité physique nécessite certains coûts énergétiques, ou seulement pour changer la position du corps, les mouvements des mains, etc. Il est important d'identifier certaines conditions stéréotypées d'apparition et d'arrêt de la douleur et leurs caractéristiques cliniques. L'absence de ce stéréotype, les conditions changeantes de l'apparition et de l'arrêt de la douleur, la localisation différente, l'irradiation et la nature de la douleur font toujours douter du diagnostic.

Diagnostic différentiel de la douleur thoracique selon les interrogations

Options de gestion de la douleur	Caractéristique de l'angine de poitrine	Uncaractéristique de l'angine de poitrine
Caractère	Compression, compression	Coudre, faire mal, percer, brûler
Localisation	Le tiers inférieur du sternum, surface antérieure du thorax	Haut, sous la clavicule gauche, zone aisselle, seulement sous l'omoplate, dans l'épaule gauche, dans différents endroits
Irradiation	Dans l'épaule gauche, bras, IV et V doigt, cou, mâchoire inférieure	Dans I et II le doigt de la main gauche, rarement dans le cou et la mâchoire
Les conditions d'apparition	Pendant l'effort physique, avec crises hypertensives, attaques de tachycardie	Lorsque vous vous penchez, que vous vous penchez, que vous bougez les mains, respirez profondément, toussez, nourriture abondante, couché
Durée	Jusqu'à 10-15 minutes	Court terme (secondes) ou long (heures, jours) ou durée différente
Comportement du patient pendant la douleur	Le désir de paix, l'incapacité de continuer la charge	Anxiété à long terme, trouver une position confortable
Conditions d'arrêt de la douleur	Arrêt de la charge, repos, prise de nitroglycérine (pendant 1-1,5 minutes)	Aller à une position assise ou debout, marcher, n'importe quelle autre position convenable, prendre des analgésiques, des antiacides
Symptômes concomitants	Difficulté à respirer, palpitations, interruptions

Il devrait également clarifier l'effet réel de la nitroglycérine et ne jamais être satisfait des mots du patient qu'il aide. La valeur diagnostique a une certaine cessation de la douleur dans le coeur pendant 1-1,5 minutes après qu'il est pris.

La clarification des particularités de la douleur dans le coeur exige, bien sûr, le temps et la patience d'un médecin, mais ces efforts seront certainement justifiés dans l'observation ultérieure du patient, créant une base diagnostique solide.

Si la douleur est incomplète, complète ou incomplète, surtout s'il n'y a pas ou peu de facteurs de risque (par exemple, chez les femmes d'âge moyen), d'autres causes possibles de l'origine de la douleur dans le cœur doivent être analysées.

Il convient de garder à l'esprit que le plus souvent dans la pratique clinique, il existe trois types de douleur extracardiaque, capable de simuler la maladie coronarienne: la douleur dans les maladies de l'œsophage, la colonne vertébrale et la douleur névrotique. Les difficultés à trouver la cause réelle des douleurs thoraciques sont dues au fait que les structures viscérales (poumons, coeur, diaphragme, œsophage) dans la poitrine ont une innervation qui se chevauche avec l'inclusion du système nerveux autonome. Avec la pathologie de ces structures, des sensations de douleur d'origine complètement différente peuvent avoir des similitudes dans la localisation et d'autres caractéristiques. Le patient, en règle générale, trouve difficile de localiser la douleur des organes internes profonds et beaucoup plus facile - à partir de formations superficielles (côtes, muscles, colonne vertébrale). Ces caractéristiques et de déterminer la possibilité de diagnostic différentiel de la douleur dans le cœur à partir de données cliniques.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]