Méthode de bronchoscopie

Pour la bronchoscopie rigide, des tubes métalliques équipés de ventilation pulmonaire artificielle (IVL) et équipés de télescopes avec un angle de vue différent, des forceps pour la biopsie, des aiguilles et des cathéters sont utilisés. La fibrobronchoscopie est réalisée en utilisant un bronchoscope flexible avec un système optique et un canal de biopsie pour les instruments. Les possibilités de fibrobronchoscopie permettent de voir toutes les bronches de l'ordre IV, 86% des bronches de l'ordre V et 56% des bronches de l'ordre VI.

Situations cliniques dans lesquelles la préférence est donnée à la bronchoscopie rigide:

• insuffisance respiratoire aiguë due à une obstruction bronchique;
• l'âge des enfants;
• intolérance aux patients avec des anesthésiques locaux;
• le patient a l'épilepsie et d'autres maladies chroniques du SNC;
• impossibilité d'établir le contact avec le patient (patients sourds-muets);
• augmentation de l'excitabilité nerveuse.

L'inspection est nécessaire de commencer par une bonne santé (bronches ou les personnes affectées dans une moindre mesure) la lumière pour réduire le risque d'infection. Bronchoscopie dans l'arbre trachéo mieux administré par le passage nasal (pas de risque de couper les dents fibroscope), quand il est impossible intubation transnasale (déviation de la cloison, le passage nasal étroit) fibrobronchoscopy administré par voie orale à l'aide d'un embout buccal spécial.

30 minutes avant l'anesthésie locale, 1 ml de solution à 0,1% de sulfate d'atropine est injecté par voie sous-cutanée (pour supprimer l'effet vagal). Les patients atteints de glaucome sont examinés sans atropinisation préalable. Les patients ayant une tendance à bronchospasme 15 minutes avant l'étude administré par voie intraveineuse 10 ml de solution à 2,4% de aminophylline dans 10 ml de solution saline physiologique, et immédiatement avant l'anesthésique local autorisé à inhaler une dose d'aérosol de 1 à 2, qui est utilisé par le patient.

Pour l'anesthésie des voies respiratoires supérieures et du larynx, une solution à 10% de lidocaïne est appliquée, en l'appliquant sur la muqueuse à l'aide d'un nébuliseur. Avec l'introduction transnasale de l'endoscope, l'anesthésie du passage nasal inférieur est réalisée par la méthode d'application. L'anesthésie des cordes vocales est effectuée sous contrôle visuel à travers un cathéter inséré à travers un canal de biopsie au cours de la fibroscopie. L'anesthésie de la carène, de l'éperon et des bronches segmentaires est réalisée avec une solution à 2% de lidocaïne dans une quantité de 6-8 ml. L'anesthésique est administré sous le contrôle de la vision à travers un long cathéter.

La bronchoconstriction peut être réalisée dans deux positions du patient - assis ou couché. Si le patient présente une insuffisance respiratoire, mais qu'il n'y a pas de risque de complications, il est préférable de réaliser l'étude en position assise. La bronchoscopie médicale est également pratique à réaliser dans la position assise du patient, car il est plus facile pour le patient de cracher la solution désinfectante. L'endoscope peut être administré de façon transnasale et transorale.

Le premier point de repère anatomique (lors d'une bronchoscopie avec un endoscope flexible) est l'épiglotte, qui couvre l'entrée du larynx. L'anesthésie de l'épiglotte n'est pas réalisée. L'extrémité de l'endoscope presse l'épiglotte à la racine de la langue et examine le larynx. Les faux plis de voix ressemblent à deux plis fixes de couleur rose disposés horizontalement.

Le deuxième repère anatomique est les vrais cordes vocales situées sous les fausses. Ils ont l'apparence de rubans brillants et blanchâtres. A l'arrière d'eux se trouvent des élévations formées par le cartilage aryténoïde. L'espace délimité par le bord interne des vrais cordes vocales et la surface interne des cartilages aryténoïdes est appelé l'espace vocal.

Avant de tenir l'appareil sous les cordes vocales, vous devez vous assurer que l'anesthésie est suffisante. Pour ce faire, l'extrémité du cathéter touche les cordes vocales. Leur immobilité indique une anesthésie adéquate.

Le troisième repère anatomique est la quille de la bifurcation trachéale - carina. Dans la quille de la bifurcation de la trachée, on distingue une crête, un triangle antérieur et un triangle postérieur. Karina peut être tranchante, comme une lame de rasoir, et aussi aplatie, large, en forme de S, en forme de selle. Karine devrait faire l'objet d'une attention particulière, car ici divers processus pathologiques sont souvent localisés.

La membrane muqueuse des triangles antérieur et postérieur est rouge clair et la muqueuse de celle-ci est un peu plus sombre. La taille du triangle avant est supérieure à l'arrière.

L'inspection commence du côté de l'arbre bronchique, où les changements sont moins prononcés (comme déterminé par la diffraction des rayons X). Si les changements sont exprimés également des deux côtés, alors l'examen commence avec n'importe quelle moitié de l'arbre bronchique.

La bronche du lobe supérieur droit commence à partir de la surface externe de la bronche principale et est dirigée vers le haut presque à angle droit. Le diamètre de sa lumière est de 8-10 mm. Il est divisé en trois bronches segmentaires.

Du bord inférieur de la bouche de la bronche du lobe supérieur, une bronche intermédiaire commence, qui se termine près de l'embouchure de la bronche mi-lobaire. Sa longueur est de 2-3 cm, le diamètre de la lumière est de 10-11 mm.

L'incidence relativement élevée des lésions isolées dans la proportion moyenne, tant chez l'enfant que chez la personne âgée, a longtemps attiré l'attention des chercheurs et rendu nécessaire la recherche de la cause d'une telle lésion.

Ayant soigneusement étudié l'anatomie de l'arbre trachéo, G.Kopstein (1933) et R.Brok (1946) a conclu que le lobe moyen bronche, ainsi que la part moyenne, ont un certain nombre de caractéristiques anatomiques et fonctionnelles, ce qui a donné le droit E.Zdansky (1946) considéré srednedolevoy bronche "le lieu de moindre résistance". Il s'est avéré que la bronche du lobe moyen est la plus étroite et la plus longue de toutes les bronches lobaires. Son diamètre est compris entre 0,5 et 0,7 cm, ce qui correspond à la taille de la majorité des bronches segmentaires, et sa longueur -. 1.2 à 2.6 cm lobe moyen des bronches se prolonge à partir de la paroi avant de la bronche intermédiaire selon un angle aigu (30 °) et est divisé en deux segments bronchi - latéraux et médiaux. La bronche mi-droite est entourée d'un grand nombre de ganglions lymphatiques qui, par compression, pénétration et perforation, peuvent entraîner le colmatage de sa lumière. Particulièrement souvent observé dans l'enfance, lorsque le tissu élastique de soutien est peu développé et que la paroi bronchique est souple, et les ganglions lymphatiques sont spécialement développés. En outre, il a été prouvé que les ganglions lymphatiques du lobe moyen recueillent la lymphe non seulement du milieu, mais aussi du segment inférieur et du tiers supérieur du lobe supérieur. Par conséquent, la cause du syndrome mid-annuel a été considérée comme l'implication des ganglions lymphatiques à la fois dans l'étiologie non spécifique et tuberculeuse.

Il a également été montré que la partie médiane est sous l'influence d'une respiration mixte de type rib-diaphragmatique et se déplace vers l'avant avec une respiration calme. Cependant, l'amplitude des mouvements respiratoires des côtes sur ce segment de la poitrine est limitée. Quant à la membrane, le mouvement de la respiration de son centre, principalement sections de tendon, qui se raccorde à la part moyenne de très significatif et n e est plus faible traction par rapport aux parties arrière. Selon AAnthony et al. (1962), la mobilité et l'étirement du segment pulmonaire sont d'autant plus grands que la racine se trouve plus loin. La proportion moyenne est située à proximité de la racine pulmonaire et de ces positions se trouve dans des conditions défavorables. Ainsi, les conditions de son expansion à l'expiration sont insuffisantes par rapport aux autres lobes du poumon. E. Stutz et H. Vieten (1955) ont indiqué une mauvaise aspiration inspiratoire lobe moyen, et dans cette obstruction d'écoulement de sécrétion de billets de connexion qui contribue à la pneumonie chronique aiguë srednedolevoy rapide de transition. Cela explique également la faible capacité à cracher la proportion moyenne de corps étrangers qui sont tombés dans les bronches. De ce point de vue, on peut expliquer la propension à l'évolution chronique de tout processus pathologique dans le lobe moyen.

Un progrès important dans l'étude des lésions médianes a été fait par le chirurgien anglais et l'anatomiste R. Brok (1946). En 1948 g. E. Graham, T. Burford et J. Mayer a introduit le terme « syndrome srednedolevoy », ce qui signifie par ce plissement et atélectasie du lobe moyen du droit bronchoconstriction pulmonaire due à l'étiologie post-tuberculose en raison des caractéristiques anatomiques et topographiques du lobe moyen. Dans la zone atélectasie segmentaire se produit bronches lobaires et de liquide extravasation de compensation remplie de mucus, l'augmentation de l'approvisionnement en sang et l'expansion des artères, des veines et des capillaires. Il y a une image de la soi-disant "pulmonite obstructive". Après 3 à 6 mois, les fibres de collagène autour des vaisseaux se densifient, le tissu conjonctif prolifère et la phase d'atélectasie (carnification) commence. L'atélectasie est la base du développement d'un processus inflammatoire secondaire. Dans les cas où la cause qui a provoqué l'atélectasie, agit pendant une courte période, il est possible de réactiver la zone affectée du poumon.

La bronche médiane sert souvent de site pour la localisation des tumeurs bénignes qui peuvent enfermer les bronches. La cause de l'atélectasie du lobe moyen peut également être des corps étrangers.

La bronche intermédiaire après le départ du lobe médian passe dans la bronche du lobe inférieur. Son tronc est très court et difficile à déterminer. De la face postérieure de la bronche du lobe inférieur, la bronche segmentaire supérieure, aussi appelée bronche de Nelson, coule latéralement et postérieurement, et le segment VI - le sommet de Fauvler. Le diamètre de sa lumière est de 10 mm. Il est divisé en trois bronches sous-segmentaires. Après avoir quitté le lobe inférieur, celui-ci reçoit le nom de la zone inférieure et est divisé en quatre bronches basales.

Les bouches des bronches lobaires supérieures et inférieures gauches sont presque au même niveau et sont séparées par un éperon distinct. La bronche du lobe supérieur gauche part de la face antérieure de la bronche principale et est dirigée vers le haut et vers l'extérieur. Il est divisé en quatre bronches segmentaires. La bronche du lobe inférieur gauche part de la face postérieure de la bronche principale et est divisée en quatre bronches segmentaires.

Pour faciliter l'orientation dans l'arbre trachéo-bronchique pendant la bronchoconstriction, en particulier pour les endoscopistes débutants, nous avons développé le schéma suivant pour l'examen des bronches.

À l'arrière du patient - 12 heures, avant lui - 6 heures, l'endoscopiste est à la gauche du patient à 03 heures.

D'abord, examiner la bronche du lobe supérieur droit, dont la bouche est déterminée à 9 heures, et ses branches segmentaires et sous-segmentaires. La bouche du lobe moyen des bronches est à 6 heures, et l'embouchure de la BIV - et en dehors de la bouche BV - à l'intérieur. Juste au-dessous, en face de l'embouchure de la bouche lobe moyen des bronches 12 heures défini zadnezonalnogo bronche (BVI), qui est divisé en deux ou trois sous-segmentaire des bronches. Sur la paroi interne de la zone inférieure de la bronche est la bouche médiobasal bronche (BVII), et la bouche perednebazalnogo (BVIII), lateralnobazalnogo (BIX) et zadnebazalnogo (BX) bronchique disposé avant vers l'arrière dans le sens des aiguilles d'une montre.

À gauche, l'instrument est tenu à l'écart de la colonne vertébrale et, contrairement à la moitié droite de l'arbre bronchique, l'examen commence par les bronches basales, qui sont situées à l'avant en arrière dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. Un peu au-dessus des bronches basales à 2 heures est déterminé par l'embouchure de la bronche zonale postérieure. Légèrement supérieur à peu près sur la même ligne, à partir de la paroi interne vers le centre de la bronche segmentaire antérieure latérale, visible bouche et la bouche des bronches segmentaire de la zone supérieure, dont chacune est divisée en deux bronche segmentaire.

Lorsqu'on regarde l'attention de salaire bronchiques à la forme et la taille de leurs orifices, la forme et la mobilité de tous bronchiques des éperons visibles, coloration muqueuse bronchique, et modifie des anneaux cartilagineux de modèle vasculaire, la taille de la bouche des glandes muqueuses, la nature et la quantité de sécrétion.

Interprétation des résultats

La tuberculose de la trachée et des bronches majeures est diagnostiquée chez au plus 10-12% des patients. Des lésions spécifiques des muqueuses des voies respiratoires sont plus souvent détectées chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire primaire, infiltrante et fibreuse-caverneuse. L'atteinte bronchique fréquente de la tuberculose primaire (14-15%) est associée à la réactivité particulière des patients et à la proximité de la lésion (ganglions lymphatiques) avec la paroi bronchique. La fréquence de détection de la tuberculose bronchique (11-12%) avec un processus d'infiltration est due à la gravité des changements dans les poumons. Les principales formes bronchoscopiques de la tuberculose de la trachée et des bronches sont l'infiltrat, l'ulcère et la fistule lymphoblocchique. La tuberculose infiltrante de la trachée et des bronches est caractérisée par une limitation; Les infiltrats ont une forme ronde ou allongée irrégulière et sont localisés dans la bouche du lobaire et des bronches segmentaires.

Des fistules lymphobrochiales se forment lorsque des foyers de nécrose se forment dans la VGLU affectée, qui exercent une pression mécanique sur les bronches. Cela provoque un rétrécissement de la lumière ou un renflement local de la paroi bronchique. Au sommet du renflement se forme un trou à partir duquel des masses caséeuses peuvent être émises indépendamment ou sous pression. Les bords de la fistule sont généralement couverts de granulation. Parfois, il est possible de trouver des broncholites de différentes tailles et formes de consistance rocheuse, "née" de la fistule.

L'issue de la tuberculose de la trachée ou des bronches dépend de la forme de la maladie. Infiltrats dans la plupart des cas sont guéris sans changements résiduels prononcés, les ulcères superficiels sont cicatrisés sans sténose ou avec une sténose de degré I. Les formes fistformes de la tuberculose des bronches conduisent chez la majorité des patients au développement de cicatrices fibreuses grossières, y compris les sténoses cicatricielles.

L'endobronchite non spécifique est la principale pathologie concomitante chez les patients atteints de tuberculose. L'inflammation non spécifique dans les grandes bronches se produit avec l'implication des couches superficielles seulement de la paroi bronchique, donc on l'appelle habituellement endobronchite. La profondeur de la lésion des petites bronches est plus grande que celle des grandes.

La fréquence de détection de l'endobronchite non spécifique varie de 14-20% à 65-70%. Chez les patients nouvellement diagnostiqués, l'endobronchite non spécifique est la plus fréquente dans la tuberculose pulmonaire fibreuse-caverneuse (61%) et disséminée (57%).

L'endobronchite non spécifique est classée par:

• forme du processus: catarrhale, purulente, hypertrophique, atrophique:
• intensité de l'inflammation: I, II degré:
• localisation du processus et de sa prévalence: unilatérale, bilatérale, diffuse, limitée, drainage.

La forme de l'endobronchite non spécifique est largement due à la forme de la tuberculose pulmonaire. L'endobronchite purulente est plus souvent diagnostiquée avec une tuberculose fibro-caverneuse (23%), moins souvent - avec des formes disséminées (14%) et infiltrantes (8%). Le plus souvent chez les malades avec toutes les formes de la tuberculose pulmonaire il y a l'endobronchite catarrhale de diverses longueurs. L'endobronchite hypertrophique et atrophique non spécifique avec tuberculose pulmonaire est rarement détectée. Pour l'endobronchite catarrhale se caractérise par l'hyperhémie de la membrane muqueuse de divers degrés de la sévérité, la sécrétion bronchique a le caractère muqueux. L'endobronchite purulente se caractérise par une hyperémie, un épaississement de la membrane muqueuse et son repliement longitudinal, la sécrétion bronchique a un caractère purulent. À l'endobronchite non spécifique atrophique, la muqueuse est amincie et les interstices intercellulaires sont clairement visibles.

Une sténose cicatricielle (fibreuse) post-tuberculeuse des bronches est révélée chez 2 à 3% des patients. Significativement moins souvent l'issue de la tuberculose bronchique, particulièrement infiltrante, est la formation d'une tache pigmentée avec une cicatrice tendre sans sténose. Les sténoses cicatricielles post-tuberculeuses des bronches sont classées:

• par degré de constriction: I degré - lumière des bronches fermé par 1/3, II degré - lumière bronchique fermée par 2/4 III degré - il n'y a qu'une fente étroite ou une petite ouverture:
• en forme: concentrique (régulier, arrondi), excentrique (de forme irrégulière, en forme de fente, ovale);
• par le degré de compensation: compensé, sous-compensé, décompensé.

L'image endoscopique dans les sténoses cicatricielles des bronches est caractérisée par un arrangement excentrique de la lumière bronchique avec la prolifération de tissu dense et blanchâtre. La sténose cicatricielle des bronches est formée soit par auto-guérison du processus spécifique actif dans les voies bronchiques, soit par sa détection tardive, soit par le caractère prévalent de la lésion tuberculeuse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],